INTRODUCCIÓN

El síndrome de caída en los ancianos se encuentra entre las condiciones geriátricas más discapacitantes debido a su impacto en la salud física, mental y social de un individuo, convirtiéndose en una fuente importante de morbilidad y mortalidad¹. La Organización Mundial de la Salud ha descrito que a nivel global las caídas son la segunda causa principal de muerte por lesiones no intencionales en todo el mundo². En este sentido, la Encuesta Nacional de Salud, Bienestar y Envejecimiento, mostró que alrededor de la tercera parte de las mayores de 60 años en Colombia han tenido al menos un episodio de caídas; estos valores oscilan entre 24,1% entre 60-64 años y 37,1% para los mayores de 80 años³. En general, los referentes investigativos muestran que una tercera parte de los sujetos mayores de 65 años, y un 50% de los mayores de 80 años han sufrido caídas en los últimos 12 meses⁴. Las caídas toman importancia ya que se ha descrito que una de cada 7 caídas en personas mayores produce lesiones y al menos una de cada cinco muertes se relacionan con lesiones producidas por este síndrome⁵.

Asimismo, algunos estudios han argumentado que la incidencia de caídas difiere según el estado de salud subyacente, la situación funcional y las características del entorno⁴. Dentro del campo científico, no existe información suficiente relacionada con el síndrome de caídas en personas pertenecientes a minorías étnicas. Algunas referencias hablan de que en promedio el 20,2% de estos adultos sufren caídas al año, constituyendo la segunda causa de lesión para este grupo de población⁵. A nivel de Colombia en comunidad indígena, se referencia una prevalencia de 37,6% respecto al tema de caídas⁶.

En cuanto a los factores de riesgo de caídas, la literatura menciona que es un evento etiológico multifactorial. Sin embargo, existe consenso en que los factores más comunes incluyen características demográficas⁷, enfermedades físicas y mentales, degeneración sensorial y limitaciones funcionales⁸. Para las personas mayores, las caídas están relacionadas con la fragilidad, los síndromes geriátricos y la dependencia funcional⁹. Estos factores están determinados en los indicadores de riesgo especialmente en poblaciones indígenas ya sea por ruralidad o etnia, colocando a este grupo en desventaja en relación con sus pares¹⁰.

Según lo anterior y considerando variables sociodemográficas y comorbilidades, los objetivos de este estudio fueron determinar los factores asociados con este síndrome en personas mayores indígenas y establecer perfiles de riesgo de caídas.

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de estudio: Se trata de un estudio descriptivo transversal. La población de estudio estuvo conformada por personas mayores indígenas de la ex provincia de Obando, pertenecientes al Departamento de Nariño. Considerando los datos del Censo del año 2005 del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE)¹¹⁾ y sus estimaciones para el año 2019, la población de personas indígenas mayores de 60 años correspondería a 10.000 personas aproximadamente, pertenecientes a los siguientes cabildos: Villa Nueva, Tusandala, Guachucal, Panan, Chiles, Aldana, Funes y San Diego.

Plan de muestreo: Para determinar el tamaño muestral se optó por un nivel de confianza del 95%, para un margen de error de 5% el tamaño de la muestra sería de 429. Teniendo en cuenta un ajuste por posibles pérdidas del 10% el tamaño de muestra final sería de 522.

Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de 60 años, pertenecer a una comunidad indígena, aceptar voluntariamente la participación en el estudio y firmar un consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: presencia de alguna afectación médica o cognitiva que imposibilitara la aplicación del protocolo. El tipo de muestreo fue por conglomerados.

Recolección de datos: La recolección de datos se desarrolló entre los meses de febrero y noviembre del año 2019. El trabajo de campo estuvo a cargo de un equipo interdisciplinario además de la colaboración de estudiantes de las diferentes áreas de las ciencias de la salud. Para este proceso inicialmente se convocaba a un grupo de personas mayores quienes pasaban por diferentes valoraciones: sociodemográfica, médica, cognitiva, funcional y social. Se accedió a la población a partir del aval brindado por cada gobernador del Cabildo, previa reunión. Las y los participantes fueron convocados por el líder del cabildo indígena a través de la emisora de la región, posterior a reunión para la organización de horarios, espacio y recursos.

Para la evaluación del síndrome de caídas se utilizó un protocolo de valoración geriátrica multidimensional el cual fue elaborado en el año 2018¹² por un equipo interdisciplinario, conformado por profesionales en geriatría, enfermería, fisioterapia, neuropsicología y terapia ocupacional. Este protocolo se diseñó teniendo en cuenta el estudio Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE)⁷, referente básico para la investigación en población de personas mayores.

Este instrumento fue sometido a prueba piloto, la cual se realizó en un corregimiento de la ciudad de San Juan de Pasto, donde habitaban personas mayores indígenas. Se aplicó el instrumento de recolección de datos con todo el equipo interdisciplinario. En este proceso se cronometró el tiempo de aplicación y posibles situaciones adversas. Finalmente, no hubo modificaciones al instrumento, básicamente se organizó la forma de evaluación por stand y se determinó la hora de brindar el refrigerio a las y los participantes. La Figura 1 muestra las preguntas realizadas a las personas participantes. Para la recolección de los datos, los participantes previamente firmaban el consentimiento informado después de ser explicado, luego pasaban por diferentes stands, en los cuales se aplicaba un determinado ítem del instrumento por diferentes profesionales. Primero se dirigían a brindar información demográfica por parte de la persona mayor o acudiente, posterior a ello iniciaba la valoración del componente médico y nutricional con enfermeras jefes, luego se valoraba el nivel cognitivo y emocional a través de psicólogos, el área funcional se determinó con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales.

Se consideraron como variables de análisis factores sociodemográficos, médicos, nutricionales, cognitivos y funcionales, las cuales se evaluaron con un cuestionario prediseñado y autoinformado del participante, familiar o cuidador responsable.

Figura 1 Protocolo de evaluación Síndrome de caídas. 

Para la evaluación del estado nutricional se utilizó la prueba Mininutricional (MNA)¹³, la cual fue aplicada en Colombia en el estudio Nacional (SABE), en el año 2015⁷, para identificar personas mayores desnutridas o en riesgo de desnutrición. Esta prueba indaga por 6 ítems y tiene un valor total de 14 puntos; se consideró en riesgo de malnutrición a aquella persona que tuviera menos de 12 puntos.

Para la evaluación cognitiva se aplicó el Mini Examen del Estado Mental (MMSE)¹⁴, instrumento práctico, ampliamente utilizado por su rapidez y facilidad en la puntuación para la detección de deterioro cognitivo global. Tiene ítems dirigidos a la evaluación de procesos como: memoria, atención, lenguaje, gnosias y praxias. El puntaje total es de 30 puntos; sin embargo, para esta investigación y por las particularidades de la población rural, se utilizó la versión validada por el grupo de investigación de neurociencias de la Universidad de Antioquia, su valor de corte es de 24¹⁵, una puntuación igual o mayor determina que no hay deterioro cognitivo.

Se aplicó la escala de deterioro cognitivo, Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS)¹⁶, la cual cuenta con un sistema de puntuación ordinal de 30 puntos, siendo el valor de corte 21 puntos y una puntuación igual o mayor determina que no hay deterioro cognitivo.

Para determinar sintomatología depresiva se utilizó la Escala Geriátrica de Depresión de Ye-savage (EGD), versión validada en Colombia¹⁷, compuesta por 15 reactivos que miden la presencia de la sintomatología depresiva mediante preguntas directas, 10 de ellas miden la presencia de síntomas, mientras que 5 son considerados ítems inversos; es una escala dicotómica en la que el entrevistado responde sí o no. El puntaje más bajo que se puede obtener es 0 y el más alto es 15, en donde altas puntuaciones sugieren altos riesgos de presentar depresión.

El desempeño funcional se evaluó con el Indice de Barthel¹⁸, que valora la capacidad de una persona para realizar de forma dependiente o independiente 10 actividades básicas de la vida diaria. Su puntuación oscila entre 0 (completamente dependiente) y 100 (completamente independiente), instrumento que ha sido aplicado en varios estudios en Colombia^19-21.

A su vez, se valoró el desempeño en las actividades de la vida diaria instrumentales aplicando la escala de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) de Lawton y Brody²², que valora 8 ítems 0 actividades funcionales asignando un valor numérico 1 (independiente) o 0 (dependiente). La puntuación final es la suma del valor de todas las respuestas y entre 0 (máxima dependencia) y 8 (independencia total)²² teniendo en cuenta que se da una calificación de dependencia cuando el puntaje es menor a 8.

Análisis de datos: Los participantes fueron clasificados según haber experimentado o no caídas el año anterior. Las variables de los grupos cualitativos como características demográficas y la comorbilidad se describieron mediante la frecuencia absoluta y el porcentaje para las variables cualitativas. Por su parte, las variables cuantitativas fueron medidas a través de estimación de la media y la desviación estándar. Estos fueron comparados en sus características categóricas usando la prueba de Chi-cuadrado y en la prueba t-student para muestras independientes. Para estimar la asociación entre el síndrome de caídas y las variables de interés, se utilizó un modelo de regresión logística binario, el cual se ajustó por las variables edad, género, área de residencia e ingresos. Estas variables fueron ingresadas al modelo debido a que, desde un terreno teórico⁸ y acorde con nuestra revisión temática¹¹, estas variables se comportarían como potenciales confusoras. Se reportó el Odds Ratio (OR) con su Intervalo de Confianza (IC) del 95%. Finalmente, se utilizó un Análisis de Clases Latentes (ACL) para describir los perfiles de riesgo de caídas que incluían edad, sexo, presencia de caída en el último año, área de residencia, estado civil, ingresos (codificado 1 y equivale a un salario mínimo mensual actual en Colombia de US$ 290 aproximadamente), la presencia de comorbilidad, el estado cognitivo y funcional.

Las variables cuantitativas se resumieron con promedios y desviación estándar (DE). La base de datos se construyó en Excel 2016. Se realizó un análisis univariado de cada variable, con ayuda del programa SPSS. El análisis de variables latentes se realizó por el método modelo de clases latentes, y para ello se utilizó el R Software, usando el paquete PolCA, que desarrolla, por convención, modelos de uno a cuatro clases latentes.

Aspectos éticos: El Comité de Bioética de la Universidad de Mariana aprobó el estudio según lo recomendado por el Ministerio de Salud y la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial²³, mediante el acuerdo 037 del 14 de febrero de 2017.

RESULTADOS

Características sociodemográficas de personas mayores indígenas participantes (Tabla 1): De las

518 personas mayores indígenas que participaron del estudio, el 55,4% eran mujeres y se encontraba 70,4% casado/a. El 92% vivía en zona urbana y el 89% tenía cuidados; 48% de las y los participantes declararon saber leer y escribir. 85% se encontraba afiliado al sistema Subsidiado de salud. 60% declaró encontrarse desempleado. Del total de los participantes, 186 (35,9%) informó haber sufrido al menos una caída durante el año 2019.

Factores asociados con este síndrome en personas mayores indígenas: La Tabla 2 muestra estimaciones de asociación con variables sociodemográficas. Los hombres mostraron asociación con el síndrome de caída (OR= 0,55) mientras que la edad, el lugar de residencia, el estado civil y la situación laboral no mostraron asociación.

Enfermedades como diabetes (OR= 3,4 /IC= 1,4-8,2), enfermedad coronaria (OR= 2,5 /IC= 1,3-5,0), artritis u osteoartritis (OR= 1,5 /IC= 1,0-2,0), problemas de memoria (OR= 1,6 /IC= 1,1-2,5), dependencia funcional en AVDB (OR= 1,5 / IC= 1,0-2,2) mostraron asociación con el síndrome de caída (Tabla 2).

Perfiles de riesgo de caídas en personas mayores indígenas: El Análisis de Clases Latente (ACL) mostró un mejor ajuste para el modelo de 3 clases (BIC= 4783; Bootstrap p-value= 0,284; tolerancia= 0,67). La Tabla 3 presenta las probabilidades condicionales y la prevalencia de cada clase, donde el 44,2% de la muestra se clasificó como Clase 1: bajo riesgo de caída, en promedio tienen 67,9 años, son varones que provienen principalmente del área rural, están casados o en unión libre, tienen baja comorbilidad cardiovascular y la más frecuente es la Dislipidemia, refieren queja subjetiva de memoria y tienen independencia en AVDB.

Un 39,5% de la muestra se clasificó como Clase 2: con baja comorbilidad, pero en riesgo de caída, constituida por mujeres provenientes principalmente del área rural, que tienen en promedio 72,6 años, viudas, solteras o divorciadas, sin ingresos y baja probabilidad de antecedentes médicos, pero presentan el doble de probabilidad de tener hipertensión, en comparación con la Clase 1, además, refieren dependencia funcional en AVDB y queja subjetiva de memoria.

El 16,3% de la muestra se clasificó como Clase 3: individuos con alta comorbilidad y en riesgo de caídas, correspondiendo a personas mayores indígenas que provienen principalmente del área rural, con una edad promedio de 72,3 años, mujeres, casados o en unión libre, con ingresos hasta un salario, condiciones médicas preexistentes, principalmente hipertensión, diabetes, dislipidemia, obesidad, enfermedad coronaria, y al igual que la clase 1 y 2 presentan dependencia funcional en AVDB y queja subjetiva de memoria.

Tabla 1 Características sociodemográficas según al menos un evento de caída en el último año en personas mayores indígenas, Nariño, Colombia, 2019 (n=518). 

Tabla 2 Distribución frecuencial (f) y porcentual (%) de caídas y su asociación con la presencia de antecedentes médicos en personas mayores indígenas de Nariño, Colombia, 2019 (n= 518). 

Tabla 3 Probabilidades condicionales derivadas del ACL para los perfiles de riesgo de caída en la persona mayor indígena de Nariño, Colombia, 2019 (n=518). 

DISCUSIÓN

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evalúa el síndrome de caída en personas mayores indígenas colombianas a pesar de que existen estudios similares en población indígena. Comparando la prevalencia de caídas encontrada en este estudio (35,9%) con la literatura internacional, se observan cifras diferentes: El 57,7% en personas indígenas mayor de 45 años²⁴ tenía antecedentes de caídas; el 23% en personas que viven en comunidad en situaciones de vulnerabilidad socioeconómica y aborígenes²⁵; de igual forma, el índice de tasas de caída autoinformada es de un 30-31% en personas indígenas que viven en la comunidad con una tasa de mortalidad relacionada con caídas que puede duplicar su valor en este tipo de población²⁶ otros documentos han informado que este porcentaje oscila entre el 6,5 y el 33,3%^27,28. Las diferencias en los resultados del estudio pueden deberse a la mayor longevidad de los participantes, además con implicación cognitiva, lo que podría causar un sesgo de recuerdo²¹. Además, las tasas de hospitalización y mortalidad relacionadas con las caídas son más altas para las personas mayores que viven en áreas rurales y remotas debido al acceso y precariedad en las carreteras y áreas donde transitan¹².

En este estudio se pudo observar que algunas características sociodemográficas, como el estado civil y tener un cuidador, proporcionan un factor protector para los hombres, aun cuando la evidencia señala que en las mujeres el síndrome de caídas es más prevalente^27,28 y que pueden tener hasta un 99% de mayor riesgo de caídas²⁵. Esto, posiblemente, entre otros factores, alude a diferencias en las condiciones médicas o socioeconómicas precarias²⁷.

Se ha encontrado en otros estudios que las enfermedades crónicas se han referido como indicadores indirectos del estado funcional del individuo, así como la presencia de al menos una enfermedad relacionada con las caídas²⁸. En este contexto, la diabetes tuvo una mayor asociación y consistente con que los sujetos con diabetes tienen 7 veces más riesgo de caídas²⁹. Además, se presentó una relación entre caídas y enfermedad coronaria (EC), resultado que concuerda con otro estudio que describió que sufrir esta afectación médica aumentaba entre un 54 y un 95% más la posibilidad de caídas individuales o múltiples, respectivamente³⁰.

En cuanto a la funcionalidad, las personas clasificadas con dependencia funcional según el Índice de Barthel²⁴ muestran asociación con caídas, aun cuando se señala que no hay relación cuando la medición es con la Escala de Lawton³¹. Al respecto, en la presente investigación, los sujetos con un índice de Barthel por debajo de 60 mostraron un 21% más de riesgo de caídas. Estudios que han evaluado la dificultad de movilidad en personas mayores, señalan que este es un factor asociado importante con las caídas repetitivas³². Fue evidente en este estudio que los sujetos que no tenían la capacidad de autocuidado tuvieron una incidencia 2,09 más alta de tener una caída, que coincide con lo que menciona la literatura, en el sentido de que la incidencia de discapacidad representa un radio de disparidad de casi 9,35 en comparación con los que son plenamente funcionales³³. En la misma línea, se sabe que, al comparar la funcionalidad a través de las capacidades físicas, aquellos sujetos que no han sufrido caídas tienen niveles más altos de habilidades físicas que los que sí se han caído³⁴, lo que podría explicarse porque la calidad muscular muestra una relación con el equilibrio dinámico y el miedo a caer, por lo tanto, se presenta menos el síndrome de caída^27,35.

El análisis de clases latentes mostró que los sujetos con altos niveles de comorbilidad (16,3%) son los que tienen mayor posibilidad de sufrir caídas, aunque pocos estudios han evaluado los perfiles de riesgo de caídas en la población de personas mayores con este enfoque de análisis. Este resultado concuerda con un estudio realizado en adultos con Parkinson, el que encontró que aquellos que tenían la enfermedad en estados más avanzados eran quienes presentaban un mayor riesgo de caída³⁶. Es importante resaltar este perfil de riesgo, pues son sujetos que deben recibir priorización para tener acceso a intervenciones basadas en programas de ejercicios integrales compuestos por entrenamiento de fuerza, resistencia y equilibrio, enfocados en mejorar la capacidad de caminar y la fuerza funcional³⁷.

La principal limitación de la investigación fue su carácter transversal que no permitió responder preguntas causales, adicionalmente, la selección no aleatoria de los sujetos podría dar una disminución de la validez externa de los resultados de nuestro trabajo. Del mismo modo, algunas situaciones en las personas mayores son fluctuantes, especialmente aquellas que están relacionadas con la cognición y el estado emocional.

Aun así, las fortalezas del estudio se relacionan con el enfoque de valoración multidimensional. Además, es el primer estudio que se realiza en Colombia con población indígena. Por tanto, estos hallazgos podrían orientar el diseño de estrategias de política pública y programas de intervención para personas mayores indígenas.

CONCLUSIÓN

La prevalencia del síndrome de caídas es significativamente mayor a la reportada en estudios previos en minorías y en población en general. Lo anterior posiblemente explicado por la situación tan precaria que viven en el territorio colombiano estas comunidades, sobre todo por las carencias a nivel socioeconómico, de salud e infraestructura.

Diferentes comorbilidades propias de la vejez mostraron relación con un mayor riesgo de caídas; observando una relación directamente pro porcional entre la presencia de enfermedad y mayor riesgo de caídas, esta situación compromete a las instituciones de salud para que implementen programas de promoción y prevención en el manejo interdisciplinar de este síndrome.

Las caídas tienen una carga de salud significativa para las personas mayores indígenas que viven en comunidad. A pesar de ello, la investigación en torno a este tema es incipiente, sobre todo en el contexto latinoamericano. Por tanto, se necesita mayor documentación científica sobre la identificación de factores causales pero también en función de métodos para prevenir caídas