INTRODUÇÃO

O desenvolvimento das organizações de saúde exige a utilização de instrumentos gerenciais que aprimorem o nível de qualidade e resolutividade de seus serviços. Há diversos modelos de gestão que influenciam as práticas gerenciais, os quais podem ser sintetizados em três perspectivas: o autocrático, baseado na teoria da administração científica; o burocrático, do modelo Max Weberiano; e o democrático-participativo, da teoria neoclássica¹.

Os modelos de gestão podem ser influenciados por teorias administrativas na perspectiva taylorista-fordista, baseada em tarefas, controle e hierarquia, ou pelo modelo burocrático de Max Weber, centrado na estrutura, no comando do poder, na racionalidade e na departamentalização das organizações.

Nas organizações atuais, os modelos de gestão estão cada vez mais integrativos e flexíveis às características organizacionais. Esses modelos valorizam a democratização, a constituição de sujeitos, a participação de usuários nas tomadas de decisão, a reforma nas estruturas organizacionais com gestão de poder e a descentralização das responsabilidades visando aumentar a eficiência, eficácia e efetividade^2-3.

Assim, o profissional de saúde, em especial o enfermeiro, precisa desenvolver competências imprescindíveis para sua prática profissional que atendam às necessidades do seu ambiente laboral. Ou seja, deve desenvolver habilidades que vão além da repetição ou execução de uma tarefa, bem como refletir com criticidade sobre gestão e as habilidades necessárias ao alcance dos objetivos propostos⁴.

Em sua práxis, o processo de trabalho em enfermagem organiza-se nas dimensões assistir/ cuidar, administrar/gerenciar, pesquisar, ensinar e participar politicamente, coexistindo simultaneamente em uma composição heterogênea e hierarquizada de seus agentes.² Embora a dimensão do assistir seja o cerne das atividades da enfermagem, o administrar/gerenciar tem assumido cada vez mais importância na prática laboral do enfermeiro e se expressado por um conjunto de ações diretas ou indiretas que resultam em melhores condições da assistência e de trabalho para sua equipe^5,6.

Historicamente, os enfermeiros têm exercido importante papel como articuladores e gerentes dos hospitais, apesar da pouca formação na área administrativa. A carreira administrativa tem sido considerada, por muitos, uma via de ascensão nas organizações de saúde quando há crescimento pessoal, profissional, reconhecimento e satisfação no exercício desta função^5,7.

Nessa perspectiva, como ocorre em qualquer outro papel da gestão em saúde, é evidente que o enfermeiro também vivencia desafios quando no desempenho da gerência. Tais desafios podem ser contornados mediante conhecimentos que o permitam ter melhor desempenho na função.

Considera-se importante resgatar, por meio da memória individual e coletiva de enfermeiros gestores, as potencialidades e os desafios deste profissional diante dos modelos de gestão vigentes nos serviços de saúde. Isso se torna particularmente importante no caso das organizações escolhidas para este estudo, por serem referências como hospitais-escola e prestarem, além da assistência, contribuição ao ensino e à pesquisa.

Diante do exposto, este estudo analisou os modelos de gestão em enfermagem de hospitais universitários do Brasil, Portugal e Espanha. Discutir e compreender essa temática contribui para desvelar as nuances do conhecimento da enfermagem acerca da prática gerencial que a envolve, assim como para ampliar a literatura científica sobre a gestão dos serviços de saúde. Nesse sentido, serão resgatadas as contribuições de profissionais para aperfeiçoamento dos atuais modelos de gestão e para a qualidade do cuidado ofertado ao usuário.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa, de cunho compreensivista e exploratório, desenvolvida em três hospitais universitários, com características similares, no Brasil, Espanha e Portugal. O contato com esses hospitais se deu em decorrência de acordos de cooperação já existentes entre as universidades. A pesquisa foi realizada nessas organizações por serem cenários de formação, assistência, pesquisa.

Participaram da investigação 39 enfermeiros (oito brasileiros, nove espanhóis e 13 portugueses), conforme os seguintes critérios de inclusão: enfermeiros que exerciam gestão assistencial, supervisão e direção e que atuavam nos serviços há mais de dois anos. Foram excluídos os enfermeiros afastados das atividades profissionais no período da coleta de dados e aqueles que não retornaram o contato após três tentativas. Quatro enfermeiros se recusaram a participar do estudo.

Os participantes foram escolhidos por meio da amostragem não probabilística, snowball sampling, que utiliza cadeias de referências e aplica os critérios de saturação a fim de definir o tamanho da amostra. Houve também o encerramento das entrevistas quando não havia mais contato e/ou os dados se repetiam.

A coleta de dados ocorreu em três momentos interdependentes, no período de setembro de 2019 a fevereiro de 2020, por meio de entrevistas semiestruturadas, o qual foi utilizado, para a gravação, um aparelho telefónico. Tais entrevistas são consideradas uma técnica privilegiada para comunicação verbal, útil ao redirecionamento das informações em prol do alcance dos objetivos da pesquisa⁸.

A análise dos dados ancorou-se na análise temática de conteúdo proposta por Minayo⁹ e contem plou as seguintes etapas: nível das determinações fundamentais, que correspondeu à fase exploratória da investigação; ordenação dos dados utilizando o software WebQda^® que compreendeu a sistema tização de todos os dados; e classificação dos dados, na qual foi preciso compreender que os dados não existem por si só, mas foram construídos a partir do questionamento feito sobre eles com base nos fundamentos teóricos, tratando-se do contexto sócio-histórico dos grupos sociais e que constituiu o marco teórico fundamental para a investigação. Nessa fase, os discursos e conteúdos deram origem aos núcleos de sentido, que foram submetidos a análise crítica reflexiva gerando as categorias de análise do material.

As falas foram identificadas pela sigla ENT, referente ao entrevistado, seguida pelo algarismo arábico correspondente à ordem de realização da entrevista e nome do país de origem.

No intuito de seguir os critérios de rigor científico na pesquisa qualitativa, foi utilizado o Consolidated Criteria for ReportingQualitative Research (COREQ) da versão em português falado no Brasil¹⁰.

Este estudo faz parte do Projeto "Modelos de Gestão Hospitalar em Enfermagem: memórias de enfermeiros", aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob CAAE:15084819.4.0000.5531, respeitando a legislação em vigor^11,12.

RESULTADOS

A seguir, apresenta-se a síntese qualitativa dos resultados com base na análise dos dados obtidos. Foram evidenciadas duas categorias: A) Quando o modelo de gestão em enfermagem proporciona desencontros e B) quando o modelo de gestão em enfermagem proporciona encontros. As falas utilizadas neste estudo serão mantidas nos idiomas originais dos entrevistados.

A) Quando o modelo de gestão em enfermagem proporciona desencontros

1. Centralização de poder e fragmentação do trabalho: Observou-se, nos relatos dos enfermeiros entrevistados, o desejo de que a supervisão fosse realizada de maneira participativa, de forma que o trabalho deles fosse acompanhado de perto e, assim, propiciasse um ambiente colaborativo e construtivo. Evidencia-se, com isso, a presença de um poder centralizado, tal como revelam os seguintes fragmentos:

A supervisão é feita, posso dizer, de um modo que eu gostaria que fosse, um modo mais participativo, um modo mais direto, eu gostava que meu supervisor viesse cá, me acompanhasse no meu trabalho [...], porque eu sinto, algumas vezes, um bocadinho abandonada nesses aspectos, e esse acompanhamento é feito um bocadinho à distância (ENT 5 PORTUGAL).

Eu penso também, falta aos enfermeiros, e nomeadamente aos enfermeiros gestores das unidades, sentir essa responsabilidade, sentir que têm esse dever de participar, de serem construtivos e não só destrutivos, e eu penso que esse percurso também não foi feito ainda (ENT 7 PORTUGAL).

2. Intensificação e flexibilização da jornada de trabalho: Outro aspecto evidenciado nas entrevistas é a sobrecarga de trabalho. Embora as atividades administrativas e de acompanhamento exercidas pelos enfermeiros gestores ocorram na própria organização e dentro do horário de trabalho, eventualmente há a necessidade de intensificação do trabalho nos dias de feriado ou de folga, a fim de dar continuidade a essas atribuições. Assim, ocorre a extensão do trabalho em seus lares, ou seja, fora do local e do horário de trabalho: [...] também fico por uma outra circunstância, eu, durante o dia, sou demasiadamente solicitado e o tempo consumido em determinadas atividades, isso não me deixa o tempo para aquelas tarefas administrativas e até de monitorização e controle que eu tenho que fazer e, portanto, o que é que eu faço, depois das 16, meu horário é até as 16, mas eu não nunca saio antes das 6, 6e 30, 7horas [...] (ENT 6 PORTUGAL).

Isto porque, por ser uma enfermeira próxima, muito do meu trabalho de gestão é feito em casa, aos verões e à madrugada, pois tive que até as 3 da manhã fazer horário em casa por exemplo, e porque, porque eu iníciologo às 7h30 estou cá [...] (ENT 5 PORTUGAL).

3. Desmotivação no processo de trabalho: Foram observados diferentes contextos de desmotivação no processo de trabalho, que perpassam pelo não reconhecimento da potencialidade da enfermagem na gestão, como mencionado na fala a seguir:

[... ] luto muito pra que a enfermeira ocupe cargos gerenciais, defendo isso, agora, eu também luto pra que enfermeiras apoiem outras enfermeiras, porque, não, nem cabe aí, mas é apenas um desabafo mesmo, mas assim, era muito comum eu receber enfermeiras que diziam "eu quero falar com o médico", eu dizia, "mas sou eu, quem tá aqui pra resolver as questões de enfermagem sou eu, sou eu", "mas eu prefiro falar com o doutor", mas eu dizia, "também eu sou doutora" não é. E isso desqualifica a enfermagem [...] (ENT 1 BRASIL).

A falta do reconhecimento por parte dos profissionais que integram um centro hospitalar como uma equipe, com interesses e habilidades que convergem, favorece o surgimento de um cenário de conflitos e de divergências, que coopera para o esgotamento físico e mental desses profissionais. O relato abaixo evidencia essa situação: Outra e isso não me parece do ponto de vista da gestão de enfermagem de ser uma coisa que se possa viver porque somos todos enfermeiros e, ainda por cima, estamos todos no mesmo centro hospitalar, portanto, incomoda um bocadinho esta divergência e falta de convergência para as coisas [...] (ENT 11 PORTUGAL).

4. Falta de incentivo na formação e qualificação: Realizar tarefas de gestão, ainda que em um ambiente hospitalar, ao qual os enfermeiros já estão habituados, requer conhecimentos específicos da área de gestão. Dessa forma, faz-se imprescindível incentivar e promover a formação e a capacitação dos enfermeiros que exercem esses cargos. No entanto, essa ainda não é uma prática comum, conforme narrou um participante: Para trabajar en la pediatría tiene una formación específica para pediatría. Para la gestión no. Para la gestión no dan formación si quieres lo haces tú voluntariamente de tu tiempo libre, pero para la gestión no (ENT 5 ESPANHA).

Nas falas, emergiram também dificuldades relacionadas à oferta de educação permanente nas organizações, sobretudo em áreas especializadas: [... ] temos uma fragilidade ainda, os serviços mais específicos, por exemplo, a anatomia patológica, a radiologia, central de materiais de esterilização... eles ainda não recebem treinamentos específicos até pela dificuldade dos facilitadores [...] (ENT 3 BRASIL).

B) Quando o modelo de gestão em enfermagem proporciona encontros

1. Trabalho em equipe: Os enfermeiros de Portugal identificaram-se como o elo da equipe multiprofissional, além de reconhecerem alguns avanços dos cuidados em saúde como resultantes desse trabalho em equipe. Já os enfermeiros espanhóis destacaram o papel das supervisoras no trabalho com a equipe multidisciplinar:

[...] creo que la supervisora existe para trabajar con el equipo multidisciplinar, pero sí es cierto que tenemos mucho por hacer [...] (ENT 1 ESPANHA).

É assim, o enfermeiro é o bocadinho o elo da cadeia de toda a ligação, fase, digamos, a ligação de todos profissionais de saúde [...] (ENT 4 PORTUGAL).

2. Educação permanente enquanto ferramenta de gestão: No que se refere à Educação Permanente, evidenciou-se um movimento constante de inovações tecnológicas em convergência para essa categoria nos três países, como é possível observar nos seguintes fragmentos:

Então neste momento na equipa a minha preocupação em termos formativos foi criar peritos quase em todas as áreas (ENT 10 PORTUGAL).

Si ves que pueden mejorar, qué puedes hacer para mejorar con programas de entrenamiento y estimulación, eso es lo único que puedo hacer con ellos [...] (ENT 6 ESPANHA).

[...]eu sempre vejo aqui um assunto, ou uma situação que a gente vê que precisa fazer uma intervenção, a própria equipe faz, a gente faz um treinamento em lócus, acho isso super importante e é superprodutivo [...] (ENT 6 BRASIL).

3. Iniciativas de gestão participativa e compartilhada: Enfermeiros dos três países afirmaram que a gestão de enfermagem é desenvolvida por meio do diálogo, da escuta e da partilha. No desenvolvimento do diálogo e da escuta sensível, os gestores procuram desenvolver estratégias para atender às necessidades levantadas pelos profissionais. Ainda segundo eles, a gestão deve ter como foco as relações interpessoais da equipe e conhecer suas potencialidades: […] puedes gestionar de forma diferenciada cada sitio tiene su equipo, porque yo todo el tiempo digo que la gestión es el primer enfoque necesario en las relaciones interpersonales, tienes que saber cuál es la potencialidad que sus equipos tienen [...] (ENT 5 ESPANHA).

[...] Essa gerência nova eu percebo que existe muito mais escuta, existe muito mais diálogo, existe muito mais a questão de ouvir, de ouvir e buscar atender, na medida do possível, às necessidades [...] (E8 BRASIL). [...] minha forma de estar na gestão é ter muita proximidade e muita transparência, muita clareza nas nossas finidades, digamos assim, no sentido de não esconder as coisas, partilhar, desenvolver em conjunto [...] (ENT 4 PORTUGAL).

DISCUSSÃO

Analisando a trajetória das organizações no Brasil e no mundo é possível identificar várias fases de desenvolvimento, bem como mudanças nos modelos de gestão dessas organizações, no intuito de dar respostas às necessidades apresentadas pela sociedade em cada contexto económico, político, histórico e social.

As organizações hospitalares, enquanto integrantes do setor de serviços, vêm sofrendo influência das teorias administrativas oriundas do setor industrial, as quais, por sua vez, foram adaptadas ao setor saúde. Desse modo, a evolução dos modelos de gestão na saúde acompanha a evolução dos modelos de gestão na indústria e a necessidade de adequação das organizações às mudanças do mercado consumidor, em busca de mais produtividade e qualidade dos produtos.

O modelo de gestão adotado pode, então, revelar encontros e desencontros dos modelos de gestão em enfermagem no campo hospitalar que impactam diretamente no cuidado prestado ao usuário.

Os enfermeiros entrevistados neste estudo reconheceram a centralização do poder e a fragmentação do processo de trabalho, características da era clássica da administração, como fragilidades do modelo de gestão das organizações onde estão inseridos.

As organizações hospitalares ainda carregam o peso de modelos tradicionais da administração na estruturação dos seus serviços. É possível reconhecer características de teorias tradicionais como as de Taylor e Fayol, com ênfase no "como fazer", marcada pela fragmentação dos saberes e tarefas; em normas e rotinas rigidamente padronizadas; na centralização do poder; na comunicação vertical; na necessidade de controle e comando; e na pouca implicação dos profissionas com os objetivos globais da organização¹³.

Outro desencontro apontado foi a intensificação do trabalho caracterizada por fatores que envolvem a precarização do trabalho, o subdimensionamento de pessoal e o consequente aumento da carga de trabalho. Tal característica também foi evidenciada nos relatos de duplicidade da jornada de trabalho, equipes de trabalho interdependentes, além da submissão a uma série de mecanismos de gestão pautados na pressão psicológica voltada para o aumento da produtividade¹⁴.

Os enfermeiros reconheceram as jornadas de trabalho extensas e as novas formas de trabalho que avançam sobre o espaço doméstico. Essa intensificação e flexibilização do trabalho aparecem na necessidade de dar continuidade às tarefas do serviço no ambiente doméstico, diminuindo drasticamente a fronteira entre atividade laboral e espaço da vida privada.

Na enfermagem, a intensificação do trabalho assume um caráter relevante no contexto de vida desses profissionais uma vez que a baixa remuneração e a desvalorização profissional impulsionam a manutenção de mais de um vínculo profissional. Assim, as jornadas de trabalho tornam-se exaustivas e a intensificação e flexibilização do trabalho nas diferentes organizações se acumulam¹⁵.

A pressão gerencial que se estabelece sobre os enfermeiros para que deem respostas imediatas a todas as demandas impostas e a exigência pela flexibilidade geram nesses trabalhadores a sensação de que o trabalho desempenhado nunca é satisfatório. Além disso, a precarização do trabalho contribui para a fragilidade na motivação e no desempenho, conduzindo o trabalhador ao estresse ocupacional com desenvolvimento de dano físico e mental. É preciso destacar o cenário da pandemia da COVID-19, que revelou aumento na precarização dos cenários de trabalho dos enfermeiros, em âmbito internacional. Nesse sentido, estressores gerados pela precarização como a sobrecarga de trabalho, jornada extenuante, mudanças constantes de setor, baixa remuneração e desvalorização profissional, hierarquia centrada no modelo biomédico, falta de companheirismo da classe profissional e elevada carga psíquica propiciam a desmotivação profissional^16-18.

A frágil valorização do trabalho dos enfermeiros aparece como um fator de desmotivação no trabalho, caracterizada pela ausência de motivação intrínseca ou extrínseca na realização das atividades. A motivação no trabalho pode, além de conduzir os trabalhadores a buscarem satisfação pessoal, influenciar diretamente a atitude das pessoas em relação às tarefas que lhes são solicitadas e favorecer o alcance dos objetivos da organização^17,18.

A atual configuração do cenário laboral da enfermagem marcado pela precarização, intensificação, flexibilização e pouca valorização do trabalho, sobretudo no ambiente hospitalar, assim como, as mudanças organizacionais, impulsionam a exaustão e esgotamento físico e mental desses trabalhadores, acentuando quadros de estresse e desmotivação¹⁹. Ademais, nota-se impacto direto tanto sobre a qualidade de vida do trabalhador quanto sobre a qualidade da assistência prestada¹⁷.

Por outro lado, os enfermeiros também perceberam iniciativas de modelos de gestão participativa e compartilhada, caracterizados por espaços de diálogo, escuta, partilha e fortalecimento das relações interpessoais. Modelos de gestão participativos caracterizam-se pelo foco nos trabalhos em equipe, com formação de grupos que garantem a partilha do poder, por meio de análises, decisões e avaliações construídas coletivamente. Desse modo, oportunidades são criadas e oferecidas aos trabalhadores, conferindo-lhes maior responsabilidade e autonomia nos processos decisórios, nos resultados, no seu desenvolvimento pessoal e profissional e, consequentemente, beneficiam o cuidado prestado ao usuário²⁰.

Para Beserra e Macedo²¹, é necessário valorizar os colaboradores e as relações interpessoais saudáveis, de modo a direcionar o processo de trabalho para um bom desempenho dos profissionais e das instituições, e alterar o clima organizacional para otimização dos resultados. Isso torna a organização mais segura, confiável e produtiva. Na saúde, esse espaço de diálogo, escuta e compartilhamento de saberes é fundamental, dado que o trabalho em saúde é essencialmente coletivo e desempenhado por diferentes profissionais.

Nesse sentido, modelos de gestão que estimulem o trabalho em equipe, que se configura na relação recíproca das intervenções técnicas e das interações dos múltiplos agentes envolvidos através de práticas dialógicas, favorecem as ações de saúde integradas. De outro modo, quanto menos dialógicas forem as relações de trabalho, mais fragmentada será a dinâmica das equipes de atenção à saúde²².

Os enfermeiros assumem papel de destaque na construção desses espaços dialógicos, pois permanecem 24 h nos serviços, gerenciando o cuidado em enfermagem. Assim, acabam se estabelecendo como elo entre os diversos profissionais. Para tanto, habilidades e competências gerenciais são imprescindíveis aos enfermeiros para melhor desempenho das suas funções, que não são apenas assistenciais. Assim, eles precisam fortalecer seus conhecimentos em ferramentas de comunicação, tomada de decisão, planejamento e gerenciamento.

Ainda, os enfermeiros deste estudo citaram falta de incentivo à formação e qualificação em processos educativos relacionados à gestão. Segundo eles, há uma preocupação com os processos assistenciais, com ênfase nos saberes técnicos especializados, mas não há o mesmo estímulo para a capacitação dos enfermeiros que ocupam cargos na gestão, como se as habilidades e competências requeridas para a gestão fossem inerentes a esses profissionais. Ao mesmo tempo, evidenciou a Educação Permanente em Saúde (EPS) enquanto ferramenta de gestão nos locais estudados.

Nesse contexto, a estratégia da educação permanente se torna potente para apontar estratégias de aperfeiçoamento da gestão e propor melhor direcionamento e entendimento sobre o processo de trabalho. Do mesmo modo, permite o fortalecimento de práticas de enfermagem baseada em conhecimentos científicos de forma articulada com os métodos, técnicas e ferramentas de supervisão para se embasar, com excelência, no exercício das suas funções⁵.

As estratégias de educação dentro dos serviços de saúde, também tem sido uma estratégia na implementação da prática baseada em evidências (PBE). Por isso é importante que enfermeiros gestores com suporte organizacional, fomente a PBE dentro das organizações que atuam, no intuito de melhorar a tomada de decisão e a qualidade do cuidado²³.

A adesão de modelos de gestão mais focados no trabalhador, também impulsionam ações de formação e capacitação dos trabalhadores, pois percebem os profissionais como seres dotados de inteligência, capacidade, personalidade, conhecimento, habilidades, destrezas, forças e competências. Assim, estimulam ações educativas no intuito de superar as dificuldades e fortalecer as potencialidades das equipes.

No tocante as limitações deste estudo compreendem o fato de nem todas as categorias serem compostas por relatos de profissionais dos três países, assim como, apenas terem sido entrevistados enfermeiros, uma vez que técnicos e auxiliares, nos países que existem tais categorias, não participaram. Ademais, a escolha de apenas três hospitais, diante do cenário dos países investigados. Portanto, aponta-se que essa temática continue a ser investigada e que futuras pesquisam possam ser realizadas.

CONCLUSÃO

Ao analisar os modelos de gestão em enfermagem em três hospitais universitários do Brasil, Portugal e Espanha evidenciamos os encontros e desencontros da gestão em enfermagem. Desta forma, concluímos que não há um melhor modelo de gestão a ser adotado por todas as organizações. Há o modelo de gestão que melhor se adequa para atender à missão e aos objetivos de cada organização, e este precisa estar alinhado com o modelo de cuidado proposto pelo serviço.

É válido destacar que esses achados, apesar de vinculados a hospitais universitários de países diferentes, são similares aos encontrados em estudos anteriores de suas realidades locais, inclusive sobre a atuação do enfermeiro na gestão em outros cenários de prática. Entende-se, portanto, que, independentemente do modelo, contexto e continente, a gestão em enfermagem apresenta alguns pontos em comum, bem como potencialidades para o enfrentamento de desafios a serem vencidos.

Possivelmente, este estudo favorecerá a promoção de discussões futuras sobre os encontros e desencontros da gestão em enfermagem em seus diversos espaços de formação e atuação, no sentido de contribuir para consolidação da enfermagem na participação da gestão. Consequentemente, poderá impulsionar melhorias na área e a valorização profissional do enfermeiro gestor.

Portanto, este artigo evidencia a necessidade de um olhar ampliado sobre as oportunidades no fazer dos enfermeiros gestores, sua atuação na gestão em outros cenários de prática, a indissociabilidade da gestão e cuidado, bem como a interferência dos processos de gestão na qualidade do cuidado em saúde.