CIENCIA Y ENFERMERIA XVII (3): 125-136, 2011
ISSN 0717-2079

 

VISITA DOMICILIAR NA ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL

HOME VISIT WITH REGARD TO MENTAL HEALTH

VISITA DOMICILIARIA EN LA ATENCIÓN A SALUD MENTAL

 

Carlos Magno Carvalho da Silva * Enéas Rangel Teixeira ** Vera Maria Sabóia *** Geilsa Soraia Cavalcanti Valente ****

* Enfermeiro. Discente Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa. Universidade Federal Fluminense. Brasil. Email: mcarvalho27@yahoo.com.br
** Enfermeiro. Professor Titular do Depto. Enfermagem Médico-Cirúrgica Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa. Universidade Federal Fluminense. Brasil. Email: eneaspsi@hotmail.com
^*** Enfermeira. Professora Titular do Depto. Fundamentos de Enfermagem e Administração. Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa. Universidade Federal Fluminense. Brasil. Email: verasaboia@uol.com.br
^**** Enfermeira. Professora Adjunta Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa. Universidade Federal Fluminense. Brasil. Email: geilsavalente@yahoo.com.br

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RESUMO

Trata-se de um estudo sobre o desenvolvimento da Prática da Visita Domiciliar na estratégia de Atenção à Saúde Mental do Programa de Saúde da família (PSF). Os objetivos são: descrever o processo de atendimento domiciliar à saúde mental no contexto do PSF, baseando-se na literatura científica publicada; e discutir os aspectos que fundamentam e/ou interferem no cuidado domiciliar ao cliente que convive com transtornos mentais. Utilizou-se como método a revisão de literatura, que selecionou artigos, indexados às bases de dados internacionais, como material do estudo; a técnica analítica empregada foi a análise temática, à qual originou três categorias: o contexto da estratégia do acompanhamento domiciliar; participação familiar; e o preparo da equipe na abordagem ao paciente e sua família. Os resultados apontam para a integração dos princípios da Reforma Psiquiátrica com o Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS) como ferramentas indispensáveis no cuidado a estes clientes, através do modelo psicossocial, integralidade da atenção, participação social, territorialidade e ações coletivas. O preparo profissional e a percepção vivencial dos doentes mentais em sua comunidade, obtida através do acompanhamento domiciliar, permitem a qualidade assistencial.

Palabras chave: Visita domiciliar, saúde mental, saúde da família, enfermagem.

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ABSTRACT

This is a study that explains the development of the practice of Mental health home visits which are included in the Familiy health Program (PSF). The objectives are: to describe the process of home care for mental health in the context of PSF, based on published scientific literature, and discuss issues that relate home care clients with mental disorders. Methodology: Literature Review was used, selecting indexed articles from international databases; the analytical technique used was thematic analysis, which led to three categories: the context of the home care strategy, family involvement, and the equipment preparation for the client and his family. Results point out to the integration of principles, from the Brazilian National Health System's Psychiatric Reform (SUS), as indispensable tools for caring these clients through a psychosocial model, comprehensive care, social participation, territoriality and collective actions. Professional education and the perception of the experience of the mentally ill in their community, obtained by the home visit, continue to improve the quality of care.

Key words: Home visit, mental health, family health, nursing.

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RESUMEN

Se trata de un estudio sobre el desarrollo de la práctica de la visita domiciliaria en la atención a la Salud Mental en Programa de Salud de la familia (PSF). Los objetivos son: describir el proceso de atención domiciliaria a la salud mental en el contexto del PSF, en base a la literatura científica publicada; y discutir los aspectos que se relacionan con la atención domiciliaria al cliente con trastornos mentales. Se utilizó como método la revisión de la literatura, que seleccionó artículos, indexados a las bases de datos internacionales, tales como material de estudio; la técnica analítica utilizada fue el análisis temático, lo que llevó a las tres categorías: el contexto de la estrategia de la atención domiciliaria, la participación de la familia, y preparación del equipo en la atención al cliente y su familia. Los resultados apuntan a la integración de los principios de la Reforma Psiquiátrica en el Sistema Nacional de Salud de Brasil (SUS) como herramientas indispensables a la atención de estos clientes a través del modelo psicosocial, atención integral, participación social, la territorialidad y las acciones colectivas. La formación profesional y la percepción de la experiencia de los enfermos mentales en su comunidad, obtenida por la visita domiciliaria, permiten mejorar la calidad de la atención.

Palabras clave: Visita domiciliaria, salud mental, salud de la familia, enfermería.

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INTRODUÇÃO

Esta pesquisa tem por objeto de estudo a visita domiciliar na atenção aos portadores de transtornos mentais. A visita domiciliar é uma estratégia do Programa de Saúde da Família (PSF), do Ministério de Saúde do Brasil. O PSF, iniciado no Brasil em junho de 1991, tem por principal propósito reorganizar a prática da atenção à saúde e substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto da família (1).

As equipes do PSF são compostas por um enfermeiro, um médico de família, um auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitários de saúde, podendo ser ampliada com a participação de um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental. A atuação das equipes do PSF ocorre nas unidades básicas de saúde e nas residências da população atendida, configu-rando-se como porta de entrada para o Sistema Único de Saúde (SUS).

É preconizado que o Agente Comunitário de Saúde (ACS) realize, no mínimo, uma visita por família da área de abrangência ao mês, sendo que, quando necessário, estas podem ser repetidas de acordo com as situações determinantes de cada realidade. Cabe aos demais profissionais da equipe planejar suas visitas domiciliares procurando atender as demandas identificadas pelos agentes. Por conseguinte, a Visita Domiciliar torna-se importante para o acompanhamento do indivíduo dentro de sua comunidade pela equipe do PSF (2).

Programa de Saúde da Família (PSF) atua com a lógica da desinstitucionalização com maior ênfase no vínculo, assim, constitui-se em uma estratégia adequada para trabalhar a saúde mental na atenção básica, estando suas equipes engajadas no dia-a-dia da comunidade, incorporando ações de promoção e educação para saúde na perspectiva da melhoria das condições de vida da população (3).

Uma das propostas deste programa é a de que os profissionais, através das trocas existentes em seus relacionamentos com as famílias e comunidade, busquem humanizar e adequar a assistência prestada em suas práticas diárias de saúde, objetivando a satisfação dos usuários e conscientizando-os de que saúde é um direito do cidadão e um alicerce da qualidade de vida (4, 5).

Um conjunto dos marcos legislativos do Sistema Único de Saúde -Constituição Federal (1988), Leis 8080/1990 e 8142/1990, Lei Federal 10.216/ 2001- possibilitou e estabeleceu diretrizes para uma assistência à saúde mental centrada em recursos comunitários e em um atendimento além do hospitalar, ou seja, preconiza a desinstitucionalização, além de garantir os direitos dos sujeitos acometidos por transtornos psiquiátricos.

Falar em Saúde Mental ultrapassa as delimitações dos transtornos mentais, sua ausência ou presença. A Organização Mundial de Saúde discorre a saúde mental como bem estar subjetivo, percepção da própria eficácia, autonomia, competência, autorrealização de capacidades intelectuais e emocionais, a partir de uma perspectiva transcultural (6).

O termo "doença mental" ou transtorno mental envolve um amplo espectro de condições que afetam a mente. Doença mental provoca sintomas tais como, desconforto emocional, distúrbio de conduta e enfraquecimento da memória. Algumas vezes, doenças em outras partes do corpo afetam a mente; outras vezes, desconfortos escondidos no fundo da mente podem desencadear outras doenças do corpo ou produzir sintomas somáticos (7).

Durante a II Conferência Nacional de Saúde Mental, em 1992, já no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), houve a participação inédita e expressiva de usuários e de familiares. Nesta Conferência buscou-se formalizar o esboço de um novo modelo assistencial, com lógica, conceitos, valores e estrutura da rede de atenção diferentes do modelo hospitalocêntrico, e também na forma concreta de lidar com as pessoas com a experiência de transtornos mentais, a partir de seus direitos de cidadania (8).

Vistas as transições na forma de assistir à saúde mental, principalmente em relação às estratégias além das hospitalares, a presente pesquisa estudou a visita domiciliar de enfermagem na atenção à saúde mental, norteada pelos seguintes objetivos:

1.	Descrever o processo de atendimento domiciliar à saúde mental no contexto do PSF, baseando-se na literatura científica publicada;
2.	Discutir os aspectos que fundamentam e/ou interferem no cuidado domiciliar ao cliente que convive com transtornos mentais.

A relevância desta pesquisa se expressa no auxílio ao aprimoramento do cuidado à saúde mental no contexto da atenção básica.

Em estudo realizado por Souza, 97% dos enfermeiros entrevistados, atuantes no PSF, informaram existirem pacientes em sua área geográfica de concentração com transtornos mentais e necessitados de cuidados específicos. Neste mesmo estudo, uma parcela de 95,5% afirmou possuir pouca ou nenhuma formação dentro da saúde mental, demonstrando a necessidade de realização de pesquisas como esta, oferecendo subsídios ao cuidado em enfermagem (9).

Num outro ensaio, as narrativas dos agentes comunitários de saúde revelaram que a assistência em saúde mental tem implicações sociais e econômicas de difícil entendimento. Os sujeitos ouvidos demonstraram grande déficit de informação, de capacitação para o enfren-tamento das complexas situações presentes nos seus cotidianos de trabalho. Mostraram ainda carência de treinamento específico, dinâmico e pautado na realidade vivenciada por cada comunidade, possibilitando o enfrenta-mento de conflitos presentes no exercício da assistência por esses profissionais (10).

De tal modo, percebemos a empregabilidade deste estudo, não somente para a educação permanente da equipe de saúde, como também para manutenção dos princípios de universalidade, integralidade, descentralização e participação popular no que diz respeito à atenção à saúde mental na interação com a comunidade.

MÉTODO

Esta pesquisa utiliza-se da revisão de literatura, articulada com as vivências no cotidiano no atendimento domiciliar aos portadores de transtornos mentais. De tal maneira, é possível contextualizar o problema através da visão de outros autores, demonstrando com textos científicos os achados necessários ao alcance dos objetivos (11).

Através da revisão de literatura é possível reportar e avaliar o conhecimento produzido em pesquisas prévias, destacando conceitos, procedimentos, resultados, discussões e conclusões relevantes para o trabalho (12). A partir desta se discute as questões relacionadas ao estado da arte da área em que a pesquisa se insere.

A pesquisa utilizou como material, artigos científicos publicados nas principais revistas indexadas às bases de dados internacionais. Em pesquisa realizada na Biblioteca Virtual em Saúde, utilizando como descritores as palavras "Saúde mental", "Visita domiciliar" E "Saúde da família". O recorte temporal para computação dos artigos compreendeu os anos de 2000 a 2010. As bases consultadas compreenderam a LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online). Os resultados encontrados através da busca isolada dos descritores são apresentados na Tabela 1.

Para a seleção da amostra do estudo, foram necessárias associações entre os descri-tores, em dupla e em trio, nas mesmas bases de dados, dispostas na Tabela 2.

Com os resultados obtidos e com o objetivo de refinar a pesquisa, procedeu-se uma leitura prévia ou exploratória, onde foram considerados apenas os títulos das produções científicas, aquelas com os descritores associados em dupla e em trio, resultando em pequena produtividade de material científico acerca do tema, o qual associa a grande relevância desta pesquisa.

Posteriormente, foi feita leitura seletiva, mais profunda que exploratória; todavia, não é definitiva. A mesma possui grande importância nesta fase da pesquisa, pois determina propósitos específicos e é neste momento que se constitui o último passo de localização do material para ser selecionado de forma a constituir a bibliografia potencial. É o momento onde é feita uma exclusão das informações desnecessárias e captação do conteúdo pertinente ao nosso problema.

Desta forma, foi selecionada a bibliografia potencial baseada nos artigos fundamentais. Assim, a partir da amostra de 73 resultados, após a leitura dos resumos foram selecionados 28 artigos (Tabela 3).

As obras selecionadas foram lidas na íntegra de forma interpretativa, na qual após entendimento e análise do texto, realizou-se um cruzamento de informações e confirmações de dados obtidos. Após as leituras, os dados foram tratados a partir da análise temática (13), emergindo as categorias: o contexto da estratégia do acompanhamento domiciliar; participação familiar; e o preparo da equipe na abordagem ao paciente e sua família. A distribuição dos artigos segundo cada categoria temática encontra-se disposta na Tabela 4.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

O contexto da estratégia do acompanhamento domiciliar

Esta categoria temática traz a evolutiva da atenção domiciliar à saúde mental, fruto da transição provocada pela Reforma Psiquiátrica, que desestimula o acompanhamento ao cliente com transtornos mentais antes realizado exclusivamente no contexto hospitalar e nos manicômios (14).

O Ministério da Saúde do Brasil, na implantação do PSF, preconiza a realização da visita domiciliar como estratégia de acompanhamento e desobstrução das vias de acesso aos serviços de saúde. Somam-se a esta medida os efeitos da Reforma psiquiátrica, advinda em oposição ao perfil hospitalocêntrico, fundamentado na internação e isolamento do doente mental nos hospícios (15).

A Reforma Psiquiátrica teve início no Brasil nos últimos anos do Governo militar, e pode ser entendida como o processo de crítica às instituições asilares e de busca de alternativas de transformação que emergiu no final da década de 1970 (16). No início, ela tinha como meta principal a humanização do atendimento ao doente mental internado nos hospitais psiquiátricos. Hoje, tendo como busca o resgate da cidadania e da singularidade dos sujeitos, são premissas básicas desse movimento a desinstitucionalização da psiquiatria e a criação de serviços alternativos que visam à reabilitação psicossocial das pessoas com transtorno mental, principalmente o acesso ao serviço pelo usuário em seu domicílio (8).

A Reforma Psiquiátrica possui aspectos de confluência com o PSF no que se refere ao objeto e meios de trabalho. O Modelo Psi-cossocial, trazido pela Reforma, propõe que fatores políticos, biopsíquicos e sócio-culturais sejam tomados como determinantes das doenças. Dessa forma, "as terapias sairiam do escopo medicamentoso exclusivo, ou preponderante, e o sujeito ganharia destaque como participante principal no tratamento, sendo a família e, eventualmente, um grupo mais ampliado, também incluídos como agentes fundamentais do cuidado" (17).

Em estudo realizado por Souza (18), a visita domiciliar foi a atividade mais referida pelos profissionais de enfermagem que atuam no Programa de Saúde da Família em Teresina (PI), com uma freqüência de 60%. Tal pesquisa, realizada no segundo semestre de 2005 chama a atenção para o cuidado domiciliar direcionado não somente ao doente mental em si, mas extensivo à família e à comunidade.

Durante as visitas domiciliares é possível conhecer os pacientes, suas vivências, planejar as estratégias terapêuticas levando em consideração toda rotina da casa. Além disso, o domicílio passa a funcionar como espaço terapêutico, o atendimento humanizado torna-se cada vez mais viável, criando um vinculo entre a equipe e o paciente.

O convívio social é essencial na recuperação de um paciente com distúrbios mentais, logo a estratégia de Saúde da família é adequada, ao ser percebida sob a ótica da diminuição de agravos e número de internações.

Analisando as ações do Modelo Psicosso-cial de Cuidado e do PSF, são perceptíveis os princípios da integralidade da atenção e da participação social, além das propostas de ampliação do conceito de saúde-doença, da interdisciplinaridade no cuidado e da territorialização das ações.

Participação familiar

A família é um pilar importante no tratamento do cliente com transtornos mentais. Autores (19) destacam responsabilidades à família cuidadora como respeito à liberdade do paciente; favorecimentos de relações, interesse e tratamento, sem agressões; mudanças do estilo de vida.

Entretanto, o cuidado familiar a um doente mental envolve encargos econômicos, físicos e emocionais, fazendo com que a família necessite de um suporte profissional.

A atuação das equipes de PSF junto à família atua no sentido de suprir tais necessidades, na realização de orientações, encontros grupais e treinamento dos familiares, de acordo com suas possibilidades e rotinas (20).

Certas famílias contribuem para reforçar a exclusão do doente mental. A ajuda profissional possibilita romper com essa prática e promover aproximação entre o doente, a família e a equipe multiprofissional. Essa aproximação é relevante e deve ser motivada, tendo em vista a promoção da saúde mental da população assistida por profissionais que integram o PSF.

Os profissionais podem favorecer transformações na forma da família lidar com o seu doente, partindo dos sentidos que ele dá e que rompe com a prática habitual da exclusão, ou seja, a inclusão do indivíduo num padrão de relacionamento considerado "normal" é a chave de sua recuperação (19).

Para abordar saúde mental na família por meio de ações de educação em saúde faz-se necessário conhecê-la em seus múltiplos aspectos, oferecendo-lhe suporte para encarar adversidades. Dessa forma, para que ocorra êxito na implementação e eficiência de ações para promoção de saúde mental na família torna-se primordial conduzi-las conforme as percepções e potencialidades dos sujeitos para os quais se direciona a intervenção.

O preparo da equipe na abordagem ao paciente e sua família

Koga et al. (21), investigando o atendimento em saúde mental do PSF em uma cidade do interior de São Paulo, compararam os dados de questionários respondidos por profissionais, pacientes e familiares, em uma amostra de 142 sujeitos, e constataram que embora o programa tenha se mostrado eficiente na tarefa de agendamento de consultas, apresentou dificuldades em prover informações e orientações necessárias a pacientes psiquiátricos e aos familiares cuidadores desses pacientes. No entanto, sabe-se que os familiares sofrem de sobrecarga decorrente do papel de cuidador, que pode resultar em níveis elevados de estresse e transtornos mentais comuns, com sintomas de ansiedade e depressão.

No estudo de supracitado, concluiu-se que os profissionais do PSF precisam receber melhor preparação para atender os pacientes com problemas de saúde mental e para orientar seus familiares cuidadores e que o programa PSF necessita se ampliar e se integrar aos demais programas de saúde, em particular o de saúde mental.

Os estudos de outros autores (19) e de Nascimento e Braga (22) apontaram para essas mesmas conclusões, a partir de dados coletados por meio de entrevistas semi-estruturadas e grupos focais com profissionais do PSF, respectivamente. São atividades importantes da equipe do PSF o fornecimento de informações sobre os medicamentos psiquiátricos, orientações e suporte aos familiares cuidadores, visando a diminuir sua sobrecarga e aprimorar o manejo com os clientes. Os autores destacam, ainda, a necessidade de intervir visando a aumentar a participação ativa e a responsabilidade dos clientes com o próprio tratamento, a fim de evitar o abandono dos medicamentos e as conseqüentes reospitalizações repetidas.

Tavares (23) refere que a admissão do enfermeiro para trabalhar na psiquiatria era até a década de 80, associada a castigo, um lugar para onde poucos profissionais iam de livre escolha e para onde o funcionário-problema era transferido. O sentido da admissão para o quadro de funcionários tinha a mesma conotação de admissão de um paciente, absoluta falta de livre escolha. Neste mesmo trabalho, a autora aponta a insatisfação com o trabalho em psiquiatria como o motivo para 100% dos enfermeiros e 72% dos técnicos desejarem trabalhar em outra área da enfermagem. Os campos de trabalho indicados pelos enfermeiros como mais atraentes são o ensino (31%), a emergência/CTI (31%) e a saúde pública (26%), enquanto os técnicos gostariam de trabalhar em emergência/CTI (18%) e enfermagem do trabalho (14%).

Tal desinteresse pela área faz com que profissionais de enfermagem não busquem aprimorar seus conhecimentos técnicos e científicos para atender pacientes com transtornos mentais que porventura possam aparecer nas áreas de abrangência da equipe do PSF no qual trabalhem. Por procurarem outras áreas, os profissionais que trabalham no Programa de Saúde da família acabam formulando ações equivocadas e não eficazes na hora de atender integralmente estes pacientes.

Neste intuito, defendemos a Educação Permanente como instrumento útil ao treinamento profissional. É esta que irá "armar" os profissionais na "guerra" em pro do acompanhamento de pacientes com transtornos mentais.

A educação permanente dos trabalhadores de enfermagem da área de saúde mental abrange programas educacionais baseados em definições de competências específicas e processos educativos mais amplos e proble-matizadores que visem o desenvolvimento de conhecimentos de caráter interdisciplinar (24).

Assim, é preciso assegurar apoio à construção de sistemas integrais de educação permanente no âmbito do próprio serviço. Estes devem auxiliar no conhecimento de estratégias inovadoras de cuidar, favorecer o intercâmbio de experiências e a aliança entre os serviços de saúde e as instituições acadêmicas.

A inclusão de treinamentos específicos no campo da saúde mental para os membros da equipe do PSF, bem como existem qualificações em outras áreas (Hanseníase, Tuberculose, entre outros). Com essa medida poderia ser possível obter um grande contingente de médicos, enfermeiros, técnicos e agentes comunitários de saúde que teriam idéias e experiências compartilhadas, estratégias bem definidas, conceitos repensados, serviços de apoio indicados e uma linguagem similar.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O trabalho da Equipe multiprofissional da atenção básica em relação ao paciente com transtornos mentais, durante a visita domiciliar, compreende acolher os pacientes com queixas relacionadas à saúde mental, diagnosticar e tratar os casos de sofrimento mental inespecífico, bem como investigar possíveis causas orgânicas para o transtorno apresentado.

Contudo, é preciso ter a preparação para trabalhar com a grande diversidade de casos. Sem formação específica em saúde mental, treinamentos ou atualizações, os profissionais de enfermagem podem encontrar dificuldades para desenvolver ações nesta área, bem como para acompanhar mudanças propostas nas diretrizes da Reforma Psiquiátrica Brasileira.

Outro ponto importante é a atenção aos familiares do doente. Pode-se trabalhar em equipe e com a família, estimar as reais necessidades da comunidade através da participação no planejamento das ações e realizar atendimento integral à família independente da área específica necessitada.

Atender com integralidade significa contemplar os problemas da mente e os problemas do corpo, e sua relação, favorecendo a transdisciplinaridade. O trabalho do PSF é útil justamente para superar o modelo hospitalocêntrico, centrando o cuidado na família, e não no indivíduo doente. Promover a saúde mental inclui desenvolver ações que busquem minimizar os agravos e determinantes sociais do adoecimento.

Os artigos que subsidiaram esta pesquisa, em suma, não abordavam especificadamen-te a visita domiciliar, embora exaltassem a questão da saúde da família e saúde mental. De tal forma, buscamos estimular a produção de estudos que abordem o contexto domiciliar e a prática da visita no acompanhamento ao cliente com transtornos mentais.

 

REFERÊNCIAS

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Fecha recepción: 26/11/10 Fecha aceptación: 24/10/11