INTRODUÇÃO

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico agudo é uma emergência neurológica e, embora haja avanços no tratamento da doença, é fundamental que o diagnóstico e o manejo adequados ocorram o mais rápido possível¹.

A administração intravenosa de ativador do plasminogênio tecidual (IV-tPA) em 4,5 h ou a realização de trombectomia mecânica em 24 h do início do AVC isquêmico² são os tratamentos mais eficazes para AVC isquêmico e apresentam melhores resultados clínicos^3,4. Todavia, o tratamento tardio influencia na taxa de letalidade, visto que a janela de tempo para administração do trombolítico é limitada⁵.

A chegada precoce ao hospital está associada a resultados clínicos favoráveis após AVC isquêmico agudo, independentemente da indicação potencial para tratamento de reperfusão ou da gravidade do AVC⁶.

Diante disso, evidencia-se que o atraso pré-hospitalar pode contribuir a curto prazo com desfecho desfavorável às vítimas de AVC isquêmico, principalmente nos casos mais graves. Já a admissão hospitalar precoce pode aumentar a probabilidade de sobrevida desde que estas pessoas com AVC sejam tratadas adequadamente⁷.

Os enfermeiros dos serviços de emergência desempenham um papel fundamental no processo de triagem para pacientes com suspeita de AVC isquêmico trazidos pelo serviço de emergência e para pacientes que acessam o pronto-socorro por meio de veículo particular. Para a realização da triagem adequada é exigido competência e educação contínua de toda a equipe⁸.

Identificar os fatores que levam ao atraso do paciente ao hospital pode auxiliar no planejamento das equipes de saúde, principalmente do enfermeiro, no intuito de otimizar o acesso rápido ao serviço de referência para tratamento do AVC isquêmico e, consequentemente, utilização da trombólise venosa. Até o momento, estudos epidemiológicos no Brasil sobre os tempos de chegada dos pacientes com AVC são limitados. Este estudo tem como objetivo conhecer os fatores associados ao tempo de chegada precoce de pacientes com AVC isquêmico de um hospital público do Brasil.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo com delineamento trans versal, vinculado a um projeto maior intitulado "Tempo de apresentação dos pacientes com AVC Isquêmico em um hospital referência", desenvolvido na Unidade de Cuidado Integral ao AVC (UAVC) de um hospital público da cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Este é o único hospital público no Estado da Bahia/Brasil que realiza trombólise para AVC. O Estado da Bahia é localizado no nordeste do Brasil, e em 2019 a população era de 14.873.064 habitantes. A capital do Estado é a cidade de Salvador, e os municípios ficam localizados na região metropolitana e interior do Estado da Bahia.

A UAVC foi inaugurada em 2012 e possui 14 leitos destinados aos pacientes com AVC, dos quais um leito é reservado para a realização da trombólise venosa⁹. Durante o período da coleta de dados o Hospital não realizava trombectomia.

As entrevistas ocorreram em lugar reservado a fim de assegurar o sigilo das informações e privacidade dos participantes e todas as informações que pudessem identificar o indivíduo foram tratadas de forma confidencial. Todos os sujeitos do estudo leram a declaração do objetivo da investigação e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes (ou de um membro da família quando o paciente não pudesse).

Para determinar se o tamanho da amostra disponível foi suficiente para responder às questões de pesquisa, foi realizado o cálculo amostral estimando a prevalência de AVC de 8,4% com base em um estudo no Sul do Brasil com 3.391 indivíduos¹⁰, adotou-se nível de confiança de 95% e margem de erro 0,05. De acordo com o cálculo, o tamanho mínimo da amostra seria de 118 indivíduos.

A amostra foi de 220 pessoas com AVC isquêmico admitidas na UAVC. Durante o período da coleta de dados, 13 pacientes foram excluídos (4 apresentaram o AVC durante o internamento no hospital e tinham sido admitidos por outra causa, 4 estavam sem familiar e o paciente não tinha condições de responder sozinho e 5 recusaram participar do estudo). Não houve participantes que desistiram do estudo no decorrer da pesquisa.

Foram critérios de inclusão ter idade mínima de 18 anos e tempo de internação até 10 dias do início dos sintomas (período adotado para facilitar o recordatório do evento). Foram excluídos os pacientes com sintomas que dificultassem a interação durante a entrevista ou ausência de acompanhante que pudesse responder o questionário da pesquisa, pacientes que foram admitidos no hospital por outras causas e apresentaram o quadro de AVC durante o internamento, e pacientes que apresentaram AVC Hemorrágico.

O tempo de início do AVC foi definido como o momento em que o paciente ou acompanhante percebeu pela primeira vez os sintomas do AVC. O tempo de chegada foi definido como o tempo desde o início dos sintomas até o primeiro momento documentado no pronto-socorro ou na unidade referência de AVC do hospital. Os pacientes foram dicotomizados em grupo precoce (tempo desde o início dos sintomas até a chegada ao hospital < 4,5 h) e o grupo tardio (tempo desde o início dos sintomas até a chegada ao hospital > 4,5 h). O valor de corte de 4,5 h foi escolhido considerando o limite de tempo de 4,5 h da trombólise venosa.

Os dados de caracterização sociodemográficas incluíram idade, sexo masculino e feminino, anos de estudo, cidade de moradia, estado civil e etnia. Em relação à etnia, é identificado no Brasil por meio de uma questão de autoidentificação. As opções apresentadas são: Branca (Branca), Preta (Negra), Parda (Marrom), Indígena e Amarela (inclui indivíduos de origem asiática)¹¹. No nosso estudo, as minorias étnicas, como amarelos, indígenas foram atribuídas à categoria com os brancos devido ao pequeno número de pacientes em cada grupo.

Os dados da caracterização clínica foram referentes aos fatores de risco para o AVC isquê-mico (hipertensão, diabetes mellitus (DM), dis-lipidemia, fibrilação atrial (FA), AVC prévio ou ataque isquêmico transitório (AIT) e tabagismo), pontuação da National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)¹², realização da tomografia compu tadorizada e realização de trombólise venosa.

A gravidade do AVC isquêmico foi avaliada com a NIHSS na admissão do paciente no serviço de emergência. A NIHSS é uma escala de 15 itens que padroniza e quantifica o exame neurológico básico. É pontuado de 0 (sem deficiência) a um máximo de 42 e é utilizada para estimar a gravidade dos pacientes com AVC¹³. Estratificamos os pacientes de acordo com a gravidade do AVC: Leve: 0-7, Moderado: 8-14 e grave >15¹⁴, usando os escores NIHSS de admissão em dois grupos: pacientes com AVC leve a moderado (NIHSS < 15) e aqueles com AVC grave (NIHSS > 15). Médicos e enfermeiros treinados aplicaram esta escala.

Em relação aos dados faltantes, nove prontuários não tinham a pontuação da NIHSS e apenas um prontuário com dado faltante sobre os anos de estudo. Outros dados levantados referiram-se ao contexto do evento neurológico e incluíram o turno de chegada no hospital, categorizado em diurno (07:00-18:00) e noturno (18:01-06:59), reconhecimento da sintomatologia do AVC, procura por outro serviço de saúde antes do hospital referência, meio de transporte utilizado e horário de chegada ao hospital de referência em neurologia.

As variáveis de transporte incluíram viagens para o hospital de ambulância ou outros métodos, como um carro dirigido por um membro da família ou amigos, um táxi ou ônibus/andando (a pé). Os serviços de ambulância se classificaram em ambulâncias privadas ou ambulâncias do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), um serviço gratuito, que funciona 24 h para aten dimento às urgências pré-hospitalares através do número 196, sendo utilizado em casos de urgência e emergência.

Os pacientes foram classificados como fumantes atuais ou não fumantes (nunca ou ex-fumantes). Muitos pacientes procuraram outro serviço de saúde antes do hospital referência, alguns destes serviços são considerados de atenção preventiva e outros não possuem estrutura para recebimento dos pacientes com AVC (Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto-Atendimento).

A coleta de dados ocorreu de agosto de 2018 a outubro de 2019 na UAVC e foi realizada por três pesquisadoras. Após a identificação dos indivíduos elegíveis, orientação dos objetos da pesquisa, leitura e assinatura do termo de consentimento lido e esclarecido, as informações foram coletadas através de entrevista. Dados sobre comorbidades, escolaridade, escala NIHSS, tempo de chegada no hospital, realização da tomografia e realização da trombólise, foram obtidos dos prontuários.

Os dados foram processados no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21. As frequências absolutas e relativas foram calculadas para as variáveis qualitativas, média ou mediana e desvio-padrão para as variáveis quantitativas. Como a pontuação do NIHSS estava ausente em 9 pacientes, a análise foi realizada apenas com os que tinham pontuação NIHSS documentada, dada sua importância na quantificação da gravidade do AVC. Os testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher foram utilizados para verificar a associação entre o Tempo de chegada hospitalar dicotomizado em < 4,5 h e >4,5 h e as características sociodemográficas, clínicas e do evento neurológico. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola de Enfermagem da UFBA sob número de parecer 2.876.889.

RESULTADOS

Entre os 220 pacientes com AVC isquêmico, 157 (71,4%) chegaram ao hospital dentro de 4,5 h do início dos sintomas do AVC isquêmico, enquanto 63 (28,6%) chegaram ao hospital após 4,5 h. A média de idade foi de 63,24 ± 14,64 anos, sendo prevalente a população a partir de 60 anos (60,9%). Houve predominância do sexo feminino (52,7%), etnia parda/negra (85,5%), estado civil com companheiro/a (53,2%) e residentes na cidade de Salvador (80,0%). Do total de pacientes com AVC isquêmico, 36,8% receberam trombólise intravenosa.

A mediana de tempo total dos pacientes foi de 4,5 h (Intervalo interquartil: 3,1-18,7 h). A mediana de tempo para os grupos de chegada precoce foi 3,5 h (Intervalo interquartil: 2,7-4,8 h) e a mediana de tempo para os grupos de chegada tardia foi 29 h (Intervalo interquartil: 13,5-63 h). A maioria dos pacientes (63,2%) chegou ao hospital no turno diurno.

A mediana da pontuação da NIHSS foi 10 (Intervalo interquartil: 5-15) e 71,4% dos pacientes apresentaram NIHSS < 15 na admissão hospitalar. Cerca de 45% dos pacientes procuraram inicialmente o hospital referência em neurologia, o restante da amostra procurou o atendimento pelo SAMU/ambulâncias privadas ou foram para Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Pronto-Atendimentos e outros hospitais que não eram referências em AVC e nem possuíam estrutura para atendimento a estes pacientes.

Associações bivariadas com os dados socio-demográficas e clínicos entre os que chegaram mais cedo e mais tarde evidenciou que pessoas residentes na cidade de Salvador foram propensas a chegar mais rápido ao hospital referência (p= <0,001). Associações com os outros fatores, incluindo idade, sexo, raça, estado civil, comorbidades, história de AVC ou AIT, tabagismo, não foram estatisticamente significativas (Tabela 1).

Os fatores associados a precocidade hospitalar foram: pacientes que decidiram procurar um serviço de saúde até 30 min do início dos sintomas (p< 0,001), que utilizaram carro particular/Táxi para se deslocar ao serviço de saúde (p= 0,029), que inicialmente procurou o hospital referência em neurologia como primeiro serviço de saúde (p= 0,005) e reconheceu a sintomatologia como AVC (p= 0,007). Pacientes que chegaram precocemente ao hospital realizaram a trombólise intravenosa (p< 0,001), entretanto, 49% dos pacientes que chegaram < 4,5 h não realizaram a trombólise intravenosa. Não houve estatística significante das variáveis para o tempo de chegada tardia (Tabela 2).

Tabela 1 Associação do tempo de chegada hospitalar com variáveis sociodemográficas e clínicas dos pacientes de um hospital público da cidade de Salvador, Bahia, Brasil (n=220). 

Tabela 2 Associação do tempo de chegada hospitalar com variáveis do contexto do evento neurológico dos pacientes de um hospital público da cidade de Salvador, Bahia, Brasil (n=220). 

DISCUSSÃO

Neste estudo exploramos a importância de conhecer os fatores associados ao tempo de chegada precoce de pacientes com AVC isquêmico. A chegada precoce ao hospital está associada a resultados clínicos favoráveis após AVC isquêmico agudo, independentemente da indicação potencial para tratamento de reperfusão ou da gravidade do AVC⁶. Os resultados demonstraram que pacientes que moravam na cidade de Salvador, que decidiram procurar um serviço de saúde até 30 min do início dos sintomas, utilizaram carro particular/Táxi para se deslocar ao serviço de saúde, que inicialmente procurou o hospital referência em neurologia como primeiro serviço de saúde e que reconheceu a sintomatologia como AVC foram fatores associados à chegada precoce ao hospital.

A mediana do tempo de chegada dos pacientes do estudo desde o início dos sintomas até a chegada ao hospital referência foi de 4,5 h, um tempo considerado menor em relação a outros países que variaram entre 15 h¹⁵, 8 h¹⁶ a 6,8 h¹⁷. Além disso, demonstrou-se que 71,4% dos pacientes chegaram no hospital referência até 4,5 h, entretanto a terapia trombolítica foi administrada em apenas 36,8% dos pacientes. Porém, a taxa da trombólise venosa encontrada foi maior que em outros estudos brasileiros, 4,7% (sul do Brasil)¹⁸ e 11,8% (centro-oeste do Brasil)¹⁴ e internacionais: 8,2% (Coreia do Sul)¹⁹, 16,7% (China)²⁰ e 10% (Texas -EUA)¹⁵.

Vários fatores podem estar relacionados a uma menor probabilidade de receber tratamento com trombolíticos venosos, mesmo o paciente chegando dentro da janela terapêutica. Um grande estudo de registro nacional dos Estados Unidos da América verificou que os fatores associados ao não tratamento de pacientes elegíveis não foram bem caracterizados. Sugere-se que vários fatores específicos relacionados ao paciente e o hospital poderiam estar associados a uma menor probabilidade de tratamento com trombolíticos. Em relação aos fatores específicos relacionados ao paciente, dos 177.719 pacientes que chegaram dentro de 2 h do início dos sintomas e preencheram todos os critérios de inclusão, 116.021 (65%) apresentaram uma contraindicação ou advertência documentada para o uso de IV-tPA. Em relação ao hospital, a não administração do IV-tPA foi associado a falta de rapidez na avaliação dos pacientes. Para aumentar as taxas de tratamento, sugere-se que além da educação da população sobre os sintomas agudos do AVC e a importância do uso de transporte de emergência neste cenário, também são necessárias intervenções que agilizam a avaliação de pacientes com AVC, potencialmente elegíveis para o tratamento²¹.

A maior parte da amostra era residente na cidade de Salvador e chegou precocemente ao hospital, enquanto os residentes no interior do estado foram mais prováveis ao atraso hospitalar. Por isso, a necessidade de assegurar a essa população distante da capital uma rede de saúde resolutiva para os pacientes de AVC.

Outro fator que favoreceu à chegada precoce foi a decisão de procurar um serviço de saúde com até 30 min do início dos sintomas. O tempo de decisão tardio contribui para o atraso pré-hospitalar²², sendo a busca imediata ao serviço de emergência o principal fator para redução do atraso hospitalar²⁰. O conhecimento dos pacientes sobre os sintomas do AVC e a decisão de ligar imediatamente para o serviço de emergência no início dos sintomas pode ser fundamental para a sobrevivência e redução da incapacidade para os pacientes²³.

No nosso estudo, reconhecer os sintomas como AVC também foi associado a chegada hospitalar precoce. A falta de associação dos sintomas do evento com o AVC e o baixo conhecimento dos sintomas apresentados propiciam à chegada hospitalar tardia^20,24.

A ação rápida em procurar atendimento médico deve estar ligada ao reconhecimento da situação do AVC e chamar uma ambulância imediatamente. O conhecimento sobre os benefícios da utilização da ambulância pode reduzir os atrasos pré-hospitalares até mais do que apenas o reconhecimento dos sintomas²⁵. Apesar disso, a maioria da população do estudo utilizou o carro particular ou táxi para procurar atendimento médico e conseguiu chegar precocemente ao hospital. Provavelmente, fatores como reconhecimento imediato do AVC, morar próximo ao hospital ou trânsito liberado podem ter favorecido esta chegada precoce.

Vale ressaltar que 83,1% dos pacientes que utilizaram o SAMU ou ambulâncias do sistema privado como transporte, apresentaram-se no hospital referência dentro da janela terapêutica. O transporte pelos serviços médicos de emergência está associado a maior probabilidade de chegada ao hospital dentro da janela de tratamento³. Outros estudos também evidenciaram a diminuição do tempo de chegada com utilização do serviço móvel de emergência^20,24,26,27. A população necessita ser melhor esclarecida em relação a necessidade de atendimento por ambulâncias nos casos de AVC ao invés de utilizarem o transporte pessoal²⁸.

Um fato interessante deste estudo, é que apesar de alguns pacientes procurarem outro serviço de saúde antes do hospital referência, ainda conseguiram chegar precocemente no hospital especializado em neurologia. Entretanto, é imprescindível difundir na sociedade os serviços de referência para os diversos tipos de emergência, pois impede a peregrinação do indivíduo na rede de saúde e, consequentemente, evita o atraso hospitalar e a ilegibilidade à terapia de reperfusão. Ademais, é importante a interligação dos estabelecimentos de saúde que possam atender as pessoas com AVC²⁹, para ocorrer a referência adequada desses pacientes.

A severidade do AVC pela NIHSS não foi preditora para chegada hospitalar precoce neste estudo, em discordância com a literatura, na qual os pacientes com baixa pontuação na escala chegam mais tardiamente e pontuações mais elevadas têm correlação com precocidade^26,27,30. Também não houve associação das comorbidades, como hipertensão e DM e tempo de chegada hospitalar, apesar das evidências demonstrarem que o maior risco de atraso hospitalar ocorrer nestes pacientes^24,31.

Assegurar os benefícios da trombólise venosa demanda habilidades da pessoa acometida pelo AVC e das pessoas em seu entorno em reconhecer precocemente os sinais e sintomas e procurar imediatamente um serviço de saúde. Além disso, é importante uma boa rede de atendimento pré-hospitalar e intra-hospitalar com capacidade para acolher a demanda, o que inclui a pactuação entre os diversos serviços de saúde, implantação de unidades especializadas e capacitação profissional permanente³².

A principal limitação deste estudo foi a dependência do recordatório dos participantes, sendo passível de ocorrer viés de memória. Além disso, a pesquisa foi conduzida em um único serviço, centro de referência, que pode ter características especificas locais, todavia a relevância do estudo permite fazer inferências nesta população estudada. Outra limitação foi não ter abordado as causas dos pacientes que mesmo chegando dentro da janela terapêutica não realizaram a trombólise venosa.

Torna-se necessário que os profissionais de saúde que recebem os pacientes de AVC na unidade de emergência documentem o motivo dos pacientes não receberem o tratamento trombolítico, mesmo chegando precocemente ao serviço.

Um ponto forte do estudo é o destaque de uma amostra predominante de afrodescendente (cor preta e parda 85,4%), haja visto que estudos realizados nacionalmente e internacionalmente apresentam uma predominância de pessoas da etnia branca. Vale ressaltar que existem disparidades étnico-raciais nos cuidados com o AVC, e pouca atenção tem sido dada às deficiências do sistema de saúde, que também podem limitar o tratamento eficaz para as minorias³³. No Brasil, a população negra apresenta uma situação de vulnerabilidade na questão do acesso e da utilização dos serviços de saúde, sendo necessário políticas públicas específicas voltadas a esses segmentos mais vulneráveis³⁴.

CONCLUSÕES

Foram evidenciados fatores que aumentaram a probabilidade de chegada precoce ao hospital como morar na mesma cidade do hospital referência, decidir procurar um serviço de saúde até 30 min do início dos sintomas, utilizar carro particular/ Táxi para se deslocar ao serviço de saúde, que inicialmente procurou o hospital referência em neurologia como primeiro serviço de saúde e que reconheceu a sintomatologia como AVC. Isso revela um grande achado de melhoria para reduzir as taxas de complicações dos pacientes.

Entretanto, uma grande porcentagem de pacientes que chegaram precocemente no hospital, não realizou a trombólise intravenosa. Provavelmente podem ocorrer vários fatores específicos relacionados ao paciente e ao hospital para não realização do tratamento com trombolíticos, por isso, tornase necessário identificar os prováveis obstáculos relacionados aos pacientes e ao hospital no intuito de superar as barreiras de tempo, aumentando assim a facilidade de acesso ao tratamento.

Os nossos resultados podem contribuir no planejamento das práticas das equipes de saúde, com orientação ao reconhecimento do AVC, procura imediata pelo serviço de saúde especializado e utilização de ambulâncias, além da elaboração de políticas públicas para diminuir o atraso hospitalar e implementação de capacitação para as equipes de saúde para o rápido e seguro atendimento aos pacientes com AVC, aumentando assim a possibilidade do tratamento adequado.