INTRODUCCIÓN

La sociedad latinoamericana históricamente ha enmarcado a las personas dentro de una clasificación de género binario (hombres y mujeres)¹, donde todo aquello que se salga de este margen rector puede percibirse como transgresor y desafiante a la norma, lo cual hace que las personas trans deban enfrentar situaciones como discriminación², violencias³, falta de apoyo familiar⁴, incluso la vulneración de derechos humanos⁵. Aun cuando existen avances en materia de libertades, como sucede en Colombia, para el cambio de sexo en el documento de identidad⁶ y la exoneración del servicio militar⁷, las personas trans aún siguen siendo objeto de presiones y situaciones agresoras cotidianamente.

La vulnerabilidad se define como el nivel en el que una población puede ser perjudicada o dañada como resultado de un evento o shock, que se entiende como una situación de peligro⁸. Usualmente, la vulnerabilidad se asocia con algún tipo de amenaza y se mide por el grado de indefensión que hace que una población sea más o menos propensa a sufrir pérdidas⁹ que pueden ser económicas, de salud y de la vida, entre otras.

Por otro lado, también se ha determinado que la vulnerabilidad está dada por la incapacidad de los grupos minoritarios y más débiles de la sociedad para hacer frente a los cambios que trae el desarrollo de los países⁹, y esta indefensión tiene una estrecha relación con la economía, la clase social, la etnicidad, la generación a la que pertenecen¹⁰, o como en el caso de las mujeres transgénero, con la identidad sexual y de género.

En América Latina, la vulnerabilidad es una característica predominante⁹, donde uno de los grupos más expuestos es el de las personas transgénero y allí, el comportamiento sexual y de género diverso se convierten usualmente en motivo de estigma, rechazo y aislamiento social, incluso se les ha relacionado con enfermedad mental.

Por ejemplo, en Brasil se ha reportado que las mujeres transgénero sufren discriminación en contextos fundamentales para el desarrollo personal como el familiar, el escolar, los servicios de salud y la prisión, viviendo condiciones de acoso y la falta de apoyo¹¹, haciéndolas vulnerables, limitando sus libertades y posibilidades de crecimiento social.

En las personas transgénero de Estados Unidos se ha encontrado una mayor prevalencia del riesgo de suicidio que en la población general¹², incluso desde su juventud sienten estigma y discriminación en el sistema sanitario, inseguridad para la toma de decisiones, viven riesgos para llevar a cabo su transición y experimentan temores sobre las consecuencias de vivir su expresión de género, además también perciben que se les obliga a vivir una identidad de género reforzada¹³, lo cual vulnera su libre desarrollo sexual.

De acuerdo con lo anterior, y por la manera en que viven la sexualidad las mujeres transgénero, se origina una forma específica de vulnerabilidad, entendiendo, desde la propuesta de Eusebio Rubio¹⁴, a la afectividad, al erotismo, al género y a la reproducción, como elementos constituyentes de esa sexualidad, en donde los tres primeros son los más afectados en las mujeres transgénero.

Ante este panorama y por la necesidad de dar visibilidad a los factores que hacen que las mujeres trans sean vulneradas, se planteó el objetivo de construir un índice que determine la vulnerabilidad sexual de las mujeres trans. Para dar respuesta a este propósito se resolvieron los siguientes objetivos específicos: 1) Definir y fundamentar teóricamente el fenómeno de Vulnerabilidad Sexual de las mujeres trans; 2) Identificar los elementos que constituyen el Riesgo de Vulnerabilidad Sexual según la experiencia vivida por mujeres trans y 3) Identificar una estructura de variables para conformar el Índice de Riesgo de Vulnerabilidad Sexual de mujeres trans.

Se espera que esta herramienta sea útil para dar seguimiento y tomar decisiones que contribuyan al mejoramiento de la situación de vida de las mujeres transgénero, por medio de estrategias, programas y/o proyectos enfocados en la gestión del riesgo de aquellas situaciones que constituyen la vulnerabilidad sexual de las mujeres transgénero, especialmente desde los niveles primarios de atención en salud y protección social, desde áreas como la enfermería, medicina, trabajo social y psicología, entre otras.

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo, período y etapas del estudio: Se realizó un estudio de abordaje Mixto, durante el periodo 2020 - 2021, en la ciudad de Medellín, Colombia, que consideró 5 etapas: revisión documental¹⁵, grupos focales¹⁶, entrevistas semiestructuradas, selección de variables y Análisis factorial.

Procedimientos y participantes: La revisión documental buscó crear la fundamentación teórica inicial del concepto de Vulnerabilidad Sexual, por medio de una síntesis de las propuestas de Vulnerabilidad Social existentes en la producción científica, sumado al concepto de Riesgo para identificar los componentes que lo constituyen. Para tales efectos, se realizó una búsqueda en las bases de datos SciELO, PubMed y Science Direct, aplicando los descriptores vulnerabilidad, vulnerabilidad social y riesgo. De los 21.802 artículos encontrados, se aplicaron algunos filtros tales como: artículos en idioma español, de acceso abierto, publicados desde el año 1995 y que su contenido se relacionara con temáticas sociales, eliminando especialmente aquellos que se relacionaran con patologías y los que estuvieran repetidos, en las 3 bases de datos. Así, se redujeron a 168 artículos y posterior a su lectura, se identificaron los referentes teóricos más frecuentes y que mejor se ajustaban a las realidades de las mujeres transgénero, encontrando 22 conceptos clave en artículos y libros.

Posteriormente, el equipo investigador, conformado por profesionales con maestría y doctorado en áreas de la salud pública y epidemiología, con experiencia en estudios sociales, cualitativos y con aproximaciones previas a este tipo de población, conformó dos grupos focales. Se eligió esta técnica esperando aumentar la producción de información a partir de la interacción entre las participantes. Complementario a lo anterior, y para alcanzar la saturación teórica, resguardando el distanciamiento social exigido durante la pandemia del covid-19, se realizaron entrevistas semiestructuradas.

Se realizó un muestreo teórico intencional con acceso al campo, mediado por porteros e informantes clave que referenciaron a las participantes, las cuales autorizaron la captura de la información y su utilización por medio de la firma del consentimiento informado, el cual fue leído por el equipo investigador en compañía de cada una de ellas; para asegurar la confidencialidad de los datos, se eliminaron los audios de las entrevistas y grupos focales y en la transcripción se codificaron los nombres. Al estudio ingresaron todas las mujeres trans que se contactaron vía telefónica, logrando la participación de 14 mujeres transgénero, en dos grupos focales de cuatro participantes cada uno y de 6 en las entrevistas. En ambos procesos participaron personas mayores de 18 años, autorreconocidas como mujeres trans, y que relataran haber tenido como sexo asignado al nacer el masculino. Estos criterios se le preguntaban a cada participante y para verificar la edad se solicitó su documento de identidad. Además, no podían estar bajo los efectos de sustancias psicoactivas o con alteraciones de conciencia que afectaran la capacidad de suministrar información durante la entrevista o grupo focal, corroborado por el entrevistador.

Las reuniones de los grupos focales duraron 90 min aproximadamente y se realizaron de manera presencial en un aula reservada y acondicionada para este proceso. Las entrevistas se realizaron por medio de videollamada, debido a la necesidad de aislamiento preventivo causado por la pandemia del covid-19, con una duración de una hora aproximadamente. A cada participante se le leyó el consentimiento informado diferenciado para grupos focales y entrevistas; allí se solicitó la autorización para la grabación en audio de las conversaciones, siguiendo los lineamientos de la resolución 8430 de 1993¹⁷ que rige la investigación en Colombia. Los consentimientos fueron aprobados por el comité de ética de la Universidad CES con el acta 141 de 2019.

Procesamiento y análisis de datos: Para reafirmar estos contenidos teóricos del análisis documental, se trascribieron los microrrelatos encontrados en las reuniones de los grupos focales y en las entrevistas, por medio de técnicas propias de la teoría fundamentada¹⁸: se analizó la información por medio de codificación abierta, axial y de códigos en vivo, pero con un alcance de análisis de contenido¹⁹, utilizando para ello una matriz de categorías y subcategorías en el programa Microsoft Excel²⁰.

Después, teniendo en cuenta el análisis de las categorías y subcategorías encontradas, se contrastaron los relatos obtenidos con el modelo teórico de vulnerabilidad sexual para identificar la estructura inicial del índice. Teniendo en cuenta este análisis se pudo seleccionar las variables que formarían parte del índice que valoraría la vulnerabilidad sexual de las mujeres transgénero, las cuales se tomaron del "Estudio de Vulnerabilidad y Prevalencia de VIH en Mujeres Transgénero en tres ciudades de Colombia: Bogotá, Medellín y Santiago de Cali-2019"²¹ y con estas se realizó un análisis factorial exploratorio en el programa Factor²² que permitiera identificar las dimensiones y los reactivos que más aportaran a este instrumento de medida. En específico, se realizó la selección de 41 variables de la encuesta, candidatas a ser parte del índice de riesgo de vulnerabilidad sexual y se determinó agruparlas en los tres dominios de acuerdo con las categorías: cuidado de la salud, prácticas sexuales y apoyo social. A cada variable se le asignó un valor de 1 a la característica que indica el riesgo de vulnerabilidad sexual y cero ante la ausencia de este de acuerdo con lo encontrado en los relatos de las participantes y con el modelo teórico.

Al realizar el análisis paralelo²³, este sugirió extraer tres factores, coincidiendo en número con lo propuesto inicialmente a partir de las categorías de análisis. Como método de extracción se utilizó la versión robusta de mínimos cuadrados no ponderados (RULS) la cual se considera adecuada para matrices tetracóricas, para rotar los factores se utilizó la versión robusta de Oblimin²⁴.

Para la adecuación de la matriz se encontró un determinante de la matriz de 0,030, la prueba de esfericidad de Bartlett's fue significativa con un valor de 1624,6 con 45 grados de libertad y un valor de p de 0,000010 y un indicador de adecuación del tamaño de muestra Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) de 0,65. Se eliminaron aquellos ítems que presentaron cargas factoriales inferiores a 0,4, quedando en la solución final aquellos autovalores superiores a la unidad mostrando así la existencia de tres factores. Esta solución alcanzó convergencia en diez iteraciones y explica el 71,8% de la varianza, de acuerdo con el tipo de ítems del instrumento (dicotómicos) se calculan valores de Alpha ordinal para cada uno de los dominios, encontrando valores superiores a 0,80 para cada uno de ellos y de 0,90 para todo el índice (Tabla 1), lo cual indica una adecuada consistencia interna, ya que los valores se consideran como aceptables desde 0,7 y excelentes cuando son mayores a 0,9²⁵.

Para garantizar la validez científica de la información obtenida se realizó un ejercicio reflexivo durante la codificación de cada una de las entrevistas y grupos focales, además se tomó de manera directa la información suministrada, relacionándola con la teoría existente y con los otros relatos brindados por las participantes, buscando la confirmabilidad teórica; de igual forma, para el análisis de los datos cuantitativos, se revisó la base de datos en la cual no se encontraron valores perdidos, además para el diseño del modelo del índice se recurrió a aquel que tuviera mejor ajuste estadístico.

RESULTADOS

Características de las mujeres transgénero participantes (Tabla 2): La mayoría de las participantes tenía entre 29 y 38 años (42,9%), habitaban en viviendas de estrato medio (71,4%), tenían estudios secundarios (57,1%) y se dedicaban al trabajo sexual (50,0%) seguido del trabajo relacionado con la belleza (21,4%) o como independientes (21,4%).

Tabla 1 Cargas factoriales del Índice de Riesgo Vulnerabilidad Sexual de las mujeres trans. 

Tabla 2 Características de las mujeres trans participantes de la definición de los componentes de la vulnerabilidad sexual (n=14). 

Sustento teórico y conceptual de laVulnerabilidad Sexual de las mujeres trans: Al analizar la relación, evolución y elementos compartidos entre los soportes teóricos de la Vulnerabilidad Social y su explicación del Riesgo e impacto individual y/o colectivo, se observa que la Vulnerabilidad Sexual se soporta en la Teoría de los activos y vulnerabilidad de Moser²⁶, pero aplicado de manera individual, más la teoría de incapacidad como factor determinante en el sujeto vulnerado, expuesta por Pizarro⁹, Kaztman²⁷ y Calera et al.²⁸, precisamente por ser parte de un grupo minoritario, anidado en las propuestas de causalidad para vulnerabilidad basadas en la construcción social que permite que el fenómeno se genere y/o continúe, como lo presentan Walser²⁹, Bankoff et al.³⁰, Moreno-Crossley³¹ y Hatzenbuehler et al.³², este último en el contexto específico de población LGBTI de la cual hacen parte las mujeres transgénero. Según lo anterior, el modelo teórico propuesto de Vulnerabilidad sexual se construye así: Teoría de los activos + incapacidad + origen como construcción social.

Este modelo tiene en cuenta que la Vulnerabilidad sexual se da por acceso inadecuado a elementos tangibles e intangibles fundamentales para el desarrollo de su sexualidad y el buen vivir. Esta situación se fundamenta en la interacción de dos elementos causales: el primero es la condición particular del sujeto que, en este caso, sería el hecho de que las mujeres transgénero tienen una identidad de género diversa, la cual no va en la misma línea de la sociedad donde viven. Como segundo elemento causal está la respuesta social que configura una serie de situaciones que las agreden y las limitan, en otras palabras, las vulneran. Si bien, es necesario identificar las características que generan la Vulnerabilidad sexual para operacionalizar el fenómeno, estas aún no pueden considerarse como definitorias debido a que esta es la primera aproximación al tema, por lo tanto deben entenderse en términos de Riesgo^33-36, es decir, como variables que potencialmente se traducen o llevan a este desenlace (Figura 1). Por lo tanto, la vulnerabilidad sexual se constituye bajo este modelo debido a que como otros tipos de vulnerabilidad es multifactorial, ocurre como consecuencia de una construcción social y se hace tangible al momento en que las mujeres trans interactúan con el contexto donde viven, además es una vulnerabilidad específica de este grupo minoritario sin importar su clase social, dificultando su adaptación y afectando su calidad de vida y sus posibilidades de desarrollo (Figura 1).

Figura 1 Relación de conceptos con el modelo teórico de la vulnerabilidad sexual de las mujeres transgénero. 

A partir de este modelo se logró proponer que la vulnerabilidad sexual de las mujeres transgénero se define como:

"La incapacidad de hacer uso de los activos relacionados con la salud, de hacer efectivas sus libertades sexuales y la falta de apoyo social causada por su identidad de género, autolimitación, carga de estigma y sexualización de la condición trans en el contexto social".

Riesgo de Vulnerabilidad Sexual según la experiencia vivida por mujeres trans: Teniendo en cuenta la estructura del modelo teórico de vulnerabilidad sexual, se identificó la conformación de tres grandes categorías: 1) Cuidado de la salud: contiene aquellos relatos que se relacionan con la salud física y mental como prácticas e interpretaciones, además de aquellas expresiones que hablan del acceso y relacionamiento con el sistema de salud; 2) Prácticas sexuales: microrrelatos que se asocian con el relacionamiento sexual, el contacto íntimo, prácticas de riesgo, autocuidado y trabajo sexual en todas sus formas (físico y virtual), además de aquellas expresiones relacionadas con la sexualidad, la afectividad y la expresión de la identidad de género; 3) Apoyo social: comprende los temas asociados al relacionamiento familiar, la respuesta social de soporte, todos los tipos de violencia y vulneración de derechos y libertades.

De acuerdo con lo encontrado en las subcategorías fue posible visualizar con mayor detalle los elementos que constituyen la vulnerabilidad sexual a partir de los microrrelatos que dan cuenta de esas experiencias vividas, sentimientos, percepciones, ideas y demás, que permiten reconocer que existe una vulnerabilidad específica para este grupo de mujeres, que está presente en diferentes momentos de la transición, que se encuentra estrechamente relacionada con la condición transgénero y está influenciada por la carga social relacionada con la feminidad (Tabla 3).

Índice de vulnerabilidad sexual de las mujeres transgénero: El índice quedó compuesto por diez reactivos de respuesta dicotómica, el cual puede ser administrado por personas con entrenamiento básico en aplicación de encuestas; los puntajes obtenidos en cada pregunta se suman, es decir, a mayor puntaje, mayor riesgo de vulnerabilidad sexual (Tabla 4).

Tabla 3 Categorías, subcategorías y ejemplos de relatos que soportan la estructura del Índice de Vulnerabilidad Sexual. 

Tabla 4 Índice de Vulnerabilidad de las mujeres transgénero. 

DISCUSIÓN

En general, se pudo dar respuesta al objetivo de construir un índice que determina la vulnerabilidad sexual de las mujeres trans, en el cual las variables que lo conforman constituyen una primera aproximación a un fenómeno que requiere se continúe revisando, avanzando y complementando a las realidades de las mujeres transgénero, aunque con lo encontrado se da cobertura a factores intrínsecos (propios de las mujeres trans) y extrínsecos (del contexto donde se encuentran las mujeres trans) que la ocasionan.

El deseo de identificar las realidades sociales a existido hace mucho tiempo por lo que continuamente aparecen nuevas formas de hacerlo, a pesar de que no existe un consenso sobre la manera adecuada de valorar la vulnerabilidad, incluir una nueva propuesta de este concepto se hizo necesario no solo para dar visibilidad a un grupo históricamente sujeto a toda clase de presiones, sino también para que las problemáticas que las originen puedan ser identificadas e intervenidas posteriormente, contribuyendo al adecuado manejo social del riesgo³⁷. La vulnerabilidad sexual es un fenómeno que afecta y se relaciona con procesos fundamentales de la vida humana como el género, el erotismo, la vinculación afectiva interpersonal y en menor medida en la población de mujeres transgénero, a la reproducción. Este constructo al ser un derivado de la vulnerabilidad social comparte elementos comunes como el riesgo, la incapacidad, una relación contexto persona, pero el factor diferenciador esta dado porque todas estas situaciones negativas, o la posibilidad de que aparezcan, son originadas principalmente por ser una mujer transgénero.

Adoptar los conceptos de Moser²⁶ para el modelo de vulnerabilidad sexual de las mujeres transgénero se consideró pertinente, porque ello involucra los recursos tangibles e intangibles a los cuales una persona no puede acceder y esto ocasiona daño y expresa la desigualdad en quienes por tener otras características diferentes, como en este caso, no ser cisgénero, las pone en desventaja respecto a quienes sí pueden accederlos, visto de otro lado, en gran parte las limitaciones en el acceso a elementos vitales fundamentales como vivienda, educación y soporte social se relacionan estrechamente con la estructura social rígida y tradicionalista³⁸.

Incluir un dominio que indague sobre las prácticas sexuales fue fundamental para identificar la afectación de los componentes de erotismo y género contenido en la teoría de los holones de la sexualidad¹⁴. Los ítems que se incluyeron para este dominio fueron identificados por las mujeres trans como situaciones que las exponían a riesgos y son coherentes con lo encontrado en otros estudios con diversas poblaciones donde también son utilizadas varias de estas como trazadoras del riesgo, como el consumo de sustancias psicoactivas^39,40, el uso de preservativo para sexo casual^41,42, el trabajo sexual^43-45 y el sexo grupal con hombres^40,46, el cual está relacionado con exposición al abuso sexual⁴⁷. En general todas estas características se relacionan con la posibilidad de contraer VIH e ITS y/o ser víctima de abuso y violencia sexual.

De otro lado, el dominio de cuidado de la salud cobra relevancia al ser como una puerta de entrada para hacer efectivos casi todos los otros recursos, un mal estado de la salud se convierte en un gran potenciador de cualquier tipo de vulnerabilidad. Contar con seguridad social en salud (aseguramiento), para el caso de las mujeres transgénero, puede ser un facilitador de los procesos de transición con el acompañamiento adecuado a situaciones como las modificaciones corporales, la terapia hormonal y terapia psicológica, en caso de requerirlas, las cuales son de alto impacto en la construcción de la identidad de género que es parte esencial de la sexualidad de todos los seres humanos¹⁴.

La capacidad explicativa del índice y la carga factorial de cada uno de los ítems en sus dominios sin presentar cargas cruzadas, permite confirmar a estos como componentes estructurales de la vulnerabilidad sexual de las mujeres trans, aunque sería necesario a futuro identificar la estabilidad de esta medida en tiempo y conocer el comportamiento de dicha estructura en contextos diferentes, como por ejemplo en mujeres trans de otro país.

Como limitación, no fue posible realizar un análisis factorial confirmatorio debido a que no se contaba con suficientes registros para el cálculo.

CONCLUSIONES

Se pudo comprender que la vulnerabilidad sexual es un fenómeno construido por factores propios de la experiencia trans, influenciado por las características del contexto donde la persona habita. En el contexto colombiano se encuentra altamente influenciada por la reacción social ante una identidad de gênero y sexualidad diversa, una autolimitación a enfrentar las presiones del contexto y la carga social asociada a lo femenino.

Se alcanzó el objetivo de construir el índice de vulnerabilidad sexual de las mujeres trans, el cual reportó una buena capacidad explicativa. Sería valioso aplicarla en una nueva población y realizar un análisis factorial confirmatorio para corroborar la estructura o realizar modificaciones que mejoren el modelo.