INTRODUCCIÓN

La flebitis es una "inflamación de una vena, que puede ser acompañada de dolor, eritema, edema, endurecimiento y/o un cordón palpable"^1,2. Cuando la persona es hospitalizada uno de los procedimientos más empleados, en el 70-90% de las hospitalizaciones, es la inserción del Catéter Venoso Periférico (CVP)³. En los casos de pacientes con complicaciones causadas por eventos adversos relacionados con la atención sanitaria, están los vinculados a diversos factores involucrados en los orígenes de la flebitis⁴. Debido a ello, es imprescindible mejorar las prácticas preventivas de vigilancia y control para la seguridad del paciente y el personal sanitario⁵.

En este sentido, la frecuencia de la flebitis está asociada a la permanencia del catéter y, entre otros, los factores más frecuentes que pueden incrementar el riesgo de desarrollar la flebitis son los relacionados al paciente, los medicamentos y el quehacer del cuidado profesional de enfermería®. Específicamente, se describe que los factores de riesgo, relacionados a la ocurrencia de complicaciones en el cateterismo venoso periférico, han sido el tiempo de internación entre 10 y 29 días, la infusión de antimicrobianos, soluciones, administración de suero y corticosteroides^6,7. Por el contrario, al comparar el calibre de la aguja N° 22 G (gauge) con el calibre de la aguja N° 20 G, del abocat, este último destaca como un factor protector para el desarrollo de complicaciones⁶.

Estas afirmaciones son similares a las encontradas en Perú, en donde se ha reportado que la incidencia de flebitis en pacientes oncológicos es alta y que los factores asociados más relevantes son los mecánicos (uso de material no estéril) y químicos (uso de Ranitidina), siendo los profesionales de enfermería los encargados de realizar la inserción del CVP para diversos tratamientos terapéuticos endovenosos. Este dispositivo permite tener un acceso directo al torrente sanguíneo para la administración de sustancias líquidas como fármacos, electrolitos y nutrición, como parte del control hemodinámico, entre otros^7).

Cabe señalar que el profesional de enfermería debe contar con las competencias, habilidades, destrezas y actitudes para valorar la prescripción indicada, así como también elegir el lugar anatómico más adecuado, realizar la desinfección de la piel, la inserción, fijación y posterior registro de notas para el seguimiento y control del paciente, en favor del cumplimiento del protocolo o guía de procedimientos y aplicando las medidas de bioseguridad con entorno seguro⁸. A pesar de la experiencia del profesional de enfermería, en algunos casos, en el lugar de inserción del CVP se pueden presentar complicaciones sistémicas o locales relacionadas con la inflamación de la túnica íntima de la vena. Esta inflamación de las venas se diagnostica como flebitis, la que puede estar acompañada de signos y síntomas como dolor, hinchazón, endurecimiento y eritema en la zona de punción, fiebre interna, etc. Para tratar las complicaciones derivadas de la flebitis se pueden emplear desde antibióticos hasta una intervención quirúrgica (tromboflebitis), lo que puede extender la estancia hospitalaria y los gastos de atención del paciente^6,9).

También hay que tener en consideración las fallas humanas, como el error en la prescripción, dispensación, aplicación del medicamento equivocado, dilución incorrecta, o no se verifica la permeabilidad del acceso venoso, equivocaciones en varias fases del proceso durante un turno de noche¹⁰ o la falta de capacitación del enfermero en las normas, técnicas y procedimientos en el manejo de vías periféricas¹¹.

El CVP permite de forma rápida y poco agresiva tener un acceso venoso para la administración terapéutica, siendo una actividad que no solo se realiza a nivel hospitalario sino también extrahospitalario y se encuentra en crecimiento. Su uso tiene menor tasa de complicaciones y puede ser un dispositivo sumamente económico para tratamiento de larga permanencia¹².

En este contexto, los profesionales de enfermería permanentemente tienen formación continua dentro de los servicios hospitalarios para fortalecer las competencias cognitivas, habilidades procedimentales y actitudes en el quehacer del cuidado cotidiano para elevar la calidad de los servicios que presta al paciente. Dentro de estas actividades está la colocación del CVP, en la que se incorpora conocimiento de la anatomía y fisiología del sistema vascular, fármaco-terapéutica (para garantizar el uso de materiales estériles para la instalación), así como también valorar el tiempo de permanencia del catéter y evitar los riesgos potenciales de eventos adversos.

La educación al paciente para su cuidado en la adaptación a este tipo de dispositivo también es fundamental para evitar los riesgos de extravasaciones y flebitis. Si esta es identificada en forma oportuna y se realizan intervenciones a tiempo, se pueden evitar complicaciones^9,13.

Según lo anterior, el presente estudio tuvo como objetivos: Identificar los factores mecánicos y químicos presentes en pacientes oncológicos con flebitis, internados en un servicio público de alta complejidad de la ciudad de Lima, Perú; describir las técnicas invasivas más frecuentes practicadas en los procesos de hospitalización y las tendencias de los últimos 5 años.

Se eligió el establecimiento porque es un referente a nivel nacional en la atención a pacientes oncológicos y se realizan tratamientos terapéuticos oncológicos de alta complejidad con procedimientos de terapias endovenosas para componentes sanguíneos, citostáticos, nutrición parenteral y reposición de electrolitos, entre otros. En algunos casos, por las condiciones de salud de los pacientes, la colocación de una vía periférica es una alternativa de bajo costo y en los reportes mensuales de los casos registrados, se observa la presencia de diversos factores de riesgos que es necesario identificar para implementar intervenciones de enfermería preventivas, con el propósito de mitigar y reducir esta problemática en los pacientes que acuden a esta institución.

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo y lugar de estudio: Investigación de análisis observacional, descriptiva y retrospectiva¹⁴, desarrollada en un establecimiento público de alta complejidad de Lima, Perú.

Unidades de análisis: Fueron los pacientes oncológicos con flebitis, mayores de 18 años y en cuyos registros de hospitalización se informó que mantuvieron vías periféricas.

Muestra: En el período del 2016-2020, se hospitalizaron un total de 295.151 pacientes, de los cuales 298 presentaron flebitis de diversos grados y se consideró analizar 282 registros según los criterios de inclusión de cada uno de los pacientes, los cuales fueron valorados por las enfermeras supervisoras en las áreas de hospitalización

Se eligió el establecimiento público de salud de alta complejidad porque existe el interés de analizar la data de los últimos cinco años, con la finalidad de establecer estrategias para mitigar la presencia de flebitis en pacientes oncológicos.

Criterios de inclusión y exclusión: Fueron considerados todos los pacientes con reportes de registros diarios de los servicios de pacientes oncológicos con flebitis que mantuvieron vías periféricas más de 24 h. Se excluyeron 16 pacientes: 4 tenían reportes incompletos y 12 traslados a otro centro hospitalario durante el período de estudio.

Instrumentos: Se utilizó un registro diario, realizado por las supervisoras de enfermería especialistas en oncología que se encontraban desempeñando las funciones en las unidades prestadoras de salud de Hospitalización y Unidades Críticas, con más de 1 año de experiencia laboral. Los datos se recolectaron en forma manual mediante el uso de una hoja empleada como el check list con variables relacionadas con el CVP: a) presencia o ausencia de los factores mecánicos relacionados a la flebitis (sistema de fijación, lugar de inserción y tiempo de permanencia del catéter) y b) factores químicos relacionados a la flebitis (antibióticos, citostáticos, analgésicos y antiulcerosos). Para evaluar el nivel de flebitis se utilizó la escala de valoración visual Maddox¹⁵, en versión original traducida, que facilita su diagnóstico y estadiaje e indica la medida a aplicar (Tabla 1). Los niveles 0 y 1 indican ausencia de flebitis.

Análisis de datos: Todos los datos recolectados fueron trasladados al software estadístico SPSS versión 26. Asimismo, se realizó el análisis descriptivo mediante tablas de doble entrada para evidenciar la distribución de las variables que contiene el registro por año (2016-2020). En el análisis inferencial se utilizó la prueba Binomial para determinar la presencia de una de las características que conforman los factores mecánicos y químicos y la prueba de Chi cuadrado para determinar las diferencias de las características de la variable¹⁴.

Aspectos éticos: El estudio mantuvo anonimato y confidencialidad de los datos entregados por el Departamento de Enfermería del establecimiento público de alta complejidad en la atención a pacientes oncológicos. Este cuenta con la autorización para el monitoreo de los casos de flebitis, siendo este realizado por las supervisoras en forma cotidiana. Se cumplió con los principios éticos de la Declaración de Helsinki y otros organismos relacionados. Lainvestigación fue aprobada y autorizada por el Comité de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (Carta N° 562-2019-CIEI/INEN).

RESULTADOS

Las características de los pacientes oncológicos con flebitis son que en su mayoría fueron mujeres, con alta incidencia en adultos, siendo el 2017 el año que más casos de flebitis se presentaron en la institución (Tabla 2).

La escala de Maddox evidenció que en el 2017 predominaron los casos de flebitis tipo III y el 2018 fue el año que más casos de flebitis tipo II se presentaron (Tabla 3). Se estima que para los años siguientes al 2020 se presentarán 56 casos de flebitis anual.

El factor de mayor riesgo mecánico para presentar flebitis, según los registros, fue el uso de material no estéril como sistema de fijación del catéter; el lugar de inserción del catéter en su gran mayoría fue en la zona de flexura (radial, cubital, cefálica). Se observa también que, en este tipo de pacientes, se evidencia flebitis en menos de 72 h, probablemente por prolongados y diversos tratamientos que requiere esta patología (Tabla 4).

El factor de mayor riesgo químico para presentar flebitis, según los registros, fue el uso del antibiótico Vancomicina; en los citostáticos el Vesicante; en los analgésicos el Ketoprofeno y, en los antiulcerosos, la Ranitidina. La administración de estos medicamentos conduce a potenciales riesgos de complicaciones tanto mecánicas como infecciosas (Tabla 5).

Se plantearon 7 hipótesis para asociar flebitis con cada uno de los factores de riesgo mecánicos y químicos (Tabla 6). El p-value de 6 hipótesis fue <0,05, es decir, se demostró que todas las supuestas afirmaciones previstas en la investigación fueron estadísticamente comprobadas. La hipótesis 4 obtuvo un valor 0,995 (p > 0,05), es decir, no es verdad que más del 50% de los pacientes con flebitis presenten riesgos al usar Vancomicina con Meropenem.

Tabla 1 Escala visual de valoración de flebitis¹⁵. 

Tabla 2 Características sociodemográficas básicas de pacientes oncológicos con flebitis de un establecimiento público, Lima, Perú. Período 2016-2020. 

Tabla 3 Caracterización de la flebitis en pacientes oncológicos de un establecimiento público de salud, Lima, Perú. Periodo 2016-2020. 

Tabla 4 Factores mecánicos asociados a flebitis en pacientes oncológicos de un establecimiento público de salud, Lima, Perú. Período 2016-2020. 

Tabla 5 Factores químicos asociados a flebitis en pacientes oncológicos de un establecimiento público de salud, Lima, Perú. 2016-2020. 

Tabla 6 Factores mecánicos y químicos asociados a flebitis en pacientes oncológicos hospitalizados de un establecimiento público de salud, Lima, Perú. 2016-2020. 

DISCUSIÓN

Según la información obtenida se ha observado una mayor incidencia en pacientes oncológicos con flebitis de sexo femenino (24,1%) en el 2017 y con mayor incidencia en adultos jóvenes. Los resultados coinciden con Rojas-Sánchez, Parra y Camargo-Figuera¹⁶ y Goulart et al.¹⁷ quienes identificaron una mayor incidencia de flebitis en el sexo femenino, pero encontraron que la mayor frecuencia de flebitis se da en pacientes adultos mayores.

La mayor incidencia de flebitis fue de tipo II y III (41,1% y 38,3% respectivamente) de acuerdo a la valoración según la escala de Maddox. Mientras que en otros estudios se identificaron mayor incidencia en los tipos I y II¹⁵. Es importante tener en consideración que la escala empleada es indispensable para una detección precoz de los distintos niveles de flebitis, lo que ayuda a emplear medidas de control y monitoreo para el cuidado de la zona afectada y así poder evitar complicaciones.

En el caso del establecimiento público de salud de alta complejidad, se puede evidenciar que los registros de flebitis realizados por las enfermeras especialistas en oncología dan cuenta del monitoreo, seguimiento y vigilancia de los factores mecánicos y químicos relacionados a la flebitis. Además, el personal de salud (específicamente la enfermera) debe tener en cuenta medidas preventivas como el uso de catéter venoso periférico con calibres usualmente de 22 G y 24 G, procesos de higiene de mano, previa inserción del catéter, uso de solución antiséptica para la limpieza, fijación de la zona, así como evitar más de una inserción, sistema de fijación del catéter (uso del material no estéril), el lugar de inserción del catéter (zona cubital, radial y cefálica) y el tiempo de permanencia (menor a 72 h), que son acciones de cuidado que reducen el riesgo potencial de sufrir complicaciones^18,19.

Estos resultados coinciden con otros estudios que identificaron a los factores mecánicos como riesgos potenciales, por lo que las complicaciones de la flebitis mecánica, como infecciones, son una preocupación constante entre los profesionales de enfermería para evitar infecciones asociadas a la atención^19,20. En este sentido, la experiencia de reducir la incidencia de la flebitis, como el programa "Flebitis Zero"¹⁵, ha tenido efectos positivos en el personal de enfermería, porque se han minimizado las complicaciones, tanto mecánicas como químicas ^7,15,20,21. En este contexto, cabe resaltar la meta señalada por la "Infusion Nurse Society"²² para los profesionales de enfermería, que indica que no se debe superar el 5% de flebitis en la práctica asistencial^22,23.

Los hallazgos encontrados según los factores químicos asociados a la flebitis coinciden con otros estudios donde las evidencias indican el uso de antibióticos endovenosos como Cefepime, Claritromicina, Vancomicina, Piperacilina/Tazo-bactan y Ranitidina, entre otros, que incrementan la incidencia de la flebitis^7,10,24,25.

Ante lo expuesto, es necesario la valoración periódica relacionada con el catéter venoso periférico, sobre todo en pacientes vulnerables, para reforzar las medidas de control y monitoreo, y de esta forma evitar complicaciones químicas, en especial en los niños y adultos mayores oncológicos que requieran tratamientos prolongados²¹. En este sentido, la flebitis química, en la mayoría de los casos, es prevenible, porque es consecuencia de fallas humanas, como errores en la prescripción, dispensación, aplicación del medicamento equi vocado, dilución incorrecta, no verificación de la permeabilidad del acceso venoso, es decir, equivocaciones en varias fases del proceso y que pueden ocurrir durante noche^18,23,24. Por ello, las buenas prácticas en la administración de la terapéutica de antibióticos requieren de competencias profesionales que tienen que ser reforzadas con capacitaciones continuas, que apunten a mejorar la práctica cotidiana y evitar la ocurrencia de los factores de riesgos químicos citados^26-28.

La evidencia del análisis inferencial, que no presentó significancia estadística (Tabla 6), indica que el uso de Meropenem/Vancomicina no necesariamente puede causar flebitis, resultado que difiere con lo obtenido por Díaz et al., quienes indican que esta combinación de antibiótico, sí produce flebitis⁷. Esto puede deberse a que la flebitis está relacionada con la condición del paciente, con la administración de terapias como los antibióticos Meropenem/Vancomicina, que tienen propiedades fisicoquímicas, y con el tiempo de cambio de la cánula que se utiliza. Por ello, se sugiere aplicar acciones de cuidado preventivo, tales como: reemplazar la cánula de acuerdo a tiempo, enjuagar la cánula después de haber aplicado medicamentos y solventes, para evitar la incidencia de la flebitis.

Finalmente, la incidencia de flebitis es un indicador de calidad que requiere seguimiento continuo y es indispensable la implementación del Test de Vigilancia Clínica para Flebitis¹⁷ para la valoración integral del paciente y evitar los riesgos por complicaciones. Este dispositivo es una alternativa que favorece las rotaciones frecuentes en tratamientos prolongados o permanentes de bajo costo^17,29-31. Es importante minimizar los riesgos durante el proceso del cuidado enfermero, con la finalidad de asegurar la calidad de los servicios que se prestan^32-36.

Una de las limitaciones del estudio fue la obtención de registros con información incompleta que fue desestimada, y surge la necesidad de capacitar a las enfermeras sobre la calidad de los registros según la escala de Maddox. Se recomienda la implementación de un registro estandarizado y digitalizado para reducir las dificultades que pudieran surgir durante la anotación de los datos y la evaluación de la información obtenida. Asimismo, en las futuras investigaciones es necesario incorporar otras variables de estudios que permitan profundizar esta temática en pacientes oncológicos.

CONCLUSIONES

Los hallazgos muestran que los factores mecánicos y químicos están asociados a la frecuencia de flebitis, riesgo potencial que está presente en la zona de punción en los pacientes oncológicos.

Los cuidados de enfermería preventivos son un factor protector para evitar las complicaciones durante el uso de los catéteres venosos periféricos en el ámbito asistencial.

Es necesario promover buenas prácticas en la administración terapéutica en este tipo de paciente y reducir la presencia de flebitis en la práctica asistencial es un indicador de calidad del cuidado que ofrece el profesional de enfermería al paciente oncológico. Es relevante que la enfermera considere la evidencia científica, los protocolos y las guías de manejo para evitar los errores que, en la práctica profesional, favorecen la ocurrencia de flebitis.

La fragilidad y la vulnerabilidad del paciente oncológico obliga a tener presente diversas precauciones en la aplicación de antibióticos, citostáticos, analgésicos y antiulcerosos, tratamientos utilizados cotidianamente en este tipo de paciente.

En el cuidado preventivo del equipo de enfermería, es relevante la detección temprana de los signos de flebitis del paciente oncológico y para el éxito de esa tarea se debe incorporar a pacientes y familiares.