INTRODUCCIÓN

El término calidad en salud se comenzó a estudiar a mediados del siglo XX, rescatado del ámbito industrial, por lo que es considerado como un concepto relativamente nuevo en el ámbito sanitario. En 1980, Avedis Donabedian definió la calidad asistencial como "la aplicación de las ciencias y tecnologías médicas de manera que se maximicen los beneficios en la salud sin aumentar los riesgos"¹. La calidad asistencial es un concepto complejo que relaciona una gran variedad de factores extrínsecos e intrínsecos, tales como satisfacción de los usuarios, eventos adversos, recursos humanos, financieros y materiales, o la formación de los diferentes profesionales del área de la salud, siendo necesario medir estos elementos mediante indicadores para mejorar de forma continua^2,3.

En Chile, la calidad asistencial se mide a través de indicadores que son establecidos en el proceso de acreditación de las instituciones de salud, comparándola con estándares establecidos por el Ministerio de Salud. Estos indicadores reflejan una variedad de ámbitos donde se incluye la Gestión del Cuidado como unidad funcional y organizacional de los cuidados de enfermería en los establecimientos de salud de alta complejidad^4,5.

De acuerdo a lo descrito, es posible afirmar que, ante la Ley, los profesionales de enfermería se transforman en uno de los componentes básicos que contribuyen al desarrollo de la gestión clínica hospitalaria en Chile, teniendo como responsabilidad ética y legal el gerenciar recursos tanto humanos como físicos o estructurales, con el fin de mejorar y/o mantener la calidad de los cuidados entregados, desde una perspectiva que reconozca la multidimensionalidad humana^5,6.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), las infecciones asociadas a la atención de salud oscilan entre un 5% y un 10%, donde la incidencia de las infecciones de vías urinarias asociadas al uso de catéter urinario a permanencia alcanzan hasta un 80%^7,8. En este contexto, la notificación se transforma en una actividad primordial para establecer planes de mejora en los cuidados asociados a este tipo de indicadores⁹.

Según el informe de vigilancia epidemiológica del año 2017, la infección del tracto urinario asociado a instalación de catéter urinario a permanencia fue la infección nosocomial más frecuente en Chile, en todos los niveles de complejidad, con una prevalencia entre un 11,36% y un 13,77%, siendo su mayor factor de riesgo la instalación de catéteres urinarios y la manipulación de estos¹⁰. Esta evidencia se encuentra en el rango de lo descrito por otros estudios, donde la incidencia alcanza un 16,8%^11,12. La infección de tracto urinario asociado a la instalación de catéter urinario a permanencia, además, es la responsable de entre el 30% al 40% de todas las infecciones asociadas a la atención de salud en Chile, aumentando los costos de hospitalización, ya sea por el tratamiento, por días de ocupación de camas y por complicaciones^13-15, aspecto que también se observa a nivel internacional donde las infecciones de tracto urinario aumentan los costos y la estancia hospitalaria¹⁶.

La infección de tracto urinario es un evento que se encuentra monitorizado desde antes del establecimiento del programa nacional de infecciones intrahospitalarias¹⁷, transformándose en un indicador de interés para la disciplina enfermera, puesto que involucra aspectos de medición de la calidad, donde enfermería no solo tiene la responsabilidad profesional, moral y legal¹⁸, sino que también clínica con respecto al del control y monitorización de este indicador en la instalación, mantenimiento y retirada de estos dispositivos^19,20.

Frente a todos estos antecedentes, es que al ser la infección de tracto urinario el indicador con mayor prevalencia dentro de las infecciones asociadas a la atención de salud en Chile, se transforma en un fenómeno interesante de estudiar con respecto al comportamiento que ha tenido a través de los años, por lo que el objetivo general de este estudio fue analizar la tendencia del indicador "Infección del tracto urinario asociado a instalación de catéter urinario a permanencia", desde el año 2001 al año 2017, en el sistema sanitario de Chile y sus 15 regiones.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio de tipo ecológico de series temporales, en donde el indicador "Infección del tracto urinario asociado a instalación de catéter urinario a permanencia" se midió con la tasa de infecciones de tracto urinario asociado a 1000 días de exposición a catéter urinario a permanencia. El dato del indicador, para cada año, se obtuvo con la fórmula utilizada en el Programa Nacional de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud: número de pacientes con infección de tracto urinario con catéter urinario a permanencia (24 o más horas) dividido por número de días de catéter urinario (en servicios de alta, mediana y baja complejidad médica y quirúrgica)²¹.

El acceso a estos datos se obtuvo desde el Departamento de Estadísticas e Información de Salud, los cuales fueron solicitados por medio de la Ley N° 20.285 de Transparencia de la Función Pública y de Acceso a la Información de la Administración del Estado²². Los datos se obtuvieron de los diagnósticos de egreso hospitalario cuyo reporte es obligatorio para todos los establecimientos de salud del territorio chileno por medio del Informe Estadístico de Egreso Hospitalario. Se incluyeron los reportes de todos los servicios de salud públicos desde el año 2001 al año 2017, que es la fecha hasta donde se disponía de la información, con una población total de 27.087.087 casos. Se incluyeron todos los datos cuyo código de egreso hospitalario corresponde a la infección de tracto urinario asociado a catéter urinario a permanencia según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10)²³: Infección de vías urinarias, sitio no especificado (ITU) (N390), nefritis túbulo intersticial, no especificada como aguda o crónica (pielonefritis) (N12), infección y reacción inflamatoria debidas a dispositivo protésico, implante e injerto en el sistema urinario (T835).

Se realizó un análisis descriptivo y correlacional en función de las variables sexo, tipo de previsión, condición de egreso y operación quirúrgica. Para las variables categóricas se utilizó la prueba de X ² y para comparar si existían diferencias significativas en la edad y los días de estancia se utilizó la prueba T de Student. El análisis se realizó con el programa SPSS 24 y el nivel de significación estadística fue p<0,05.

La estimación de las tendencias se basó en análisis lineal, estimando cambios porcentuales anuales (APC: Annual Percentage Change) y sus intervalos de confianza (IC) al 95% a través del tiempo. Para ello, se empleó el método de auto-regresión de Prais Winsten para obtener una tendencia líneal global y por períodos. De este modo, la tendencia se consideró creciente (APC positivo) o decreciente (APC negativo), siempre que los IC95% no incluyeran el valor 0 (tendencia estática)²⁴.

Para el resguardo ético se siguieron las consideraciones dispuestas en la Ley N° 20.585, sobre acceso a la información pública, mediante oficio A/102 N° 5397 de la Subsecretaría de Redes Asistenciales²². Además, el estudio fue evaluado positivamente por el Comité Etico-Científico del Servicio de Salud Valparaíso-San Antonio²⁰.

RESULTADOS

De los 27.087.087 casos incluidos en el estudio, 246.017 (0,91%) presentaron infección del tracto urinario asociado a instalación de catéter urinario a permanencia. Del total de los casos con infección, el 67,1% (165.120) fueron mujeres, con una edad media de 46,2 años y el 82,1% (201.817) tuvo como previsión FONASA. La estancia media fue de 6,8 días y el 2,6 % (6.289) de quienes tuvieron intervención quirúrgica, presentaron infección del tracto urinario asociado a la instalación de catéter urinario a permanencia (Tabla 1).

La aparición de infección del tracto urinario asociada a instalación de catéter urinario a permanencia fue significativamente más frecuente en mujeres (p<0,001) y en pacientes con mayor edad (p<0,001) (Tabla 2). Igualmente, los pacientes con previsión en FONASA presentaron mayor cantidad de casos de infección urinaria (p<0,001). Los pacientes sometidos a intervención quirúrgica sufrieron significativamente menos infecciones urinarias asociadas a catéter que los no intervenidos (p<0,001), mientras que la duración de la estancia fue significativamente superior en los pacientes que sufrieron infección (p<0,001). Destaca que los fallecimientos al alta fueron significativamente superiores en el grupo de pacientes que sufrió infección del tracto urinario asociada a instalación de catéter urinario a permanencia (p<0,001).

Por otra parte, se observó una tendencia creciente y significativa en el indicador, entre 2001 y 2017, teniendo un 2% de crecimiento interanual (APC= 0,00007; IC: 95%= 0,000069-0,000073). Además, se observó que, en los años 2005, 2008, 2009 y 2011 existió un aumento en el porcentaje de cambio, de 2 a 5 puntos (Figura 1).

La tendencia del indicador por regiones fue creciente en todas ellas, destacando seis regiones donde la concentración de este fue mayor (Tabla 3). La Región Metropolitana presentó un total de 68.109 casos de infección de tracto urinario, teniendo 3,8 puntos porcentuales de cambio desde el año 2001 al 2017 (APC=0,00026; IC95%=0,00024-0,00028), observándose una tendencia creciente y significativa. En la Región de Valparaíso se observó un porcentaje de cambio de 1,6% desde el año 2001 al año 2017 (APC=0,0013; IC95%=0,0013-0,0014), teniendo una tendencia creciente y significativa al igual que la Región Metropolitana. La Región del Biobío desde el año 2001 al 2017, acumuló 37.788 casos de infección de tracto urinario asociado a instalación de catéter urinario a permanencia, representando un 15% de los casos. En esta región el aumento fue de 1,95 puntos porcentuales (APC=0,0009; IC95%=0,00089-0,00104) con tendencia creciente y significativa.

Tabla 1 Perfil sociodemográfico infección del tracto urinario asociado a instalación de catéter urinario a permanencia. 

Tabla 2 Perfil sociodemográfico e infección del tracto urinario asociada a instalación de catéter urinario a permanencia. 

Figura 1 Infección del tracto urinario asociado a instalación de catéter urinario a permanencia, Chile 2001-2017. 

Tabla 3 Indicador Infección del tracto urinario asociado a instalación de catéter urinario a permanencia por región, Chile 2001-2017. 

La Región de la Araucanía presentó una tendencia creciente y significativa en el comportamiento del indicador infección de tracto urinario asociado a instalación de catéter urinario a permanencia, con un APC= 0,001 (IC95%= 0,00095-0,00107). Llama la atención, en esta región, que la tasa anual de crecimiento fue negativa (-1.44%), observándose una disminución sustancial en la frecuencia durante el año 2012, disminuyendo de 1.057 a 641 casos. Un comportamiento similar se observó en la Región de O'Higgins y en la Región de Los Lagos con un APC= 0,00096 (IC95%= 0,00089-0,00104) y APC= 0,0011 (IC95%=0,0010-0,0011), respecti vamente, teniendo una tendencia creciente y significativa.

Los resultados evidencian una tendencia creciente y significativa del indicador "infección de tracto urinario asociado a la instalación de catéter urinario a permanencia" en todas las regiones de Chile desde el año 2001 a 2017, incluyendo aquellas creadas en el año 2007, con un crecimiento promedio de 5,34% puntos porcentuales para todo Chile.

El crecimiento sostenido de este indicador posee un carácter multifactorial, siendo uno de ellos la instrumentalización del catéter urinario, lo cual es avalado por diversos estudios que indican que la instalación y manejo del dispositivo son los principales factores de riesgo para generar este tipo de infección^16,20,25. En este sentido, cobra importancia el rol de la enfermera, ya que es la responsable, no solo de monitorizar este tipo de indicadores que reflejan de manera directa e indirecta la medición de la calidad de los cuidados, sino también es el profesional que influye de manera positiva en la reducción de la prevalencia de este evento adverso, ya que asume el manejo y cuidado del dispositivo, así como la educación al paciente sobre su manejo¹⁶.

Otro factor que influye en este indicador es el concepto de la necesidad de requerir o no el uso del catéter. En este contexto, un estudio realizado en Brasil¹⁶ revela que uno de los factores que más se asocian a la ocurrencia de infección del tracto urinario, asociado a instalación de catéter vesical, son los referentes a discutir la necesidad de este en el paciente y saber reconocer y notificar adecuada y oportunamente su uso. Además, otros autores indican que la implementación protocolizada por la enfermera, en cuanto a uso y manejo, reduce efectivamente la frecuencia de este tipo de infección^16,20,25,26.

En este sentido, lo anterior pone en evidencia la necesidad de que las enfermeras sean quienes deban velar por el adecuado cumplimiento de los protocolos en lo que se refiere a la seguridad y calidad de la atención en salud, por lo que es importante que los profesionales de enfermería se involucren en la gestión de los procesos, con la finalidad de que los cuidados asociados a la instalación y manejo de catéteres vesicales sean basados en la mejor evidencia disponible^5,26-28.

Lo descrito anteriormente cobra gran relevancia para la comprensión del comportamiento del indicador, puesto que el mejoramiento de los procesos de gestión clínica conllevan a estandarizar los cuidados de enfermería para el mejoramiento continuo de la calidad y a proponer programas de evaluación y mejoramiento continuo del cuidado de enfermería a través de la instalación de sistemas de vigilancia de calidad y riesgos hospitalarios, así como el monitoreo de indicadores de calidad y seguridad^{(5,26,29 )}.

Con respecto al análisis regional del indicador, la tendencia es creciente en todas las regiones del país, siendo más notorio en cinco regiones, en el siguiente orden: Región Metropolitana, Valparaíso, Biobío, De los Lagos y la Araucanía. Esta tendencia puede deberse a que cada una de las regiones nombradas corresponden a las zonas más pobladas de Chile, destacando que las tres primeras regiones referidas concentran cerca del 60% de la población total de Chile (59,6%), siendo la mayor concentración urbana la Región Metropolitana, con un total del 40% de la población total del país³⁰. Cabe destacar que las regiones nombradas fueron las primeras en operacionalizar la Reforma de Salud y, por ende, la implementación de la Gestión del Cuidado en los hospitales públicos regionales. Esto llevó a que estos centros se sometiesen a procesos de evaluación para acreditación antes que otras regiones, instalando formas de supervisión y notificación en los diversos ámbitos que la acreditación solicita, entre los que se encuentran los indicadores asociados a la atención de salud¹⁹. Con ello, el aumento creciente de las infecciones de tracto urinario asociado a la instalación de catéter vesical no evidencia el cumplimiento de los objetivos sanitarios impuestos por la Reforma, ni tampoco evidencia el ordenamiento legal de las funciones de la enfermería profesional y de los procesos que esta incluye, puesto que debiese haber una disminución o, al menos, una tendencia estática del indicador, lo que resulta paradójico.

Según el informe anual de vigilancia epidemiológica elaborado por el Ministerio de Salud de Chile¹⁰, el indicador en cuestión posee un promedio de 6,5 días de hospitalización, lo que se relaciona con los resultados obtenidos, donde la media de los años estudiados alcanza 6,8 días. Dato que también se observa en otros estudios, los cuales describen aumento promedio del 10% en los días de hospitalización o también entre un 6,5 a 6,7 días más en la hospitalización de las personas que tienen una infección de tracto urinario con uso de catéter urinario a permanencia versus aquellas que no tienen este tipo de infección^11,16,31.

En cuanto a las variables sexo y edad, la primera se caracteriza por ser más recurrente en el sexo femenino (cerca de 70%), coincidiendo con otros estudios que indican que una mujer tiene mayor riesgo de presentar infección del tracto urinario asociado a instalación de catéter vesical que los hombres^16,20,32,33. Con respecto a la edad, los resultados arrojan una media de 46 años, destacando en esta variable que mientras más edad tiene la persona hospitalizada, mayor es el riesgo de generar una infección del tracto urinario asociado a instalación de catéter vesical. Esto se relaciona con diversos estudios que evidencian que existe más prevalencia de la infección en personas de 50 y más años^34,35.

Si bien este estudio revela datos de interés para enfermería, la mayor limitación se asoció a la inferencia ecológica, la cual reduce la información para poder identificar asociaciones a nivel individual de las variables estudiadas. Otra limitación es que este tipo de estudio mide las variables en un mismo momento, lo que genera una ambigüedad temporal, donde se dificulta observar si el fenómeno precede temporalmente a otro³⁶. A pesar de estas limitaciones, los resultados de este estudio se consideran relevantes para las gestoras del cuidado, puesto que permiten, no solo visualizar de manera clara la evolución de un indicador sensible al cuidado de enfermería, sino que también permiten generar planes de mejora en la atención brindada, con una mirada en la calidad y seguridad del paciente.

CONCLUSIÓN

La infección del tracto urinario asociado a la instalación de catéter urinario a permanencia, es un evento que ha presentado una tendencia creciente y significativa en Chile desde el año 2001, lo que resulta paradójico, ya que la Reforma de Salud permite implementar ordenamiento de los procesos hospitalarios. Esto debería demostrar una mejora en el comportamiento de este tipo de indicadores y no lo contrario. De esta manera, lo analizado en este estudio será un aporte a la enfermería, puesto que evidencia desafíos para fortalecer una cultura de calidad y seguridad en la atención como parte del quehacer diario de los profesionales de enfermería y del equipo de salud. Para ello se sugiere implementar no solo programas de educación continua a todo el equipo de enfermería con respecto a la calidad de la atención e indicadores, sino también realizar investigaciones y mediciones continuas de este tipo de indicadores para mejora de las conductas.