INTRODUÇÃO

A enfermagem constitui-se de profissão compro metida com o cuidado e sua gestão nos diferentes contextos socioambientais e culturais, objetivando responder às necessidades da pessoa, da família e da comunidade. Atua para garantir a assistência de enfermagem e saúde para todos enquanto direito humano fundamental¹.

E nesta perspectiva de atuação de enfermagem nos diversos contextos, se insere a prática de enfermagem junto às pessoas privadas de liberdade (PPL). A categoria foi reconhecida como integrante da equipe de saúde no sistema prisional (ESP) no Brasil por meio de legislações específicas, tais como, o Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário (PNSSP) de 2003² e reiterada na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) de 2014³, inclusive integra todas as modalidades de equipes previstas.

Pontua-se que a Política Nacional de Atenção Básica de 2017 incorpora a ESP como componentes da Atenção Básica em Saúde, e cujas equipes devem atuar coordenando os cuidados e integrando a Rede de Atenção à Saúde (RAS)^2-4, o que se alinha a Declaração de Moscou de 2003 a qual orienta aos países a integração da saúde prisional à saúde pública em geral⁵.

Conforme dados do Levantamento nacional de informações penitenciárias de 2019, são 1395 enfermeiros e 2473 auxiliares e técnicos de enfermagem que atuam no sistema prisional brasileiro, o que constitui a maior categoria profissional na assistência à saúde da PPL, compondo 50,78% do quadro de recursos humanos. Isto para uma população de 773.151 PPL⁶. No mundo, 10,74 milhões de pessoas são mantidas em unidades prisionais em cumprimento de prisão preventiva ou condenadas⁷, e somente na América Latina são 1,4 milhões de PPL⁸.

A enfermagem atuante nesse sistema e integrante da equipe de saúde tem como atribuição prestar cuidados de prevenção, promoção e recuperação da saúde das PPL³. Embora exista o estabelecimento de funções apoiadas por legislação, o conhecimento e a efetiva participação da categoria ainda se encontram em desenvolvimento, e mesmo, a formação carece de estudos quanto às contribuições enquanto prática social, bem como, dos possíveis desafios inerentes ao contexto de atuação⁹.

Neste sentido, este estudo tem como objetivo: analisar a atuação de enfermagem no contexto prisional, a partir de textos consultados na Biblioteca Virtual de Saúde, National Library of Medicine e Scopus, e, é norteado pela questão de pesquisa: "Como os periódicos científicos abordam a atuação de enfermagem no contexto prisional?".

O debate do papel central da enfermagem nos cuidados e nos sistemas de saúde e a compreensão das diferentes funções que o enfermeiro de sempenha, em especial no contexto da atenção primária, precisa ser incluído entre os tomadores de decisões, governos e instituições¹⁰. Deste modo, esta pesquisa se justifica no fato de propor uma interlocução com a atuação da enfermagem no contexto prisional, componente da atenção primária em saúde.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de uma análise reflexiva realizada por meio de revisão narrativa de literatura com abordagem qualitativa, com análise temática. Os dados foram obtidos a partir de textos consultados na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), National Library of Medicine (PuBMed) e Scopus, por meio de uma busca com os descritores Nursing AND Prison, utilizando-se os descritores na língua inglesa pela maior amplitude amostral.

Os critérios de inclusão foram: discutir a atuação de enfermagem nas prisões; publicações em português, inglês e espanhol; do período de 2010 a 2021; artigos completos e de acesso aberto. A seleção dos estudos aconteceu no período de janeiro de 2022 e foi realizada por dois pesquisadores de forma independente, com inserção de um terceiro para reunião de consenso quando houve discordância. Os artigos selecionados (701) foram submetidos a leitura e análise dos títulos e resumos e leitura completa (Quadro 1); 95 artigos duplicados foram detectados.

Para a organização dos dados utilizou-se instrumento adaptado de Ursi¹¹, contendo: revista, ano de publicação, tipo de estudo, referencial teórico, objetivos, instrumentos utilizados, participantes do estudo, país, atuação de enfermagem no contexto prisional e nível de evidência. Para a apresentação e discussão dos resultados se utilizou de agrupamento dos dados em categorias temáticas.

RESULTADOS

Foram selecionados 20 artigos^9,12-30 para integrar a reflexão, com prevalência do ano de 2019 25% (n=5), na língua inglesa 60% (n=12), com abordagem qualitativa 40% (n=8) e publicados na Revista Española de Sanidad Penitenciaria 25% (n=5) (Quadro 2).

Emergiram na análise 2 categorias temáticas: Funções do Enfermeiro no contexto prisional^{9,12-19,21-27,29,30} e Desafios da enfermagem nas prisões^{9,12,14,16-22,24-30}. Estas são discutidas na sequência.

Quadro 1 Estratégia de busca segundo bases de datos sobre atuação de enfermagem nas prisões, publicadas no período de 2010 a 2021. 

Funções do Enfermeiro no contexto prisional:

A atuação da enfermagem no contexto prisional inclui as práticas assistenciais, as quais se vinculam predominantemente a prestação de cuidados de saúde primários ou de atenção básica, incluindo, contudo, cuidados secundários e terciários; o ensino; a investigação e a gerência do cuidado. Este contexto laboral agrega, pela sua complexidade e por constituir-se como uma prática solitária, particularidades que exigem habilidades avançadas e práticas alicerçadas em evidências científicas, além de experiência para a tomada de decisão clínica. O profissional necessita centrar sua conduta na pessoa alvo de seu cuidado, cumprindo, aspectos éticos e legais da profissão e do sistema de saúde, e, em consonância com as características do ambiente penal^{9,13,22,27,29,30}

O enfermeiro que atua em unidades penais, geralmente, com número elevado de pessoas encarceradas, as quais, tendem a apresentar desafios de saúde física e mental negligenciados e por vezes complicados pelo uso de substâncias, tais como álcool e drogas ilícitas, com predomínio de pessoas com baixo nível socioeconómico e problemas de saúde complexos, os quais precisam ser tratados em um período de vulnerabilidade da vida destas pessoas. Assim, a enfermagem precisa lidar para além dos cuidados, com os crimes, as esperanças e os desesperos a manipulação e a agressividade das PPL^{10,11,14-16,18,23,25,26,29}

Necessita prestar cuidados de saúde em consonância com as peculiaridades das normas e rotinas institucionais e de custódia e desenvolver habilidades específicas para adaptar-se ao contexto e cultura penitenciária. Representa um desafio para qualquer profissional que tenha trabalhado apenas em ambientes tradicionais de cuidado em saúde^14,15,23,25. E, contudo, mantendo-se a busca por sanar as demandas das PPL com cuidados equitativos em relação a população geral^{9,12-14,19,23,25}.

Quadro 2 Artículos seleccionados en BVS, PubMed e Scopus para observar como os periódicos científicos abordam a atuação de enfermagem no contexto prisional (n=22). 

Deste modo, para a assistência de enfermagem neste contexto são elementos necessários, conhecer de: saúde pública, atendimento ambulatorial, de urgência e emergência; de saúde mental, ocupacional e comunitária. Cabe pontuar que esta categoria profissional vem se adaptando para a atuação nos diversos contextos nos quais sua presença é requisitada, dentre estes o sistema prisional^13,26.

As funções do enfermeiro no ambiente penal incluem uma diversidade de funções, que incluem ações de promoção e proteção a saúde, prevenção de doenças e recuperação/assistência a saúde, a serem executados desde o ingresso da PPL na unidade penal, por meio de triagem, exame físico, identificação de problemas de saúde, escuta e exames admissionais com enfoque em doenças infectocontagiosas e mentais, e, durante toda sua permanência na prisão, com: intervenção em crises; avaliação e gerenciamento de risco de suicídio, de doenças agudas e crônicas, incluindo-se administração de medicações e gerenciamento de caso, para a adesão e continuidade de tratamentos; a educação em saúde; atendimentos de urgência e emergência; cuidados pós-operatórios e paliativos; aspectos legais e regulatórios; e são negociadores da cultura da custódia e cuidados^{9,17-19,21-23,25-27,29}. Sua rotina inclui diagnóstico, prescrição, gerenciamento de doenças, encaminhamentos a outros profissionais e serviços¹².

Apesar das complexas demandas deste cenário os cursos universitários em enfermagem não incluem conhecimentos desta área específica, direcionando para a necessidade de especialização da enfermagem prisional e de formação que discuta as condições de saúde dos reclusos e as características das prisões¹⁷.

Destaca-se que as características especiais da população prisional e do ambiente das prisões, torna os enfermeiros que atuam neste contexto especial, com demandas únicas e específicas, e, neste sentido a formação da graduação em enfermagem nesta área é limitada, necessitando de treinamento específico para lidar com as questões éticas e melhorar a qualidade do cuidado às PPL^21,28,30.

Cabe retomar estudo realizado com 17 estudantes de enfermagem no Reino Unido, os quais realizaram ações no contexto penal, evidenciou que após o contato com PPL estes demonstravam maior dissipação de estereótipos e preconceitos sobre os cuidados na prisão, o que poderia facilitar sua posterior atuação neste cenário²⁸.

No campo do ensino os enfermeiros que atuam no sistema penitenciário podem colaborar como orientadores de alunos na graduação e pós-graduação, bem como, na realização de educação em saúde individual e em grupo. Na pesquisa, apesar de que os estudos ainda são escassos, estes são fundamentais para a melhoria do cuidado às PPL¹⁸. Nesse sentido, estudo sobre a produção brasileira da enfermagem realizada no Centro de Estudos e Pesquisa em Enfermagem sobre a saúde penitenciária encontrou apenas 9 dissertações e teses²⁴.

A função de gestão a ser executada pela enfermagem penitenciária inclui desde a elaboração de fichas clínicas; agendamentos de consultas com especialistas externos; produção de laudos para pacientes, órgãos da administração penitenciária, juízes e tribunais; até a organização do serviço de enfermagem, nos locais em que não possuem supervisores, os enfermeiros da equipe acabam assumindo os cuidados sobre as farmácias e demais documentações^18,29.

Acresce-se a complexidade do atuar nas prisões, a invisibilidade da prática profissional da enfermagem no cenário prisional, está é presente na rotina ocupacional das equipes de saúde prisional, a atuação é pouco conhecida e reduzida a um papel secundário. Constituem-se de desconhecidos dentro da própria profissão. Contudo, é indispensável apontar para o protagonismo da categoria nas atividades assistenciais nas prisões^13,27,30.

Os enfermeiros constituem o maior grupo de profissionais de saúde que trabalham com PPL. Considere-se que a enfermagem na prisão evoluiu de mãos dadas com a enfermagem geral, e o papel atual do enfermeiro é de liderança no cuidado em saúde ^{(8, 11 14)}. Destaca-se que a assistência de enfermagem nas prisões tem se mostrado resolutiva, integral e equiparada aquela fornecida em cenários distintos⁹.

Desafios para a atuação de Enfermagem na prisão:

A prática de enfermagem nas instituições prisionais se configura em um campo de tensão entre as necessidades de saúde das pessoas presas e as rotinas e práticas das instituições penais, cuja ênfase é a custódia e a segurança, fortemente regulamentado e punitivo. Assim, o cuidado implica em uma luta contínua para equilibrar ambas as vertentes. Retoma-se ainda, que enfermeiros inseridos neste contexto nem sempre foram treinados ou recebem educação continuada necessários a prática^13,27.

Estudo etnográfico realizado com 80 enfermeiros que atuavam no sistema prisional da Inglaterra, identificou que a política institucional influenciava suas práticas, reconhecendo o conflito entre a custódia e os cuidados de saúde¹⁹. Em consonância estudo qualitativo realizado com 31 enfermeiros nas prisões na Itália, evidenciou que a autonomia profissional da enfermagem limitase em virtude da cultura de segurança, uma vez que, para executar os cuidados é necessário que a equipe de segurança realize o encaminhamento da PPL para atendimento, o que implicou em sensação de impotência, frustação e angústia nestes profissionais²⁰.

Pesquisa qualitativa, realizada com equipe de Enfermagem no sistema penal de Minas Gerais - Brasil, se alinha com os estudos supracitados, evidenciando nas suas categorias: dificuldades para prestar assistência no presídio, a sensação de invisibilidade e a ambiguidade de cuidar da saúde na prisão. Evidenciou ainda que o ambiente prisional não favorece ações concretas de promoção da saúde e prevenção de agravos, mas, demarca que a construção de protocolos e diretrizes poderia sistematizar e sustentar as práticas²⁶.

Já em estudo qualitativo realizado na Austrália com 6 médicos e 7 enfermeiros que atuavam em unidades penais femininas concluiu que os cuidados de saúde e a ética podem ser comprometidos ou desafiados no contexto prisional em virtude da estrutura e das políticas da prisão, uma vez que estas tem foco no controle e segurança, com restrição de movimentação de PPL e profissionais¹⁴.

A preocupação com a segurança assume centralidade no contexto prisional, restringindo a liberdade e a escolha, limitando a confidencialidade, a privacidade e o contato com serviços de saúde extramuros. A segurança no ambiente penal é prioridade, demandando que os profissionais de enfermagem se atentem a peculiaridade do contexto, e, em conjunto com os demais funcionários do sistema penal, manejem com cuidado medicações e objetos cortantes, os quais podem representar riscos para a equipe^16,18. Contudo, estudo realizado no Chile com 6 enfermeiros que atuam em unidades penais demonstrou que estes percebiam seu ambiente de trabalho como seguro, em virtude da presença do profissional de segurança²⁹.

Os desafios da atuação no cenário prisional são: as demandas dos prisioneiros; número elevado de pacientes para cada enfermeiro; escassez de recursos humanos; percepção da falta de tempo; as rotinas institucionais, que para o cuidado de enfermagem demandam de disponibilidade do profissional de segurança para remoção da cela da pessoa PPL; dificuldade de recrutamento, manutenção e capacitação da equipe de enfermagem no sistema prisional; limitação na autonomia; escassos recursos materiais; ausência de protocolos e diretrizes de trabalho, rotinas administrativas e atenção centrada no modelo biomédico ^12,19,22,26.

Outro elemento que parece desafiar o cuidado integral, embora toda a assistência seja executada a partir das necessidades de saúde da população presa, é o constante encaminhamento para intervenção em outros níveis de responsabilidade clínica e sanitária^9,16.

Estudo qualitativo realizado com 4 enfermeiros do sistema prisional brasileiro, evidenciou que os cuidados prestados as PPL não foram realizados da forma preconizada pelas normas e regulamentações da profissão, apesar do esforço para a execução da melhor maneira possível, que atendam ao adequado e legal²⁶. Tal como pesquisa italiana que evidenciou a mesma perspectiva, na qual, os enfermeiros sentiam-se compelidos a prestar serviços eticamente problemáticos¹⁹. Em sentido oposto, estudo brasileiro revela que a assistência de enfermagem tem se mostrado resolutiva, integral e equiparada aquela fornecida em cenários distintos⁹.

DISCUSSÃO

Os estudos incluídos em nossa amostra explicitaram a complexidade da atuação da enfermagem nas prisões, a qual apesar de ter prioridade de ações vinculadas a atenção básica, realiza assistência que requer conhecimentos e habilidades relacionados a atenção secundária e terciária. Para tanto, as funções do enfermeiro enquanto membro da equipe prisional apreendidos nos estudos incluídos nesta reflexão alinham-se as legislações que delimitam sua atuação, tal como a PNAISP e a Política Nacional de Atenção Básica^3,4, relacionados a prevenção, proteção, promoção e recuperação da saúde das PPL, cujo foco situa-se na atenção básica de saúde, apesar de demandar conhecimentos das demais esferas.

Cabe retomar que a enfermagem nas prisões é variada, complexa e implica no uso de habilidade de enfermagem avançada e constitui-se de oportunidade de desenvolver novas habilidades profissionais³¹.

Nesta perspectiva são princípios norteadores para a tomada de decisão ética neste cenário: a fidelidade e a responsabilidade com os usuários, a obrigação para com a ciência e a dedicação aos colegas de profissão³², tal como os estudos incluídos nesta revisão explicitaram acerca da necessidade de atuação ética e comprometida com as demandas das PPL, e a constante interlocução entre custódia e cuidado, entre a segurança e a saúde, indispensável à prática da enfermagem nas prisões.

Os enfermeiros que atuam em unidades penais convivem com elevadas demandas de atenção a saúde apresentadas pelas PPL, as quais se vinculam a marginalização destas que antecede a privação de liberdade relacionadas aos determinantes socias de saúde³³. As prisões abrigam pessoas em sua maioria marginalizadas socialmente, com problemas de saúde (doenças crónicas não tratadas e doenças mentais) e estilos de vida de risco, como consumo elevado de drogas ilícitas e álcool. Além disso, o ambiente prisional superlotado, insalubre e violento pode determinar o bem-estar das PPL³⁴. Assim, estas necessitam de níveis excepcionais de suporte de saúde³¹.

Cabe retomar o fato de que embora existam leis e tratados nacionais e internacionais que contribuam para uma assistência de qualidade a população prisional, ainda se evidencia a falta de operacionalização dos cuidados em saúde, que se refletem em descaso com a saúde física e psíquica das PPL e a naturalização da ausência dos cuidados em saúde, com o atraso no diagnóstico de doenças e descompromisso pelo tratamento^35,36.

Elementos que se alinham aos achados desta reflexão quanto à ausência de protocolos e diretrizes de trabalho, escassez de recursos humanos e físicos e autonomia profissional comprometida, bem como, a cultura preponderante da segurança e o modelo médico centrado. Assim, o enfermeiro nas prisões tem responsabilidades semelhantes aos que atuam em outros contextos, contudo, a delimitação legal da atuação da enfermagem nas prisões e uma formação específica poderiam melhorar sua satisfação no trabalho e maiores habilidades no cuidar.

Estudo com 45 profissionais de saúde do estado da Paraíba, Brasil, evidenciou que as equipes de saúde são compostas por profissionais capacitados e motivados quanto ao exercício de suas funções, entretanto, carências estruturais dificultam a assistência prestada a população presa^37), o que corrobora com os achados desta reflexão.

Enfatiza-se que a gestão de casos pela enfermagem contribui com a integralidade e resolutividade da atenção em saúde as PPL e a adoção de protocolos assistenciais podem qualificar o cuidado de enfermagem a este grupo populacional³⁸.

Evidencia-se o protagonismo da enfermagem nas prisões, uma vez que se constitui de maior categoria da área da saúde neste cenário. Nesse sentido, cabe pontuar que a visibilidade e autonomia da enfermagem nas prisões alinha-se aos demais contextos relacionados a superação do modelo biomédico, o que evidenciaria a importância da enfermagem na sociedade³⁹.

As limitações deste estudo relacionam-se ao fato de que nem todas as bases de dados foram revistas, uma vez que se explorou Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), National Library of Medicine (PuBMed) e Scopus. Salienta-se a possibilidade de expandir a busca para outras bases.

CONCLUSÃO

A atuação da enfermagem no sistema prisional constitui-se de relevante contribuição da categoria enquanto prática social, devendo alicerçar-se nas prerrogativas legais de cuidados de enfermagem. Demanda um profissional generalista, que tenha conhecimentos de atenção primária, secundária e terciária em saúde, apesar do foco na atenção básica. Este contexto relega ao profissional dificuldades como a falta de autonomia, escassez de recursos humanos e materiais, bem como a preocupação constante com sua própria segurança.

A inclusão da saúde prisional no contexto de formação do enfermeiro é elemento imprescindível para a melhoria dos cuidados em saúde nas prisões, e, se faz necessário com brevidade.

Este estudo pode contribuir com a Enfermagem na ampliação da reflexão sobre a temática atuação da enfermagem nas prisões, despertando para o reconhecimento dos valores estruturantes do cuidado de enfermagem como prática social, a fim de subsidiar a assistência a saúde dos grupos humanos vulneráveis e a adoção de atitudes e comportamentos que proporcionem intervenções para construir e fortalecer ações de cuidado e manutenção da saúde.