INTRODUÇÃO

A gestação é um período que inclui mudanças fisio-morfológicas no organismo materno que, na maioria das vezes, evolui de maneira natural e sem intercorrências. No entanto, existe uma quantidade de mulheres que desenvolve agravos ou patologias relacionadas à gravidez¹. Dentre esses agravos, estão as Síndromes Hipertensivas da Gestação (SHG), definidas como uma manifestação clínica e laboratorial decorrente do aumento da pressão arterial, podendo apresentar-se na 20^a semana gestacional e instalar-se em uma das suas formas graves, como a Síndrome HELLP, por exemplo².

A síndrome HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) é identificada pelas letras iniciais de palavras da língua inglesa referentes à hemólise (He), às enzimas hepáticas (liver) e à plaquetopenia (Lp). Alguns estudos nacionais e internacionais apontam que essa síndrome costuma acometer multíparas com idades mais avançadas, na perimenopausa, que apresentam hipertensão gestacional quase sempre associada à pré-eclâmpsia grave e eclampsia, além de ser uma forma rara e grave que implica em maior morbidade e mortalidade materna e perinatal em pouco tempo^3-7.

A quantidade de óbito materno por consequência da Síndrome HELLP varia de 24% em países subdesenvolvidos a 1,1% em desenvolvidos®. Este agravo ocorre em média em 24 a 48 h após o parto, sendo que 31% pode ocorrer no pós-parto⁵, atinge cerca de 10 a 20% de pacientes com pré-eclâmpsia grave (0,5 a 0,9% de todas as gestações) e causa mortalidade e morbidade significativas de acordo com a gravidade⁴. A nível de comparação, esse agravo traz ainda risco de morte entre 0,2 a 0,6% das gestações no Brasil^3,6 e, também na Eslováquia, apontado por um estudo, que menos de 1% de todas as mulheres que engravidam morrem por problemas decorrentes da Sindrome HELLP⁸. Esses dados revelam o caráter letal de uma complicação rara.

Em se tratando da América Latina, a pré-eclâmpsia grave tem afetado de 2 a 8% das gestações, sendo responsável por um quarto das mortes maternas na região, sobretudo com mulheres que evoluem com quadro clínico para as demais síndromes hipertensivas, dentre elas a Síndrome HELLP, além de determinar a maioria dos partos pré-maturos na região latino-americana e implicar na causa de morte infantil até o quinto ano de vida⁹.

Tanto no Brasil, quanto em outros países em desenvolvimentos da Latino-América, aproximadamente dentre 70% das gestantes que evoluem para Síndrome HELLP aparecen nos momentos anteriores ao parto, cerca de 10% são induzidas ao parto prematuro antes da 27a semana da gestação, por conta do risco de morte materno-fetal; a puérpera pode evoluir nas primeiras 48 pós-parto ou até 7 dias após o parto¹⁰. Nessa perspectiva, devido a Síndrome HELLP ser uma complicação grave da gestação, tem-se percebido que os profissionais de saúde possuem pouco conhecimento sobre os seus desdobramentos¹. Por isso é importante discorrer sobre esse assunto e conhecer os fatores associados à sua ocorrência, mortalidade e os seus desdobramentos para a saúde da gestante, com o intuito de detectar as manifestações clínicas maternas, assim como prevenção do agravamento e redução dos riscos de morte materno-fetal¹¹.

É importante detectar a gravidade da Síndrome HELLP e suas complicações durante a gestação, para que sejam traçados planos de cuidados. Para tanto, o profissional deve atentar-se ao quadro

da paciente, assim como levantar e interpretar indicadores que revelarão os desdobramentos clínicos da síndrome nas gestantes¹. Para isso, urge que os profissionais de saúde envolvidos no atendimento e cuidado, anotem todos os registros, ou seja, todas as informações condizentes para implementar os cuidados à gestante que evoluiu para a HELLP^{12 , 13}.

Os registros da assistência, desde os dados socio-demográficos e características de vida e de saúde, bem como aqueles do acompanhamento pré-natal e situação atual da paciente, incluído os aspectos gineco-obstetrícos e do parto, auxiliam na proteção dos direitos paciente e dos profissionais em situações judiciais ou administrativas, mas sobretudo para a implementação de um cuidado qualificado e congruente às demandas^13,14.

Portanto, esse estudo justifica-se pela importância de ampliar o conhecimento, visto que são poucos artigos que têm sido publicados sobre essa síndrome, havendo uma lacuna teórica, sobretudo nos últimos 5 anos no Brasil^{(1, 7)}. Assim, possibilitará a difusão do conhecimento e a melhoria na assistência às gestantes que desenvolvem tal toxemia gravídica, a partir da identificação de indicadores e dados sóciodemográficas, condições de vida, implicações e complicações maternas que são registradas nos prontuários as quais podem potencializar a mortalidade materna. Outrossim, questionou-se: quais as correlações estabelecidas entre as condições perfil, condições clínicas e ginecológicas da gestante e a mortalidade materna ocasionada pela Síndrome HELLP? Para responder a tal questionamento, adotou-se o objetivo de analisar a correlação estabelecida entre condições perfil, condições clínicas e ginecológicas da gestante e mortalidade materna causada pela Síndrome HELLP.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo correlacional, de corte transversal e retrospectivo. A pesquisa foi realizada em um Hospital Geral do Estado, na microrregião de Guanambi-Ba, referência para as cidades do Alto Sertão Produtivo Baiano, interior do Brasil. O Hospital tem implantado uma maternidade com alojamento conjunto para gestantes e neonatos, Centro Cirúrgico, Centro Obstétrico, uma Unidade de Terapia Intensiva e uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, além do berçário de alto risco. A microrregião de Guanambi-BA, cenário do estudo, sede do Alto Sertão Produtivo Baiano, tem uma abrangência de 19 municípios, com pouco mais de 400.000 habitantes¹⁵. O Hospital foi escolhido, por ser o principal dessa região com desigualdades sociais marcantes no Brasil. Salienta-se a Universidade, cujo projeto é vinculado, localizase na região suprareferida.

Foram utilizados todos os prontuários das parturientes que deram entrada no Hospital Geral de Guanambi apresentando quadro de Síndrome HELLP. Ressalta-se que há uma média de 450 atendimentos obstétricos por mês no serviço hospitalar em questão, com gestantes/parturientes, a termo, pré ou pós termo, com ou sem qualquer tipo de complicação, oriundas de todas as cidades que compõe o Alto Sertão Produtivo Baiano.

Delinenou-se uma amostra intencional e não probabilística, uma vez que a pretensão foi a realização da análise de todo os casos nos últimos 5 anos anteriores a coleta (de 2015 a 2019). Esse recorte temporal foi delimitado pela própria Direção do Hospital e indicado pela Comissão de Ensino e Pesquisa do referido Hospital, visto que os prontuários dos anos anteriores a 2015 não estavam disponíveis para consulta por estarem passando pelo processo de informatização. Essa condição teve que ser acatada pela coordenação e equipe de pesquisa do projeto que ancorou esse presente artigo, para que fosse liberada a coleta de dados nos prontuários. Salienta-se, que dispensou-se o recurso de cálculo amostral, visto que a síndrome é rara e são poucas mulheres acometidas, além disso os pesquisadores decidiram por utilizar todos os prontuários disponibilizados pela instituição.

Os critérios de inclusão foram: todos os casos da Síndrome HELLP que ocorreram nos anos de 2015 a maio de 2019 (o mês de junho não foi contabilizado, pois o hospital não disponibilizou os dados do mês em questão) e que continha pelo menos 70% das informações registradas pertinentes ao estudo. Já os critérios de exclusão foram os prontuários que estiveram danificados e incompletos e cujas letras estavam ilegíveis. Dessa forma, foram excluídos apenas 5 prontuários dos 148 incluídos inicialmente, por não ter os dados clínicos completos da paciente (abaixo de 70%), além de estar danificado, sendo verificados ao final 143. Deve ser mencionado que em alguns prontuários houve falha/falta de registros pertinentes às condições das gestantes/parturientes que compuseram os prontuários incluídos na amostra, por isso os autores determinaram aleatoriamente, que os prontuários que tivesse pelo menos 70% dos registros preenchidos e legíveis.

Foram utilizados dois formulários (no formato de checklist), elaborados pelos pesquisadores envolvidos no estudo. Os cheklists eram compostos de questões estruturadas referentes à caracterização das mulheres, dos seus conceitos, a variável dependente e variáveis independentes a serem levantadas sobre as condições e implicações de saúde e vitalidade materno e fetais durante o pré-natal, pré-parto, parto e puerpério imediato.

Para esse estudo, a mortalidade materna foi adotada como variável dependente. Já as variável maternas independentes adotadas foram: dados sóciodemográficos (Tabela 1), variáveis ginecológicas (menarca, idade sexarca, número de parceiros (as) sexuais, idade da primeira, gestação, número de gestações, histórico obstétrico, idade gestacional, abortos, amamentação, histórico de infecções sexualmente transmissíveis), hábitos de vida (uso de métodos anticoncepcionais, uso de preservativo, ingestão de bebidas alcoólicas, uso de tabaco, uso de drogas ilícitas e prática de atividade física) e condições clínicas da gestação atual (paridade, idade gestacional em semanas no diagnóstico, tempo entre o diagnóstico e o parto, sintomas de gravidade, presença de sintomas de gravidade, vias de parto, complicações maternas durante a internação, coagulação intravascular disseminada, edema agudo de pulmão, descolamento prematuro de placenta, iminência de eclampsia, eclampsia e exames laboratoriais).

Destaca-se que a via de parto e a realização de exames laboratoriais, constituíram-se também de variáveis de confundimento: a via de parto cesariana mesmo interferindo na mortalidade materna, ela deve ser adotada entre a 29^a e a 32^a semanas ges-tacionais; quanto a questão da realização dos exames laboratoriais, estes tiveram um percentual alto de realização, todavia, são necessários para revelar condições fisiopatólicas da gestante e do feto, orientar condutas, sem garantir de fato se haverá mortalidade materna ou não.

A coleta de dados aconteceu entre fevereiro e junho de 2019, sendo preenchidos pelo coordenador do projeto e mais cinco monitores (previamente treinados), em uma sala reservada do almoxarifado do Hospital em questão. Os dados foram organizados no software Microsoft Excel 2016, diariamente na medida em que a coleta diária era finalizada.

A análise dos dados ocorreu através do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 22, utilizando a técnica de análise univariada para avaliar a frequência e a distribuição dos resultados, e posteriormente procedeu-se a análise bivariada com o teste do qui-quadrado de Pearson, sendo adotado um valor de p igual ou menor do que 0,05 (5%) para significância estatística.

A pesquisa obedeceu aos princípios éticos da Resolução n° 466/2012, do Concelho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ensino Superior de Guanambi, parecer n. 3.111.059/2019, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 02759918.7.0000.8068. Levou-se em consideração os princípios do sigilo, respeito à dignidade humana e autonomia, mesmo a coleta ocorrendo mediante informações nos prontuários.

RESULTADOS

A partir da análise dos dados em relação à caracterização geral das gestantes do estudo, reveladas nos 143 prontuários incluídos (Tabela 1), os resultados apontaram que sociodemográficamente a maioria tinha idade entre 31 a 45 anos (67,8%), eram casadas/união estável (80,4%), com nível médio de escolaridade (57,4%), renda individual < 1 salário mínimo (47,5), raça/cor parda (50,3%), da religião católica (72,8%) e trabalhavam em sua maioria em zona rural (44%).

Sobre as características ginecológicas das participantes do estudo (Tabela 2), a maioria apresentou menarca entre 10 e 13 anos (64,3%), com idade de sexarca menor que 15 anos (33,6%) e com 1 a 3 parceiros (as) sexuais (30,1%). A idade da primeira gestação foi entre aquelas de 16 a 20 anos (51,1%); a primeira gestação da maioria foi entre 16 a 20 anos de idade (54,5%), além de apresentarem um maior percentual entre aquelas que tiveram 2 filhos (44,8%). Cerca de 85,2% não passaram por abortos e destaca-se também que 71,1% já amamentara e 92,1% não tinha histórico de Infecções Sexualmente Transmissíveis (1ST).

Em relação aos hábitos de vida (Tabela 3), percebe-se que a maior parte revelou não fazer uso de métodos anticoncepcionais no período da gestação (52,9%), às vezes utilizaram o preservativo (41,5%) durante as relações, o 69,4 não fizeram uso de bebidas alcoólicas, 75,4% nunca fumaram e 85,4% não fizeram uso de drogas ilícitas. Quanto à prática de atividade física, 46,1% não realizam.

Segundo a gestação atual e as complicações da gestação (Tabela 4), foi notado que a maioria das gestantes eram secungestas (50,4%), com idade gestacional para o diagnóstico da síndrome de 20 semanas (36,4%). Quanto ao tempo entre o diagnóstico e o parto, a maioria foi acima de 16 semanas (39,9%). Acerca da presença dos sintomas de gravidade, evidenciou-se que 56,8% tiveram pelo menos dois sintomas e a via de parto predominante, adotada pelos obstetras, foi a cesariana (72,7%). Dentre aquelas gestantes que apresentaram complicações durante o internamento ou que tiveram o registro anotado, foi a ruptura hepática (68,3%), além das gestantes que tiveram plaquetopenia e mais duas alterações nos valores de coagulação intravascular (43,3%). Destaca-se que 86,6% não apresentaram edema agudo de pulmão e nas demais implicações maternas evidencia-se que 64,9% não tiveram descolamento prematuro de placenta; a maioria (58,9%) apresentaram quadro de iminência de eclampsia, 69,4% não tiveram eclampsia (69,4%) e 81% não evoluíram com óbito. Chama-se atenção ao fato de que todos os exames foram realizados em 69,4% das mulheres, cujos registros apresentaram-se completos nos prontuários.

Tabela 1 Variaveis sóciodemográficas das parturientes com Síndrome HELLP, Hospital Geral de Guanambi, Guanambi-Ba, Brasil, período 2015-2019 (n=143). 

Tabela 2 Variaveis Ginecológicas das parturientes com Síndrome HELLP, Hospital Geral de Guanambi, Guanambi-Ba, Brasil, período 2015-2019 (n=143). 

Tabela 3 Hábitos de vida das parturientes com Síndrome HELLP, Hospital Geral de Guanambi, Guanambi-Ba, Brasil, período 2015-2019 (n=143). 

Tabela 4 Gestação atual e as complicações da gestação das parturientes com Síndrome HELLP, Hospital Geral de Guanambi, Guanambi-Ba, Brasil, período 2015-2019 (n=143). 

No modelo final de avaliação (Tabela 5), obteve-se significância estatística (p < ou = 0,05) a relação entre as algumas das variáveis da gestação atual com a mortalidade materna. No entanto, dados sóciodemográficos, variáveis ginecológicas e hábitos de vida não obtiveram nenhuma correlação significativa, por isso não estão presentes na tabela. Dentre as variáveis da gestação atual e condições da gestação, apenas vias de parto (p= 0,023), a presença de eclampsia (p= 0,000), presença de sintomas de gravidade (p= 0,005) e tempo entre o diagnóstico e o parto (p= 0,015), apresentaram correlações significantes.

Podemos então dizer que segundo a via de parto, a maior taxa de partos cesarianos contribuiu para a mortalidade materna, na medida em que a Eclampsia tornou-se presente nas mulheres que evoluíram com Síndrome HELLP (46,6%), a mortalidade materna é ocorrente; quanto mais há a evidência dos sintomas de gravidade, seja com dois sintomas (10,1%) ou todos os sintomas (41,5%), aumenta-se a possibilidade de mortalidade materna pela HELLP; por fim, quanto maior o tempo entre o diagnóstico e o parto de 14 a 16 semanas (18,8%) ou mais que 16 semanas (15,8%), eleva-se o risco de morte por consequência da toxemia.

Tabela 5 Correlação entre as variáveis da gestação atual e mortalidade materna. Hospital Geral de Guanambi, Guanambi-Ba, Brasil, período 2015-2019 (n=143). 

DISCUSSÃO

Apesar de ter buscado a relação da mortalidade materna por Síndrome HELLP com dados sócio-demográficos, variáveis ginecológicas e hábitos de vida, não obteve-se correlações significativas, porém outras pesquisas encontraram esse desfecho, sendo essas variáveis importantes para pesquisa dessa casuística^3,4,8,14,16. Houve correlação significativas da mortalidade materna com a via de parto, presença de eclampsia, dois ou mais sintomas de gravidade e tempo entre o diagnóstico e o parto, sendo a correlação com essa última variável inédita. Quanto a escolha do mínimo de 70% das informações contidas nos prontuários incluídos no presente estudo, foi assertiva, pois corrobora com a tendência de adotar 70% em resultados publicados de pesquisas anteriores^10,17.

Todavia deve-se ponderar que os registros incompletos fizeram com que houvesse ausência de informações em alguns prontuários, incidindo na falta de informações, o que, consequentemente

pode ter interferido em algumas correlações que não tiveram resultados estatisticamente significantes e, também na delimitação das necessidades (logo, dos diagnósticos de enfermagem) e plano de cuidado para pacientes graves, como a gestante. Em pesquisa desenvolvida no Norte do Paraná, publicado em 2018 evidenciou que as glosas e falta de atenção profissional, bem como a ineficácia das orientações repassadas pelos serviços de auditoria, refletem na ausência de registros de algumas informações necessárias para se obter o perfil de saúde do paciente¹³.

Nesse presente estudo, feito no Alto Sertão Produtivo Baiano houve inexistência de algumas informações, sobretudo de dados pessoais, exames laboratoriais mais específicos e algumas condições clínicas das gestantes, o que poderia contribuir mais correlações com a mortalidade materna. Tais informações corroboram com os resultados de uma pesquisa que ocorreu em um Hospital de Maracaibo, na Venezuela, entre 2011 a 2015, já que fora pontuado que a falta de informações interferiu na clareza de alguns diagnósticos clínicos¹⁴.

Há uma convergência na literatura, tanto nacional quanto internacional, de que a maioria das mulheres de meia idade, quando entram no período de climatério, tem maior possibilidade de desenvolver a HELLP^3,4, corroborando com o presente estudo, em que a maioria que evoluiu para HELLP tinha idade de 31 a 45 anos, faixa etária que inclui o período de climatério (acima de 35 anos). Contudo em outra literatura diz que a maioria das mulheres com Síndrome HELLP foi composta pela idade de 26 anos acima, também incluindo a fase que antecede a menopausa¹⁶. Essa falta de compatibilidade na literatura sobre a idade da gestante, ao evoluir para Síndrome pode estar relacionado, às questões culturais, hábitos alimentares e condições de vida e saúde^14,16.

Essas informações também vão ao encontro das informações levantadas nos prontuários das gestantes aqui estudadas e se coadunam com os resultados apresentados no estudo desenvolvido no Piauí, com gestantes que apresentaram HELLP¹⁶. Outros indicadores sóciodemográficos, também são importantes marcadores de fatores de risco para complicações na gestação, como a renda familiar inadequada, baixo nível de escolaridade, relacionamento conjugal inseguro, e extremos de idade materna (menor que 15 anos e maior que 35) ^(3,14, mas no presente estudo não obteve nenhuma variável significativa para síndrome de HELLP.

Possivelmente, as variáveis sóciodemográficas não apresentou correlações, logo, não se mostrou enquanto marcador de fator de risco para evolução da Síndrome HELLP. Mais uma vez, vê-se o quanto a falta de informações completas nos prontuários¹³, podem interferir na correlações estabelecidas com a mortalidade materna, pois estudos anteriores demonstrou que houve relação de causa e efeito^3,5,6,16_.

As variáveis obstétricas e ginecológicas são importantes marcadores para a detecção de fatores de risco para as síndromes hipertensivas da gravidez, de um modo geral, visto que a HELLP é a forma complicada¹⁸. As primigestas e secungestas, maioria nos prontuários levantados aqui, corrobora com as evidências de um grupo de gestantes de outro estudo desenvolvido no Piauí-Brasil¹⁹, bem como com os resultados da pesquisa desenvolvida na Eslováquia, que apontou acerca da nuliparidade (66,4%) e secungestas/multíparas tardias (58,06%), terem risco aumentado para o agravamento da pré-eclâmpsia e da Síndrome HELLP⁸. Nesse sentido, as comparações corroboram com as evidências aqui apresentadas, no que tange as primigestas e secungestas, reforçando que tal variável se confirma como um fator de risco importante para o desenvolvimento de tal síndrome, possivelmente pela resistência das artérias espiraladas uterinas em mulheres que nunca parariam ou tiveram um parto apenas^12,14.

Estudo desenvolvido na Venezuela aponta que sexarca e menarca precoces consistem em fatores de risco para o desenvolvimento da toxemia¹⁴, apontando consistência estatísticas dos resultados desse presente estudo, com o registro do primeiro ciclo menstrual entre 10 a 13 anos de idade e do início da atividade sexual antes dos 19 anos, sobretudo entre as menores de 15 anos de idade. Outra vez, as evidências científicas têm consolidado tal correlação com o surgimento da HELLP, não apenas pelo fato, de mulheres menores de 19 anos, estarem ainda em desenvolvimento anatómico e fisiológico dos órgãos reprodutivos feminino, mas sobretudo, pelo desenvolvimento das artérias espiraladas do útero^12,14.

Destaca-se que, ainda que nesse presente artigo os resultados não demonstraram correlação significativa entre o uso de anticoncepcionais hormonais orais (ACHO) e a mortalidade materna por síndrome HELLP, a maioria das mulheres de sertão produtivo baiano incluídas, já utilizou anticoncepcionais hormonais orais, o que pode intensificar os fatores de risco para doenças cardiovasculares, consequentemente a pré-eclâmpsia e a Síndrome HELLP, conforme evidências de pesquisas realizadas anteriormente^{1,12,16,18,19}. Possivelmente tal síndrome se desenvolve, em decorrência do estrogênio exógeno (está presente nos ACHO), dentro do organismo materno, provocar um aumento da pressão sistólica e diastólica correspondente à retenção de água e sódio, especialmente em mulheres hipertensas^16,19.

No que tange os demais hábitos de vida, os prontuários, ainda que não possuíssem registros referentes à todas as gestantes, naqueles completos, notaram-se que grande parte não fazia uso de tabaco, álcool ou drogas ilícitas, entretanto, a não realização de atividades físicas indica sedentarismo. Sabendo-se que a adoção de hábitos saudáveis de vida é essencial para a redução dos riscos para doenças cardiovasculares, como as SHG e as suas complicações, como a HELLP¹⁴, profissionais de saúde, como as enfermeiras, devem responsabilizarse por reencher adequadamente os prontuários da pacientes, com todas as informações. É importante pontuar que a falta de informações nos prontuários (seja por falta de conhecimento profissional, ou pela preguiça em preencher completamento os formulários presentes no prontuário), pode levar ao diagnóstico clínico equivocado, assim como a construção de diagnósticos de enfermagem inadequados às condições específicas de cada gestante e, também, interferir no planejamento dos cuidados a serem implementados^13,14.

Nesse estudo, a maioria das gestantes apresentava dois sintomas de gravidade da Síndrome HELLP, como cefaleia, escotoma, epigastralgia, náuseas e vómitos, além de paralisias parciais em uma parte do corpo. A HELLP se manifesta a partir da 20^a semana de gestação, quando a paciente apresenta as manifestações clínicas da pré-eclâmpsia grave além de dois ou mais sintomas supracitados²⁰. A cefaleia, sintoma comum a essa toxemia, que evolui para uma encefalopatia reversível, foi relatado em um caso clínico descrito por médicos de Hospital Universitário Internacional do Japão²¹. Em outros estudos a cefaleia seguido de náuseas e a êmese, além da epigastralgia ou a dor no quadrante superior direito (QSD) do abdómen em gestantes, compõe indícios clínicos que devem ser investigados com associação direta com a Síndrome HELLP^14,19,22.

Dentre as correlações estatisticamente signifi cantes apresentadas aqui, entre a mortalidade decorrente da Síndrome HELLP e as variáveis maternas, foram encontrados resultados semelhantes à outras pesquisas, tanto no Brasil quanto em outros países: complicações associadas a eclampsia, a pelo menos dois sintomas de gravidade e o tempo entre diagnóstico e parto^14,16,18,23. Os sintomas de gravidade indicam o avanço das complicações da síndrome para manutenção da higez gravídica (ou seja, gestação saudável e sem intercorrências), assim como para a vitalidade fetal. Por sua vez, o tempo entre o diagnóstico da Síndrome HELLP e o parto é determinante para a tomada de decisão clínica do obstetra, quanto para estabilização do quadro clínico, interrupção da gestação e manutenção da vida do binómio puérpera-neonato, como foi apontado em resultados de estudo desenvolvido na Bolívia²⁴.

O parto cesariano foi predominante para as participantes desta pesquisa, seguindo a tendência de conduta adotada por obstetras e, evidenciada na literatura mundial^8,16,19,20. No entanto, alguns cientistas apontam que não há consenso no parto adequado à gestante com a HELLP, em virtude da necessidade de estabilização do quadro clínico, controle hemodinâmico da mulher e da vitalidade fetal. Assim, a cesariana faz-se necessária apenas nos casos de interrupção urgente da gravidez e, consequentemente do uso da anestesia geral, quando há coagulopatias severas e disfunção grave de múltiplos órgãos. Isso porquê há o risco aumentado para hemorragias e aumento da mortalidade, por exemplo, sendo indicado, portanto, o parto vaginal^8,20,22.

As complicações associadas ao agravamento da eclampsia podem estar relacionadas às dificuldades de profissionais em implementar o tratamento ou em iniciar a terapêutica medicamentosa, estrutura do serviço inadequada, dificuldade em proceder com a referência para os centros especializados, sem citar as falhas nos registros e anotações nos prontuários^1,3,16.

A iminência de eclampsia e eclampsia são fortes indicadores de complicação para a Síndrome HELLP e, consequentemente, para a mortalidade materna. Ainda que tenha havido 23 óbitos, a crise convulsiva foi determinante, uma vez que causa outras complicações, como o hematoma subcapsular hepático, aumento das enzimas hepáticas e a insuficiência renal aguda^20,25. Além disso, mulheres com a Síndrome HELLP tem alta incidência de acidentes vasculares encefálicos, doenças cardíacas, rotura placentária, necessidade de transfusão de sangue e infecções²⁰. Resultados de uma pesquisa feita em Toulouse-França, evidenciou a disfunção renal grave como a principal complicação em 81,8% dos casos, associada ao aumento dos níveis pressóricos não controlados¹⁷.

Na medida que há piora do quadro clínico da paciente, os sintomas de gravidade da HELLP supracitados tangenciam-se aos da pré-eclâmpsia grave (além da elevação pressão arterial, proteinúria grave, débito urinário reduzido, edema generalizado, incluindo o edema agudo de pulmão), favorecendo a mortalidade, justamente pela dificuldade no controle de tais manifestações^5,22,26. Chama-se atenção para a relação direta entre a alteração do débito cardíaco com evolução para pré-eclâmpsia e a complicação a partir do segundo trimestre para as disfunções hepáticas, em decorrência do aumento no fluxo venoso portal e o fluxo hepático total, respectivamente, em 150 a 160%. Por isso, é importante a ponderação e monitoramento da circulação hepática durante a gestação para a prevenção da HELLP, em decorrência das alterações vasculares²⁷.

Em estudo sobre o diagnóstico e manejo da HELLP, desenvolvido em parceria com Universidade dos Estados Unidos e da Suíça, mostrou que a presença de sintomas que emergem com a agravamento da síndrome, tendem a tornar o tratamento dificultoso, ocasionando a mortalidade materna, principalmente aqueles relacionados às disfunções hepáticas como dor epigástrica intensa, distensão abdominal e escotomas, com evolução para o choque, percebida na taquicardia intensa e hipotensão severa²⁰.

Outra pesquisa mostrou que a Síndrome HELLP tem origem no desenvolvimento placen-tário anormal, ocorrendo a lesão endotelial dos vasos hepáticos na qual ativa, agrega o consumo de plaquetas, resultando em isquemia e morte dos hepatócitos, sendo a principal hipótese para explicar o quadro laboratorial que caracteriza a Síndrome HELLP²³. Destaca-se que foram cinco óbitos registrados e os cinco com evidência de hematoma hepático e ruptura hepática, coadunando com estudo realizado no Chile²⁶.

Estudo anterior, desenvolvido por pesquisadores de uma Universidade e um Hospital da Índia, apontaram o manejo médico assertivo como determinante para o prognóstico positivo da paciente, desde a análise minuciosa dos exames clínicos-laboratoriais, até a possível necessidade de transplante hepático, conforme a parturiente evolua para o rompimento do hematoma subcapsular hepático e insuficiência hepática²⁸.

No que tange ao tempo decorrido entre o diagnóstico da Síndrome HELLP (após a 20^a semana de gestação, quando há evolução das síndromes hipertensivas) e o parto, não houve evidências na literatura para que fosse possível estabelecer comparações. Entretanto, é sabido que quanto mais a gravidez avança e não se faz a detecção precoce das condições clínicas das gestantes, maior será a chance de complicações, bem como tanto a dificuldade de estabilização do quadro, quanto de implementação de conduta conservadora^3,4,7. O que incide na maior probabilidade de ocorrer o parto prematuro, por ter um tempo menor com a descoberta das manifestações clínicas da toxemia⁵.

Destarte, para além da identificação dos indicadores e dados referentes as informações relevantes para a prevenção, detecção precoce, levantamento dos fatores de risco e minimização das complicações, a falha dos profissionais em preencher as fichas de anotação dos prontuá rios implica na obtenção incipiente de dados necessários para estabelecer as correlações com a mortalidade materna por Síndrome HELLP. Isso evidencia uma deficiência por parte dos profissionais preenchimento dos prontuários, dessa forma, torna-se difícil levantar indicadores epidemiológicos e traçar medidas e planejamentos de intervenções para observar as associações entre os dados^13,29,30, por isso é necessária a devida atenção à história prévia (clínica-obstétrica) da gestante, já que há probabilidade de recorrência nas gravidezes futuras²⁶.

A Síndrome HELLP, pode decorrer da complicação de síndromes hipertensivas da gestação (SHG), sendo elas a pré-eclâmpsia grave e a eclampsia². Todavia, essa relação de causalidade tem sido questionada no meio científico, pois de 15 a 20% das gestantes que evoluíram para Síndrome HELLP não apresentavam hiper-tensão gestacional e/ou proteinúria^25,28. Assim, necessita-se a detecção precoce através do rastreio de indicadores importantes e antecipação do diagnóstico ainda na atenção básica e no pré-natal de alto risco, reverberará na prevenção das complicações da HELLP^4,10,12, fator apontado nas conclusões dos resultados de pesquisa ocorrida em Toulouse, França¹⁷.

Sugere-se, que profissionais de saúde, como enfermeiros e médicos da atenção básica e da rede especializada no alto risco, desenvolvam estratégias de promoção à saúde para prevenção do agravo e detecção precoce. Dentre as ações, destacam-se: ação efetiva e articulada dos serviços de referência e contrarreferência, rastreio e prevenção de comorbidades e fatores de risco familiares, anteriores a gestação, bem como os intrínsecos e extrínsecos; controle dos níveis pressóricos e detecção da hipertensão gestacional; detecção de edemas; se atentar às alterações no exames laboratoriais, sobretudo no que tange ao hemograma e ao sumário de urina, a fim de verificar, respectivamente, a quantidade de células vermelhas e proteinúria (Albuminuria); incentivo à gestante na adoção de hábitos saudáveis de vida, a fim de evitar sobrepeso e obesidade; acompanhamento efetivo da vitalidade fetal; acompanhamento do volume e massa placentária, através dos exames de imagens.

As limitações deste estudo residem no período adotado para coleta de dados, sugerido pela instituição em que os dados foram coletados, uma vez que só havia registros de 2015 a maio de 2019. Além disso, o cenário do estudo, uma região da Bahia-Brasil, foi limitador, visto que é o reflexo de um só contexto, o que dificulta fazer generalizações, já que há diversos estudos publicados sobre síndromes hipertensivas gestacionais, de um modo abrangente, contudo, poucos resultados específicos para a Síndrome HELLP (a nível regional, Brasil, América Latina e Mundo). Outro fator limitante foi a falha nas anotações de informações básicas na anamnese e admissão das pacientes, possivelmente pela falta de esclarecimento sobre a importância de todos as informações serem preenchidas e/ou pelas fichas não terem objetividade quanto ao registro dos prontuários em arquivo, como indica outros estudos^{(19, 24, 30)}. Ainda assim, para que fosse possível incluir o maior número possível de prontuários, seguiu-se o parâmetro de 70% de estudos anteriores.

CONCLUSÃO

Conclui-se que as variáveis maternas da gestação atual (vias de parto, eclampsia, sintomas de agravamento e o tempo entre o diagnóstico e o parto) fizeram as correlações estatisticamente significantes com a mortalidade materna, fazendo da correlação estabelecida com a última variável, incomum nos diversos estudos. Além disso, os dados referentes a vida das gestantes, como hábitos de vida e sociodemográficos não estabeleceram correlações significantes, todavia são importantes, pois auxiliam na verificação dos fatores de riscos e complicações da Síndrome HELLP, que também interferirão no agravamento dessa toxemia.

Sugere-se que, para implementação da assistência pelos profissionais de saúde, como os da enfermagem, sejam criados instrumentos objetivos e de fácil/ rápido preenchimento, que possibilite obter o maior número de informações, a fim de otimizar o tempo de atendimento e de implementação das condutas adequadas às pacientes que apresentarem síndromes hipertensivas agravadas como a HELLP. Devem ser criados espaços adequados e seguros para registros e arquivamentos dos prontuários, para que não se percam os dados importantes. Por fim, os líderes de setor e das equipes desenvolvam ações de educação continuada para conscientização dos profissionais, quanto a necessidade do preenchimento das fichas adequadamente e sejam esclarecidas a importância do registro de todas as informações.