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INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud1 define a la migración como el movimiento de personas hacia un territorio de otro estado o dentro del mismo, un territorio de otro estado o dentro del mismo, independiente del tamaño, composición o causas. Se estima que al año 2020 había un número cercano a los 281 millones de migrantes2, situación que requiere tanto de políticas internacionales como estatales que permitan enfrentar de forma positiva los desafíos propios de este fenómeno social.
La persona que migra debe adaptarse a las condiciones políticas, socioeconómicas, estructurales y comunitarias del país de acogida, las cuales repercuten en el estado de salud del migrante3, existiendo el consenso internacional en reconocer al proceso migratorio como un determinante social de la salud, posible de intervenir a través de políticas sociales y sanitarias3,4.
En Chile la tasa de inmigrantes es la más alta observada desde 1950. Entre el 2002 y el 2014 la tasa de crecimiento medio anual fue de un 13,2%, casi 9 veces mayor que la de la población total residente en Chile5. Diversas investigaciones sobre la salud del migrante en el país han reportado que sus problemas de salud son altamente heterogéneos6; las principales causas de egresos hospitalarios son parto, causas externas/accidentes, tumores y pro blemas del sistema digestivo7; las condiciones del proceso migratorio y el lugar de residencia en Chile influyen en la percepción de sus necesidades8 y que los migrantes con bajo nivel socioeconómico reportan peor estado de salud percibido en compa ración con otros grupos de migrantes9. Por otro lado, nuestro grupo de trabajo ha reportado que la discriminación y el rechazo percibido, las diferencias culturales con el país de acogida, los problemas de ciudadanía y legalidad, la distancia con el país de origen, y la ruptura familiar, pueden ser importantes estresores que afectan tanto el bienestar como la salud física y mental y la calidad de vida10-18.
En la evaluación del estado de salud se ha demostrado que la salud autopercibida es una medida válida de la salud general, la cual correlaciona positivamente con medidas objetivas y costosas, tales como exámenes físicos y de laboratorio19, siendo capaz, por ejemplo, de predecir mortalidad20, discapacidad21 y la utilización de los servicios de salud22, todos ellos indicadores orientadores en la elaboración de políticas públicas sociosanitarias.
Los estudios que asocian el estado de salud con diversas variables, han sido realizados principalmente en Estados Unidos y Europa, donde se ha reportado que la percepción del estado de salud física en población migrante puede ser predicha principalmente por factores estructurales como las características sociodemográficas, tales como el sexo, donde las mujeres reportan tener peor salud que los hombres23,24; edad, donde a mayor edad peor reporte de salud25,26; nivel de ingreso económico, donde a mayor ingreso económico, mejor percepción del estado de salud27,28; nivel educacional, donde a mayor nivel, mejor percepción del estado de salud29; actividad económica, considerando que el estar desempleado repercute en forma negativa en la percepción del estado de salud30,31 y el tiempo de permanencia en el país residente, considerando que a menor tiempo de residencia, mejor salud percibida32,33. De igual manera se ha explorado la relación con algunas variables psicológicas y sociales, tales como la autoestima, donde se ha encontrado que a menor autoestima peor salud percibida34; estrés por aculturación, el cual afecta la salud física y mental del migrante10,14,35 y los síntomas de ansiedad y depresión, considerando que a mayor ansiedad y depresión peor estado de la salud física36,37.
Pese a esta evidencia, los estudios realizados en este ámbito en el contexto de la migración sur-sur son escasos, existiendo poca evidencia del peso de estos factores en la salud percibida en migrantes sudamericanos migrando a otro país sudamericano, o del distinto peso que pudieran tener las variables de tipo estructural (demográficas) y las psicosociales cuando son evaluadas en conjunto. En este marco, y considerando la importancia del autorreporte en salud como un indicador sanitario, el objetivo de esta investigación fue identificar las variables demográficas y psicosociales predictoras de la percepción del estado de salud física de migrantes colombianos y peruanos y analizar las posibles diferencias entre estos predictores dado el país de origen.
MATERIAL Y MÉTODO
Este estudio fue realizado bajo un diseño no experimental, de tipo transversal, correlacional.
Participantes
Participaron 853 inmigrantes colombianos y peruanos residentes en Chile, de los cuales 441 fueron colombianos (51,7%) y 412 peruanos (48,3%), hombres (49%) y mujeres (51%) de entre 18 a 71 años (M=33,19; DE=9,54). Como criterio de inclusión se consideró ser ciudadano nacido en Colombia o Perú, mayor de edad, con una permanencia mínima de 6 meses en Chile, independiente de su situación migratoria. Dada la imposibilidad de saber el número total que compone el universo de migrantes, se utilizó un muestreo por técnica de bola de nieve combinado posteriormente con un muestreo intencionado, con el fin de poder analizar estratificando por sexo y edad. Este tipo de muestreo no probabilístico es altamente recomendado para su uso en población migrante38,39 y consiste en seleccionar participantes semilla para encuestar, quienes proporcionan el contacto de 4 potenciales participantes, quienes a su vez otorgan otros contactos, hasta obtener el número deseado. Dados los requerimientos de sexo y edad, las ultimas olas de contactos fueron solicitadas indicando a los participantes faltantes considerando estas variables. Los participantes semilla fueron reclutados durante el año 2018 en las ciudades de Arica (24,9%), Antofagasta (50,5%) y Santiago (24,6%). Cabe señalar que la Región Metropolitana y la Región de Antofagasta son, respectivamente, las dos regiones con mayor número de visas entregadas al 20185, en tanto Arica es una ciudad fronteriza con una historia de migración permanente y por donde ingresan la mayoría de los migrantes peruanos. Es importante señalar que, al momento de adjudicarse el financiamiento del proyecto, aún no se consideraba como importante el flujo migratorio de otros países sudamericanos, como Venezuela, el cual tuvo un explosivo aumento los últimos tres años, por lo cual esta población no fue incorporada en el estudio.
Instrumentos y variables
Variables sociodemográficas: Se diseñó un apartado que incorporó el registro de la edad, sexo, años viviendo en Chile, ingresos, actividad económica y nivel de estudios.
Autorreporte de salud física: Se utilizó el cuestionario de autorreporte SF-1240, el cual mide la percepción sobre el estado de la salud física y mental de las personas. El puntaje oscila entre 0 y 100, donde mayor puntaje implica un mejor estado de salud percibido. Está compuesto por ocho dimensiones que pueden ser agrupadas en dos factores: salud física (función física, rol físico, dolor corporal y salud general) y salud mental (salud mental, vitalidad, función social y rol emocional). Para efectos de este estudio se utilizó únicamente la dimensión de salud física. Se han reportado adecuados indicadores de consistencia interna, con un a de Cronbach superior a 0,8 en el factor salud física en población colombiana41. En este estudio el alfa de Cronbach para la dimensión fue de 0,62.
Adicionalmente se incorporó una pregunta relacionada con la comparación que la persona hace de su salud actual con relación a la que tenía en su país. El rango de respuesta varió entre 1 (mucho peor) a 5 (mucho mejor).
Ajuste socioemocional: Se utilizó el Cuestionario OQ42, el cual mide a través de 45 ítems con puntajes que van desde 0 a 4 puntos (nunca a casi siempre), la presencia de conductas o síntomas asociados a tres dimensiones del ajuste socioemocional: presencia de sintomatología, relaciones interpersonales y rol social. A mayor puntaje, mayor dificultad en la dimensión. Este instrumento presenta un a de Cronbach de 0,90, tanto en estudios previos43) como en la presente aplicación.
Estrés por aculturación: Se utilizó una escala ad hoc creada por Ruiz et al.44 de 24 ítems, agrupados en 6 factores que hacen referencia a diversas fuentes de estrés por aculturación, el cual surge cuando las demandas de adaptación a la nueva cultura exceden las capacidades de las personas para afrontarlas. Estos factores son: discriminación y rechazo, diferencias con el exogrupo, problemas de ciudadanía y legalidad, problemas de relaciones sociales con otros inmigrantes, distancia con el origen (que evalúa la añoranza y nostalgia respecto a las personas de su país) y la ruptura familiar. En la presente aplicación, el alfa de Cronbach osciló entre 0,69 y 0,88 para las diversas dimensiones y de un 0,93 para la escala total.
Apoyo social: Se utilizó la media de la suma de tres preguntas sobre el apoyo social percibido recibido por personas de su país viviendo en Chile, por personas de otros países y por personas chilenas, con puntajes de 0 (menor apoyo) a 4 (mayor apoyo) cada pregunta, donde a mayor puntaje mayor apoyo percibido. El alfa de Cronbach para la presente aplicación fue de 0,56.
Autoestima: Se utilizó la escala de Autoestima de Rosenberg45, compuesta por 10 afirmaciones con respuestas tipo Likert con puntajes entre 1 a 4, dependiendo del grado de acuerdo con las aseveraciones. El rango de puntaje oscila entre 10 (baja autoestima) y 40 (alta autoestima). La Escala de Autoestima de Rosenberg ha reportado múltiples evidencias de validez en diversos países, incluyendo Chile46. La presente aplicación obtuvo un alfa de Cronbach de 0,70 para la escala total.
Todos los cuestionarios utilizados son de libre acceso o cuentan con el permiso del autor.
Procedimientos
El presente proyecto de investigación fue revisado y aprobado por los Comités de Ética Científica de la Universidad Católica del Norte y de ANID. Antes de aplicar los instrumentos, los participantes firmaron un consentimiento donde se les daba a conocer el objetivo de la investigación, dejando claro que su participación era totalmente voluntaria. En todo el proceso investigativo se resguardó el anonimato de las personas encuestadas. Los participantes semilla fueron reclutados en centros de salud de Atención primaria, departamentos de extranjería y establecimientos comerciales de las distintas ciudades.
Análisis de los datos
Dado el tamaño de la muestra (n=853) se utilizaron pruebas paramétricas, las cuales han demostrado ser robustas cuando se violan tanto el supuesto de normalidad como el de homocedasticidad47. Para los diversos análisis se utilizó el programa estadístico SPSS v.21. En primer lugar, se realizaron análisis descriptivos (distribuciones de frecuencia) para cada una de las variables en estudio. Posteriormente, se analizó la diferencia de medias (t de student y ANOVA, según corresponda) en las dos poblaciones estudiadas para cada variable. Dada la existencia de diferencias estadísticamente significativas en la percepción del estado de salud física entre colombianos y peruanos, es que se decidió estratificar el análisis de regresión lineal múltiple según la nacionalidad del migrante, con la finalidad de determinar cuáles eran las variables con mayor poder predictivo sobre la percepción del estado de salud físico para cada grupo nacional.
RESULTADOS
La edad promedio de la muestra colombiana es de 32,76 años (DE=9,247), en tanto la de la peruana es de 33,66 años (DE=9,837), sin existir diferencias estadísticamente significativas entre estas. La media de años viviendo en Chile es significativamente mayor (t(833) = -8,666; p = 0,000) en la población peruana encuestada (5,0 años; DE=6,24) que la población colombiana (2,2 años; DE=2,5). La Tabla 1 muestra los niveles tanto de ingreso econó mico como de escolaridad de ambas muestras, observándose distribuciones muy similares. En ambas muestras, el mayor porcentaje de población presenta un ingreso mensual entre US$375 y US$750, así como un nivel de escolaridad a nivel de estudios secundarios.
Estado de salud física
La población colombiana (M = 47,50; DE= 7,57) presentó una percepción del estado de salud física significativamente mejor que la población peruana (M = 45.7314; DE= 8,052) (t(853) = 3.272, p = 0,001). No existen diferencias significativas en la media entre la población colombiana encuestada (3,11; DE=0,72)) y la peruana (3,12; DE=0,69) al consultar por la comparación entre el estado de salud actual y el que tenían en su país.
Salud física y variables demográficas
En la población peruana no se observan diferencias en la percepción del estado de salud dada por la actividad económica y el nivel de escolaridad; sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas según el nivel de ingresos económicos (F(5,387)= 3,950; p = 0,002), donde el puntaje promedio de la percepción del estado de salud física de las personas que ganan entre 100.000 y 300.000 pesos (M= 44,30), es significativamente menor que la media en la percepción del estado de salud física de las personas que ganan entre 300.000 y 600.000 pesos (M= 47,98), siendo las personas que ganan más de 1.500.000 las que presentaron una mayor puntuación en la percepción del estado de salud física (M=52,19). En la muestra colombiana no se observan diferencias en la percepción de salud dada por el ingreso económico o los años de escolaridad.
Variables psicosociales
La población colombiana presenta medias significativamente mayores en Autoestima (t(853)= 6,464; p=0,000) y Estrés por aculturación: distancia con el origen (t(853)= 4,480; p=0,000) que la población peruana, en tanto las medias fueron significativamente mayores en la población peruana en las variables relacionadas con problemas de salud mental: Inadecuación de la persona en relación con el empleo, roles familiares y ocio (t(853)= -3,656; p=0,000); Presencia de síntomas depresivos y ansiosos (t(853)= -3,374; p=0,001); Problemas en las relaciones interpersonales (t(853)= -4,112; p=0,000) (Tabla 2).
Variables predictoras de la salud física según el país de origen
En la Tabla 3 se pueden observar las variables que resultan significativas como predictoras de la salud física percibida para cada uno de los grupos de migrantes según el país de origen.
En el caso de la población colombiana, la percepción del estado de salud física fue predicha por las variables: Presencia de síntomas depresivos y ansioso; Autoestima Individual; Estrés por aculturación: Discriminación y rechazo; estado físico de salud en comparación con el que tenía en su país (F(4362)= 15,594; p < 0,001). En este modelo el múltiple R para la relación entre el conjunto de variables independientes y la variable dependiente es 0,383. El modelo explica el 14,7 % de la varianza y los valores de R cuadrado (0,147) y R cuadrado corregido (0,138) son parecidos por lo que se asume una buena validez cruzada del modelo.
Para la población peruana, la percepción del estado salud física fue predicha por las variables: Presencia de síntomas depresivos y ansioso; Estrés por aculturación: Distancia con el origen; años de permanencia en Chile (F(3,348)= 47,224; p < 0,001). En este modelo el múltiple R para la relación entre el conjunto de variables independientes y la variable dependiente es 0,538. El modelo explica el 28,9 % de la varianza y los valores de R cuadrado (0,289) y R cuadrado corregido (0,283) son parecidos, por lo que se asume una buena validez cruzada del modelo.
Las variables edad y sexo no fueron significativas como predictores de la percepción del estado de salud física, tanto en migrantes colombianos como peruanos.
Tabla 1 Nivel de ingresos y escolaridad de migrantes según país de origen. Arica, Antofagasta y Santiago de Chile, 2018.
Tabla 2 Medias y desviación estándar para variables psicosociales en estudio de migrantes según país de origen. Arica, Antofagasta y Santiago de Chile, 2018.
DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio fue identificar las variables demográficas y psicosociales predictoras de la percepción del estado de salud física de migrantes colombianos y peruanos y analizar las posibles diferencias entre estos predictores dado el país de origen.
Los resultados indican que, en general, la población colombiana presentó indicadores de salud más favorables en comparación a su contraparte peruana, esto se reflejó en que colombianos presentaron una percepción del estado de salud física y autoestima significativamente mayores que la población peruana. Por otra parte, los peruanos presentaron más problemas de salud mental como sintomatología ansiosa y depresiva, problemas en las relaciones interpersonales y sentimientos de inadecuación con el empleo, roles familiares y ocio.
Dentro de las variables demográficas estudiadas, se encontró que, a mayor nivel de ingresos económicos, mejor será la percepción del estado de salud física de las personas. Esto es congruente con la literatura existente, ya que las brechas de desigualdad en el acceso a los servicios de salud o a un seguro médico lleva a que los migrantes se consideren en desventaja respecto a los locales y por ende, tengan una percepción negativa de su estado de salud general48,49.
Pese a que se ha reportado que, inicialmente, el estado de salud general de los migrantes es mejor que el de los autóctonos, debido a que, la mayoría de las veces, quienes migran son personas jóvenes y saludables50, se ha observado también que este estado tiende a ir empeorando con el tiempo51, en este estudio la edad no fue una variable predictora del autorreporte.
Al analizar las variables psicosociales y su relación con el estado de salud, se observó que la distancia con el país de origen, experiencias de discriminación y rechazo y los años de permanencia en Chile, se mostraron como predictores de un peor estado de salud percibido, lo que según literatura previa9 tiene como potencial explicación que el migrante, al estar lejos de su contexto cultural, familiar y comunitario y al no contar con una red de apoyo efectiva, puede verse obligado a cambiar su comportamiento, adoptando estilos de vida poco saludables y conductas de riesgo que afectan su estado de salud o verse afectada al no contar con condiciones de saneamiento básico, al tener un acceso limitado a los servicios de salud básicos52 y al presentar dificultades laborales53.
Por otra parte, la presencia de síntomas ansiosos y depresivos también resultaron ser importantes predictores del autorreporte de la salud física, lo que concuerda con otros estudios que reconocen a los estados psicoemocionales como determinantes psicológicos del estado de salud física que influyen en la historia natural de las enfermedades físicas. Cano-Vindel y Miguel-Tobal54 explican la relación entre los factores emocionales y el proceso de salud-enfermedad, a través de las siguientes vías: las reacciones de ansiedad y depresión mantenidas provocan una disminución de los hábitos saludables y un aumento de conductas dañinas como las adicciones; las reacciones emocionales prolongadas mantienen niveles intensos de activación fisiológica provocando daños crónicos que deterioran la salud física; la actividad fisiológica mantenida provoca un deterioro inmunológico, aumentando el riesgo de contraer enfermedades infecciosas.
En tanto, el modelo cognitivo-conductual del papel de los factores psicológicos sobre las enfermedades físicas utiliza dos modelos explicativos. El modelo conductual, que da cuenta de la influencia de las conductas sobre la salud-enfermedad55) y el modelo cognitivo del estrés, basado en el significado y afrontamiento de la enfermedad56. Así mismo, el estudio clásico de Beck et al.57 da cuenta de la influencia de la evaluación cognitiva en la experiencia del estado depresivo y cómo este estado puede producir manifestaciones somáticas. En este sentido, se ha demostrado que el estado depresivo puede exacerbar el dolor, el malestar y la discapacidad asociada a otras condiciones médicas58.
Según el país de procedencia de los evaluados, se observan diferencias en los predictores de la percepción del estado de salud física. En el caso de los peruanos, esta percepción está determinada por la presencia de síntomas depresivos y ansiosos, la discriminación y rechazo y el estado de salud actual, comparado con el que tenía en su país de origen. Por otra parte, la percepción del estado de salud es predicha por la presencia de síntomas depresivos y ansiosos, distancia con el origen y años de permanencia en Chile.
De esta forma, diferentes estudios llevados a cabo con diversas poblaciones de migrantes en España59, Argentina60 y Colombia61, por ejemplo, ponen de manifiesto que la población migrante es vulnerable a presentar morbilidades de salud física, como la desnutrición, el hambre o infecciones de transmisión sexual y dificultades psicosociales y de la salud mental, como el estrés por aculturación, la discriminación, escasez de redes de apoyo y desigualdad en el acceso a los servicios de salud o a un seguro médico48, lo que lleva a que ellos mismos se consideren en desventaja respecto a los locales y por ende, tengan una percepción negativa de su estado de salud general49.
En un contexto cada vez más globalizado e intercultural, es necesario el desarrollo de la llamada "competencia cultural" -entendida como el conjunto de habilidades que permiten el cuidado y atención eficiente de personas, familias y comunidades de diferente origen cultural- en los profesionales de enfermería y otros profesionales sanitarios62. En esta marco, los resultados de este estudio aportan a la comprensión de los factores relacionados con la percepción del estado de salud de personas pertenecientes a dos de los grupos de migrantes internacionales de mayor peso demográfico del país, con alta probabilidad de ser atendidos durante el ejercicio clínico de los profesionales sanitarios. Por lo mismo, se espera que estos hallazgos puedan ser analizados durante la formación profesional de enfermeras y enfermeros, y de otros profesionales sanitarios, y, por otro lado, orientar el desarrollo de políticas sanitarias en torno a estos dos grupos de migrantes internacionales.
CONCLUSIÓN
Así, se puede concluir que el proceso migratorio puede influir negativamente en la dimensión psicológica del migrante, repercutiendo en su estado de salud física, estableciéndose como un determinante social de la salud que debe intervenirse a través de políticas sociales y de salud. Frente a esto último se hace necesario definir un paradigma claro de abordaje, el que debe ser capaz de orientar la planificación, ejecución y evaluación de las políticas de salud de migrantes en Chile, así como aplicar estrategias de prevención primaria y de identificación precoz de signos y síntomas de problemas de salud mental en los migrantes.
Finalmente, para evaluar la estabilidad de las variables estudiadas, se hace necesario replicar este estudio en un contexto longitudinal, incorporando además variables relacionadas con conductas de riesgo y promotoras en salud e idealmente, marcadores biológicos del estrés, así como llevar a cabo estudios cualitativos que permitan comprender en profundidad la experiencia de salud-enfermedad en el proceso migratorio.
