INTRODUÇÃO

O Ensino Baseado em Simulação (EBS) é uma metodologia empregada na área da saúde que prepara os estudantes para ambientes clínicos diversificados, melhora o pensamento crítico e desenvolve a capacidade de reflexão sobre a ação. Nesse processo, o professor ocupa o papel de mentor e o estudante é exposto a cenários simulados que envolvem a necessidade de resolução de problemas, em ambiente seguro e sem riscos ao paciente, ao estudante e ao professor^1,2.

O EBS utiliza múltiplas modalidades para ensinar, com o uso da tecnologia, inovação e criatividade, os facilitadores preparam os ambientes e desenvolvem os cenários clínicos que replicam a experiência da vida real. Este método tem sido utilizado no desenvolvimento curricular de estudantes da área da saúde, e no preparo para as experiências clínicas reais tanto para o ensino como para a avaliação de competências técnicas e não técnicas como a tomada de decisão, o desenvolvimento de liderança e comunicação de modo que preenchem a lacuna da prática clínica, e a sua eficácia tem sido ratificada pela literatura internacional³.

Na área da Enfermagem a simulação clínica promove inúmeras contribuições para a formação de estudantes da graduação, como o aumento da capacidade de articulação da teoria e prática para o aprimoramento do conhecimento e raciocínio clínico; o desenvolvimento de habilidades de comunicação, relação interpessoal e autoconfiança, pensamento crítico e reflexivo e o treinamento da atitude. Este conjunto de competências adquiridas melhora a qualidade do atendimento ao paciente na vida real, previne e minimiza os eventos adversos e os danos que podem ser causados⁴.

Por outro lado, ainda se mantém em investigação o impacto da experiência, com o EBS pode provocar uma variação no limiar de estresse e na capacidade do estudante lidar com essas mudanças ambientais advindas da simulação⁵.

A compreensão sobre o nível de estresse que acompanha os estudantes durante o processo de ensino-aprendizagem é oportuna para nortear a tomada de decisões e a adoção de atitudes de apoio e suporte educacional, com vistas a contribuir para melhorar o desempenho dos estudantes⁵.

Estudos relacionados ao estresse de estudantes de enfermagem vêm recebendo significativo interesse nacional e internacional. No entanto, observa-se uma escassez de evidências relacionadas ao estresse do estudante que vivencia o aprendizado a partir do EBS em diferentes cenários clínicos, com crescente nível de complexidade.

Na região Sul do Brasil, uma pesquisa avaliou a influência do EBS na percepção de fatores estressores por estudantes de enfermagem com auxílio do questionário KEZKAK e demonstrou que o primeiro contato com este método de ensino-aprendizagem aumenta a percepção do estresse para os fatores tais como: falta de competência, contato com o sofrimento e relações com tutores e companheiros⁶. Entretanto, não avaliou a percepção de estresse dos estudantes em mais de um cenário de simulação nem sua relação do estresse com a aprendizagem e o desenvolvimento de habilidades e competências.

O conhecimento sobre a percepção do estresse pelos estudantes em cenários clínicos simulados pode contribuir para o planejamento pedagógico e para o aprimoramento do processo de ensino-aprendizagem, possibilitando que o EBS seja utilizado de forma apropriada para o desenvolvimento de competências (conhecimento, habilidades e atitudes).

Assim, considerou-se a seguinte hipótese de pesquisa: a imersão de estudantes de enfermagem em cinco cenários clínicos simulados, com nível progressivo de complexidade, contribui para a diminuição do estresse ao longo do tempo. A questão que norteou essa pesquisa foi: o ensino em cenários clínicos simulados influencia o nível de estresse dos estudantes de enfermagem?

Portanto, o objetivo do presente estudo foi comparar a percepção de fatores estressores de estudantes de enfermagem antes e após sua experiência em cinco diferentes cenários clínicos simulados, ao longo do tempo, e descrever sobre quais fatores estressores que ocorrem com maior frequência.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa de intervenção, de braço único, longitudinal e quantitativa, desenvolvida no laboratório de simulação clínica de alta fidelidade de uma universidade pública do sul do Brasil, com todos os estudantes matriculados, num total de 37 estudantes do curso de graduação em enfermagem, durante o período de 2014 a 2017. Esta derivou de um projeto maior intitulado "O ensino simulado em enfermagem e o desenvolvimento da competência clínica" aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer número 1.002.176.

O critério de inclusão foi estar matriculado na disciplina de Saúde do Adulto e do Idoso, no sexto semestre do curso da graduação de enfermagem, que possui o total de 10 semestres. O critério de exclusão foi a formação prévia do estudante em curso superior com competência para exame clínico. O critério de descontinuidade foi a ausência em pelo menos uma experiência simulada. Após aplicação dos critérios de elegibilidade, foram descontinuados dois participantes. Estes critérios foram essenciais para a amostra, selecionada por conveniência, já que a simulação estava implantada exclusivamente nesta disciplina curricular deste curso de enfermagem.

A intervenção foi o Ensino Baseado em Simulação (EBS) com as etapas de prebriefing, briefing, experiência da simulação e debriefing, conforme recomendação da National League of Nursing/Jeffries Simulation Theory⁷.

Os cenários do EBS foram implementados em um ambiente de laboratório que representa, com realismo, um pronto atendimento de pequeno porte. Sua estrutura física é dividida em três ambientes: o espaço para operação e controle, que possui monitoramento por câmeras de filmagem e microfone multidirecional, a sala de simulação e o ambiente de debriefing, sendo separados por divisórias com vidros unidirecionais.

Para a execução dos cenários simulados utilizou-se o simulador de alta fidelidade METIman CIVIAM®, que possui recursos tecnológicos que mimetizam diversas situações fisiopatológicas e permite a prática de ressuscitação cardiopulmonar, com avaliação da habilidade do estudante quanto a compressão torácica e ventilação pulmonar.

Previamente a cada cenário do EBS, os estudantes participaram de um bloco de fundamentação teórico-prática sobre o seu conteúdo, por meio de um estudo de caso, uma aula teórica expositiva-dialogada e uma aula teórico-prática para o treinamento de habilidades. Em seguida, após um período de três a sete dias, executaram o cenário de simulação.

No dia da execução dos cenários, os estudantes foram divididos em grupos de cinco ou seis participantes, os quais atenderam o caso clínico em equipe. Cada estudante participou de cinco cenários clínicos simulados com o objetivo de desenvolver o raciocínio clínico necessário para a tomada de decisão, em um nível crescente de complexidade, sendo estes executados com intervalo de 20 dias.

Os cenários elaborados foram denominados como: 1° Acidente Vascular Cerebral (AVC); 2° Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) com arritmia; 3° Suporte Básico de Vida (SBV); 4° Suporte Avançado de Vida I (SAV I); e 5° Suporte Avançado de Vida II (SAV II).

O 4° e 5° cenários envolviam a temática sobre suporte avançado de vida e possuíam no total quatro opções diferentes de briefing para a evolução clínica de parada cardiorrespiratória (PCR), sendo que cada estudante participava apenas de um deles, o qual era distribuído aleatoriamente para cada equipe por meio de sorteio. As etapas, duração e conteúdo das simulações clínicas estão descritas no Quadro 1.

Realizou-se dois testes piloto, seis meses antes do início da coleta de dados com 15 estudantes. No primeiro, identificou-se a necessidade de ajustes, tais como: aumento da quantidade de recursos humanos (facilitadores e pesquisadores para coleta de dados) e do tempo para execução de todas as etapas da simulação. No segundo teste com uma nova amostragem de 15 estudantes, os ajustes foram implementados e validados. Os participantes de ambos os testes piloto não fizeram parte das análises e resultados desta pesquisa.

Quadro 1 Etapas, duração e conteúdo das simulações clínicas. 

Para a avaliação da percepção dos fatores estressores, os estudantes responderam ao questionário KEZKAK validado para a língua portuguesa¹², que possui 41 itens.

No entanto, nesse estudo, utilizou-se o KEZKAK adaptado com 31 itens, divididos em oito fatores estressores: 1) falta de competência; 2) contato com o sofrimento; 3) relações com tutores e companheiros; 4) impotência ou incerteza; 5) não controlar a relação com o paciente; 6) envolvimento emocional; 7) sentimento de ser magoado na relação com o paciente; e 8) sobrecarga⁶. Optou-se por utilizar esta versão do KEZKAK que foi adaptada⁶⁾ para pesquisas com simulação.

Os fatores estressores são as variáveis da pesquisa, e estão relacionados a percepção do estudante para cada tipo de gerador de estresse, conforme definidas a seguir: 1) Falta de competência: mensura a competência para realizar as intervenções de enfermagem, o receio de errar, o despreparo para intervir adequadamente; 2) Contato com o sofrimento: verifica as situações que se relacionam com a complicação clínica ou com o risco de morte do paciente e a necessidade de realizar intervenções de urgência; 3) Relações com tutores e companheiros: mensura as relações interpessoais com o supervisor, com o professor, com a equipe de trabalho e com os colegas estudantes de enfermagem; 4) Impotência ou incerteza: engloba situações de insegurança do estudante diante da necessidade de um paciente ou de um atendimento clínico, de deparar-se perante uma situação que não sabe o que fazer; 5) Não controlar a relação com o paciente: mensura a percepção de estresse diante de situações como cuidar de um paciente que tem dificuldade para se comunicar, em não saber como concluir o diálogo com o paciente; 6) Envolvimento emocional: verifica o estresse do estudante diante de situações em que o estudante pode se sentir afetado com as emoções do paciente, envolver-se emocionalmente com o paciente e/ou se preocupar com sua responsabilidade no cuidado ao paciente; 7) Sentimento de ser magoado na relação com o paciente: representa situações em que o estudante se sente prejudicado ou magoado na relação com o paciente e que em algum momento este não o respeitou ou não foi bem tratado; 8) Sobrecarga: sentimento de sobrecarga de trabalho ou durante o cuidado ao paciente com dificuldade de comunicação.

Os participantes responderam ao KEZKAK imediatamente antes e após a sua participação em cada um dos cinco cenários de simulação. Os dados foram tabulados por duas digitadoras independentes em planilhas do Microsoft Excel® e posteriormente validados com a ferramenta "exact". Foram realizadas análises estatísticas descritivas e inferenciais com auxílio do Software Livre R.

Para a análise das pontuações relacionadas a percepção dos fatores estressores antes e após cada cenário simulado, foi definida a variação delta (A), a partir da diferença entre as pontuações obtidas para o KEZKAK depois de cada simulação subtraídas da pontuação obtida anteriormente. A análise da variação foi realizada individualmente para cada fator estressor e em cada cenário de simulação. Variações negativas indicam redução na porcentagem do estresse.

Considerando que o participante foi acompanhado ao longo dos cinco cenários, o pressuposto de independência entre os tempos não pode ser assumido, necessitando o uso de um modelo linear de efeitos mistos¹³ para a comparação das médias de interesse. O valor p foi calculado utilizando os contrastes ortogonais levando em conta a variação explicada pelo modelo. Esses modelos têm como pressuposto que seus resíduos tenham distribuição normal com média 0 e variância f². A variável dependente, denotada por y, é a porcentagem de mudança do depois para o antes. O modelo proposto é dado por:

Em que y_ij é a observação da variável resposta em questão do i-ésimo indivíduo, na j-ésima simulação. η é uma constante (um intercepto); ω_i é um efeito aleatório de cada indivíduo (i = 1,..., 33); β_j é o efeito fixo da j-ésima simulação (j = 1, ..., 5); e ϵ_ij é o erro associado ao modelo suposto independente e identicamente distribuído com distribuição normal de média zero e variância constante ⌠².

No modelo proposto, 6j estima a diferença em porcentagem para cada simulação. Para a comparação entre as simulações são realizadas as comparações múltiplas utilizando contrastes ortogonais.

As conclusões do ponto de vista estatístico foram tomadas considerando um nível de significância de 5%. O ajuste do modelo foi realizado pelo software R, sendo os pressupostos associados verificados e validados. Os resultados foram apresentados de maneira descritiva e inferencial, por meio de gráfico e tabela. Todos os preceitos éticos foram respeitados e os participantes incluídos na pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Houve descontinuidade de dois participantes que se ausentaram em três simulações consecutivas e finalmente participaram da pesquisa 35 estudantes, com média de idade de 23 anos e seis meses, sendo 29 (90,6%) do sexo feminino. Ao analisar cada um dos fatores estressores, ao longo do tempo, entre os cinco cenários do EBS, observou-se uma redução significativa da percepção de estresse nos seguintes fatores: 1) falta de competência (1° e 5°, p= 0,0329); 2) contato com o sofrimento (1° e 3°, p= 0,0279); 3) relação com tutores e companheiros (1° e 3°, p= 0,0135); e, 7) ser magoado na relação com o paciente (1° e 5°, p=0,0110) (Tabela 1).

Ao longo do tempo, todos os fatores demonstraram oscilação nos níveis de percepção de estresse após a experiência da simulação, comparado com antes, e, observou-se redução entre o 1° e 5° cenário. Essa redução apresentou valores delta negativos para seis fatores, em determinados cenários: Fator 1 "falta de competência": 3°, 4° e 5° cenários; Fator 2 "contato com o sofrimento": 3° e 5° cenários; Fator 3 "relações com tutores e companheiros": 2° e 3° cenários; Fator 4 "impotência ou incerteza": 3° e 5° cenários; Fator 5 "não controlar a relação com o paciente": 2° e 5° cenários; Fator 6 "envolvimento emocional": 2° e 3° cenários.

Também apresentou valores delta positivo em sete fatores, e portanto, aumento da percepção de fatores estressores depois da simulação, nos cenários indicados: Fator 1 "falta de competência": 1° e 2° cenários; Fator 2 "contato com o sofrimento": 1°, 2° e 4° cenários; Fator 3 "relações com tutores e companheiros":1°, 4° e 5° cenários; Fator 4 "impotência ou incerteza": 1°, 2° e 4° cenários; Fator 5 "não controlar a relação com o paciente": 1°, 3° e 4° cenários; Fator 6 "envolvimento emocional": 1°, 4° e 5° cenários; Fator 7 "sentimento de ser magoado na relação com o paciente": 1°, 3° e 5° cenários; Fator 8 "sobrecarga": 1°, 2°, 3°, 4° e 5° cenários (Gráfico 1).

Gráfico 1 Representação geométrica da variação delta dos fatores estressores antes e após cada cenário simulado (do 1° ao 5°). 

DISCUSSÃO

Esta pesquisa demonstra o efeito da simulação clínica de alta fidelidade na percepção de fatores estressores dos estudantes de enfermagem quando submetidos a cenários realísticos com diferentes temas e níveis de complexidade, o que a torna inédita até o momento. O aumento na porcentagem de variação do estresse foi evidente após o 1° cenário do EBS, comparado com antes, para todos os fatores, e após o 2° cenário, comparado com antes deste cenário, para quatro fatores.

Esses resultados podem ser atribuídos a inexistência da experiência prévia dos estudantes com este método de ensino, e sua imersão em um cenário realístico de um paciente com disfunção neurológica (1° cenário) e disfunção cardíaca e respiratória (2° cenário), permitindo que eles refletissem sobre as competências requeridas para estes atendimentos, como o conhecimento, o raciocínio clínico e as habilidades necessárias para atender aos objetivos técnicos e não técnicos estabelecidos antes do início do atendimento, e, ainda, por ser sua primeira prática de trabalhar em equipe, de dividir funções e de vivenciar a necessidade de comunicação efetiva.

Corroborando, um ensaio clínico realizado com estudantes do curso de enfermagem procurou comparar a percepção dos fatores estressores antes e após a simulação clínica de alta fidelidade ou da aula prática convencional de laboratório, utilizando para a coleta de dados o KEZKAK. Os resultados demonstraram que após a simulação clínica houve um aumento significativo da percepção de fatores relacionados à falta de competência, ao não controlar a relação com o doente, ao envolvimento emocional e ao contato com o sofrimento⁶. Os autores acreditam que o aumento na percepção dos fatores estressores pode estar relacionado à capacidade que o estudante desenvolve de autoavaliação e reflexão crítica frente ao aprendizado, além da identificação da necessidade de adquirir competências que lhe são exigidas para o cuidado seguro ao paciente⁶.

Outro estudo realizado com estudantes de enfermagem no Sul da Suécia, com o objetivo de identificar os fatores que causaram estresse durante o atendimento simulado de emergência demonstrou que a avaliação do paciente para a tomada de decisão, a dificuldade de realizar o raciocínio clínico e a habilidade de calcular as dosagens de medicamentos geraram estresse nos estudantes¹⁴.

Ademais, os resultados mostraram que os estudantes apresentaram reações de estresse ao aplicar seus conhecimentos e habilidades, e gerenciar as complexidades do atendimento ao paciente. Além disso, a falta de experiência para a atitude de delegar tarefas, a dificuldade em se comunicar de forma verbal e de se relacionar com outros profissionais da equipe (como o médico) também desencadearam reações de estresse¹⁴.

O aprendizado por simulações de emergência expõe os estudantes a diferentes níveis de estresse e ansiedade^15,16. A complexidade da simulação influencia o nível de estresse, portanto, cenário e eventos clínicos complexos tendem a aumentar o nível de estresse¹⁶. No entanto, o estresse moderado contribui para o desenvolvimento cognitivo e melhora do aprendizado¹⁷, e até mesmo os níveis altos de estresse, quando incorporados adequadamente no ambiente de simulação podem não impactar negativamente na percepção e aquisição do conhecimento e da autoconfiança¹⁸.

O presente estudo mostrou redução na porcentagem de variação do estresse, observada após o 3° cenário, comparada com antes deste cenário, nos fatores falta de competência; contato com o sofrimento; relações com tutores e companheiros; impotência ou incerteza; resultados que podem estar relacionados ao fato de ter sido a terceira experiência de imersão dos participantes no método do EBS.

Corroborando, uma coorte prospectiva que buscou examinar a relação entre as variáveis de estresse, confiança e desempenho durante cenários repetidos em simulações de emergência, identificou redução significativa ao avaliar os momentos antes e durante a simulação comparado com o momento após nos três cenários que envolviam SAV, demonstrando que a repetição de cenários pode ser necessária para auxiliar na diminuição da ansiedade e estresse¹⁹.

O uso da simulação no ensino de enfermagem permite o desenvolvimento da confiança durante a prática clínica podendo reduzir os níveis de estresse e ansiedade²⁰. Por outro lado, o aumento significativo no fator sobrecarga, após o 3° cenário, se deve, possivelmente, ao fato de ser a primeira vez em que o estudante se deparou com uma situação em que o paciente se encontrava irresponsivo e necessitava aplicar seus conhecimentos sobre SBV imediatamente, para aumentar a chance de sobrevida, além de outras competências requeridas como a comunicação em alça fechada e o domínio do conteúdo teórico para aplicação rápida no cenário.

Após o 4° cenário, comparado com antes deste cenário, apenas o fator falta de competência, apresentou redução da variação de estresse. Acreditase que a prática de realizar o SAV intensificou a experiência do trabalho em equipe em um cenário clínico em que demandava a comunicação em alça fechada, com mensagens claras e direcionadas, além das habilidades técnicas e divisão de tarefas, ou seja, proporcionou o aumento da competência.

Por outro lado, houve aumento da percepção de estresse dos demais fatores, o qual pode ser atribuído ao fato de os estudantes estarem vivenciando pela primeira vez o atendimento com necessidade de aplicar os conhecimentos, habilidades e atitudes relacionadas ao SAV. E, após o 5° cenário, comparado com antes deste cenário, apenas os fatores envolvimento emocional, relação com tutores e companheiros e sobrecarga, apresentaram variação positiva.

Corroborando com esses resultados, um estudo experimental prospectivo realizado em Johannesburg, África do Sul, que objetivou avaliar o efeito da participação de estudantes em cenário de simulação que exigia cuidados em situação de emergência clínica, por meio da avaliação fisiológica do estresse (variabilidade da frequência cardíaca) e da medida subjetiva do estresse (Inventário de Ansiedade Traço-Estado), identificou que os estudantes que participaram do cenário simulado, em comparação com o grupo controle, experimentaram níveis significativamente elevados de ansiedade e aumento da frequência cardíaca durante a avaliação²¹.

Ao longo do tempo, a porcentagem de variação de estresse entre o 5° cenário comparado com a variação obtida no 1° cenário, demonstrou diminuição progressiva na porcentagem de variação para todos os fatores, sendo que os fatores "falta de competência" e "sentimento de ser magoado na relação com o paciente" tiveram resultados significativos.

A redução da percepção do fator "falta de competência" como estressor, se deve ao desenvolvimento de conhecimento, habilidade e atitude, para avaliação e intervenção nas três disfunções clínicas, e assim a diminuição da percepção quanto ao receio de errar, ao despreparo para intervir adequadamente, a ter medo de realizar algum procedimento inadequado, a se preocupar em causar dano físico ao paciente, ou em não saber responder ao paciente e não se sentir integrado na equipe de trabalho.

As simulações reproduzem situações clínicas estressantes²². Entretanto, a participação dos estudantes em simulações repetidas os torna familiarizados com os cenários, o que pode reduzir as reações de estresse e melhorar o aprendizado¹⁴. Acredita-se que quanto maior a frequência de repetição da simulação, menor será o impacto do estresse, pois aperfeiçoam o desempenho e a capacidade de manejo do paciente em situações críticas e sob condições de estresse^19,22,23.

Embora haja evidências científicas sobre os benefícios do EBS no desenvolvimento do conhecimento, habilidades e atitudes de estudantes, bem como na redução do estresse ao longo do tempo, ainda há que se considerar as limitações desta pesquisa, que incluem a generalização limitada dos resultados devido a coleta de dados em um único local, ao fato dos estudantes estarem vinculados a uma disciplina curricular e ainda o número reduzido de estudantes durante o período da realização da pesquisa. Assim, sugere-se que novas pesquisas sejam conduzidas em outros cenários para que estes resultados sejam comparados e ratificados.

CONCLUSÕES

A aplicação da simulação clínica de alta fidelidade para estudantes de enfermagem com repetição de cenários variados e com nível progressivo de complexidade, pode auxiliar na redução do estresse ao longo do tempo, principalmente relacionado ao fator falta de competência e ao sentimento de ser magoado na relação com o paciente.

Ademais, a avaliação dos níveis de estresse e os fatores associados pode auxiliar os tutores no desenvolvimento de técnicas ou abordagens direcionadas, a fim de melhorar o desempenho dos estudantes e consequentemente melhorar a prática clínica e o atendimento na vida real