INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), dentre elas as cardiovasculares, diabetes, respiratórias e cânceres, representam um importante problema de saúde pública. Ocasionam cerca de 70% de todas as mortes prematuras no mundo, principalmente nos países de baixa renda, com uma estimativa de 38 milhões de óbitos por ano¹.

Nesse contexto, destacam-se as doenças cardiovasculares (DCV), que correspondem a maior parte das DCNT, aproximadamente 37%. Isso significa um custo alto com o tratamento dos indivíduos acometidos, que inclui as internações hospitalares e tornou-se crescente nas últimas décadas em todo o mundo. No Brasil, isso tende ainda a aumentar, uma vez que o envelhecimento eleva a incidência das DCV, e, consequentemente, o custo exponencial com o tratamento².

Diversos são os fatores de risco para as DCV, como hipertensão arterial sistêmica, ausência de prática de atividades físicas, diabetes, tabagismo e a hiperlipidemia. Ambos são modificáveis e contribuem para o surgimento das doenças isquêmicas do coração, incluindo a síndrome coronariana aguda (SCA) ou infarto agudo do miocárdio (IAM)³.

O IAM representa um evento no qual acontece a necrose do músculo cardíaco devido a obstrução no fluxo sanguíneo que leva a um quadro de síndrome isquêmica⁴. É responsável por um número significativo de óbitos em pacientes com DCV e demanda tratamento adequado, de acordo com o quadro clínico do paciente, bem como uma rede de atenção à saúde com uma linha de cuidado específica estruturada⁵.

Além do IAM, fazem parte desse grupo de doenças, as valvopatias (estenose mitral, insuficiência mitral, estenose aórtica, insuficiência aórtica e endocardite infecciosa) e as cardiopatias congênitas⁶. Essas últimas, apresentaram um aumento na sua prevalência em adultos, o que torna necessário um tratamento adequado⁷.

Para alguns casos de pacientes com os problemas citados, além do tratamento medicamentoso e alterações no estilo de vida, torna-se necessária a abordagem cirúrgica. Realça-se que as cirurgias cardíacas estão entre as mais realizadas no mundo e incluem as de revascularização do miocárdio (RVM) para o tratamento de alguns casos de IAM decorrente da doença arterial coronariana e as de implante de valvas cardíacas. Ambas podem ser de forma separada ou combinadas, a depender da necessidade do paciente⁸. Além dessas, algumas cardiopatias congênitas também podem ser tratadas por meio de intervenções cirúrgicas, prioritariamente na infância⁹. Porém, a realização desses procedimentos pode levar ao surgimento de diversas complicações no pós-operatório¹⁰.

Com a evolução do conhecimento e a adoção de recursos e técnicas modernas, alguns estudos citam uma diminuição na ocorrência das complicações pós-operatórias nos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca^{(11, 12)}. No entanto, ainda estão presentes e necessitam ser estudadas, uma vez que podem implicar na morbidade e mortalidade dos pacientes. Dentre as complicações, podem ser citadas: infecções relacionadas à assistência à saúde, sangramentos, arritmias complexas, derrame pleural, insuficiência respiratória e insuficiência renal¹⁰.

Assim, é indispensável que os profissionais de enfermagem, diante da complexidade e importância das suas ações empregadas aos indivíduos com DCV e submetidos as cirurgias cardíacas, conheçam tais complicações. A partir disso, ambos poderão auxiliar na prevenção do surgimento desses eventos, bem como, contribuir com o tratamento das mesmas, por meio da aplicação de diversas tecnologias de cuidado utilizadas na prática clínica nas unidades hospitalares.

Portanto, o presente estudo objetivou mapear as principais complicações no pós-operatório de cirurgias cardíacas em pacientes adultos.

MATERIAIS E MÉTODO

Trata-se de uma revisão de scopo, desenvolvida com base nas diretrizes propostas pelo Guidance for the Conduct ofScoping Reviews, do Joanna Briggs Institute (JBI), em seu manual 2020¹³. Esse tipo de revisão é utilizado para examinar as evidências de uma determinada área/problema de pesquisa e possibilita mapear e esclarecer os principais conceitos, elementos teóricos e lacunas de conhecimento, o que pode ser a base para o desenvolvimento de outros estudos¹³

A elaboração do estudo seguiu as seguintes etapas: 1) identificação da questão de pesquisa; 2) identificação dos estudos relevantes; 3) seleção dos estudos; 4) análise dos dados; e, 5) agrupamento, síntese e apresentação dos dados¹⁴. O protocolo de revisão seguiu as orientações do guia internacional Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) e foi registrado no Open Science Framework, com link para acesso: https://osf.io/x736n/¹⁵.

A questão de pesquisa (etapa 1) foi formulada a partir da estratégia Participants, Concept e Context (PCC), na qual: P (Participantes)= Pacientes adultos; C (Conceito)= Complicações no pós-operatório e C (Contexto)= Pós-operatório de cirurgia cardíaca. Assim, estruturou-se a questão de pesquisa: quais as principais complicações ocorrem no pós-operatório nos pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca?

Na etapa 2, foram identificados os estudos relevantes a partir dos seguintes critérios de elegibilidade: textos disponíveis na íntegra oriundos de pesquisas que abordem as complicações no pós-operatório de cirurgia cardíaca no adulto, em português, espanhol e inglês, sem limite temporal. Excluíram-se os documentos do tipo editoriais, resenhas, cartas ao editor, relatos de experiências, estudos teóricos, de caso e revisões integrativas da literatura.

Os estudos foram selecionados (etapa 3) mediante busca realizada nos meses de dezembro de 2019 e janeiro de 2020, a partir do portal de periódicos da Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) via comunidade acadêmica federada (CAFE) nas fontes de dados: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), U.S. National Library of Medicine (PubMed), Web of Science, Scopus, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Procedeu-se também uma investigação na literatura cinzenta, a partir de acesso às seguintes bases: Catálogo de Teses e Dissertações da CAPES, Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP), National Library of Australia (Trove), Europe E-Theses Portal (DART), Electronic Theses Online Service (EThOS), National Electronic Theses and Dissertations (ETD portal), Theses Canada.

Realizou-se um levantamento inicial de estudos relativos à temática em interesse na CINAHL e PubMed, com a finalidade da identificação de descritores e palavras-chave mais utilizados. Após isso, foram analisados os termos do Medical Subject Headings (MeSH) e descritores em ciências da saúde (DECS) predominantes nesses estudos para a construção da estratégia final de busca.

Assim, obteve-se para cada elemento do mnemônico PCC, os seguintes termos Mesh ou DECS: P: Patient, Patients; C: Postoperative complications, postoperative complication, surgical complication; C: Thoracic surgery, surgery cardiac, heart surgery, cardiac surgical procedures, heart surgical procedures, Myocardial Revascularization, Surgery Heart Diseases, Previous Cardiac Surgery, Cardiovascular Surgical Procedures, Cardiac Bypass Surgery, Video-assisted Thoracic Surgery.

A estratégia final adotada para a busca nas bases, que incluiu apenas descritores controlados e operadores booleanos foi: Patient OR Patients AND Postoperative Complications OR Postoperative Complication OR Surgical Complication AND Thoracic Surgery OR Surgery Cardiac OR Heart Surgery OR Cardiac Surgical Procedures OR Heart Surgical Procedures OR Myocardial Revascularization OR Surgery Heart Diseases OR Previous Cardiac Surgery OR Cardiovascular Surgical Procedures OR Cardiac Bypass Surgery OR Video-assisted Thoracic Surgery. Realça-se que em cada base a estratégia foi adaptada conforme as suas características de preenchimento no campo de busca, porém, sem alterar a combinação dos termos.

Os estudos foram recuperados por dois pesqui sadores em pares para uma melhor análise dos títulos e resumos das pesquisas a serem potencialmente incluídas no fluxograma. Procedeu-se então, no caso de relação com o objetivo de investigação, a inclusão do documento na lista inicial de busca para posterior análise na íntegra, que representa a fase posterior, desenvolvida por meio da análise de cada estudo na íntegra por dois revisores independentes. Isso objetivou confirmar se o estudo respondia à questão de pesquisa e em caso afirmativo, ele foi incluído na lista final e os indicadores de interesse foram extraídos. As inconsistências quanto à inclusão ou exclusão foram resolvidas por consenso entre os pesquisadores.

Na etapa 4, que consistiu na análise de todos os estudos incluídos na lista final, foi utilizado um instrumento estruturado com os seguintes indicadores: tipo de documento (artigo, tese, dissertação, outros), ano de publicação do estudo, país de origem, idioma, tipo de pesquisa, abordagem, nível de evidência (NE) segundo o JBI¹⁶, amostra de pacientes incluídos no estudo, tipos de cirurgias realizadas, principais complicações no pós-operatório, taxa de mortalidade no pós-operatório, idade média e sexo dos participantes, resultados e conclusões.

Após a extração, os indicadores foram agrupados para a construção de uma síntese e apresentação dos dados (etapa 5). Para isso, os elementos identificados passaram por um processo de categorização por aproximação temática. A síntese dos dados foi apresentada de forma descritiva, em quadros e em figuras com cálculos de frequência absoluta e relativa. Isso possibilitou apresentar um mapeamento descritivo, bem como uma base de extensão do problema investigado, a partir dos estudos que foram incorporados na presente revisão^17-37.

Não houve necessidade de submissão de um projeto prévio para apreciação por um Comitê de Ética em Pesquisas (CEP), por se tratar de um estudo envolvendo dados secundários de acesso público.

RESULTADOS

O processo de busca inicial resultou em 25.237 estudos que tiveram os seus títulos e resumos analisados para uma triagem inicial e pré-seleção para inclusão na lista para análise na íntegra. Após, foram selecionadas 150 publicações. Dessas, excluiu-se 1 por repetição e 128 por não atenderem à questão de pesquisa e a maioria não responderem aos indicadores de pesquisa em sua totalidade.

Com isso, a amostra final foi de 21 estudos, dos quais 17 (80,95%) correspondem a artigos e 4 (19,05%) teses e dissertações (Figura 1).

Quanto à caracterização dos estudos e dos participantes, o Quadro 1 apresenta o tipo de documento (artigo publicado em periódico (A), tese (T) ou dissertação (D)) seguido por número crescente, ano de publicação, país de origem do estudo, amostra (n), sexo predominante dos participantes, desenho do estudo e NE. Realça-se que todos os estudos tiveram abordagem quantitativa e a maioria (52,38%) foi publicado em português.

Figura 1 Fluxograma do processo de identificação e seleção dos estudos da revisão de escopo, segundo PRISMA-ScR. Natal, RN, Brasil, 2020. 

A amostra de pacientes incluídos nas pesquisas foi de 23 a 4.626, com uma idade média de 52 a 73,55 anos. Nos estudos, o sexo variou de 37,97 a 78,80% nos homens e 43,00 a 62,03%

nas mulheres. Em apenas dois estudos o maior percentual de pacientes foram mulheres. Ambos foram submetidos à revascularização miocárdica isolada (21; 100%), cirurgia valvar isolada (16; 76,19%), revascularização miocárdica combinada com cirurgia valvar (8; 38,10%) e cirurgia para correção de doenças congênitas (6; 28,57%). O tempo de internação no pós-operatório variou de 3 a 56 dias. A taxa de mortalidade pós-cirurgia foi de 0,77 a 34,9%.

O Quadro 2 apresenta as principais complicações identificadas no pós-operatório que acometeram os pacientes que realizaram as cirurgias cardíacas, com destaque para infecções respiratórias e pneumonia, acidente vascular encefálico, sangramentos, insuficiência renal e derrame pleural.

Quadro 1 Estudos segundo ano de publicação, país de origem, amostra (n), sexo predominante dos participantes, desenho do estudo/abordagem e NE. Natal, RN, Brasil, 2020. 

Quadro 2 Complicações no pós-operatório de cirurgias cardíacas citadas nos estudos (n=21), 2020. 

DISCUSSÃO

A busca de material para essa revisão de escopo resultou em uma amostra de publicações dos anos 2000 a 2019, cuja maioria ocorreu em 2017, no Brasil, em português e em periódicos especializados em cardiologia. Isso representa uma abrangência de 20 anos. Ressalta-se que poucos estudos correspondem a teses e dissertações, o que pode significar que poucas pesquisas voltadas para essa temática estão sendo realizadas nos programas de pós-graduação^34-37.

Evidencia-se que apesar da diminuição nas estimativas da sua prevalência ao longo das décadas, as doenças cardiovasculares ainda são um problema de saúde considerável³⁸. Assim, a pesquisa clínica está em crescimento em diversos países, incluindo o Brasil, local onde desenvolveu-se a maior parte das investigações incluídas na presente revisão³⁹.

Com relação a qualidade dos estudos, a partir da classificação dos NE do JBI, identificou-se que apenas um deles representa o nível 1A, que corresponde as revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados¹⁶. Esse tipo de revisão resume e analisa dados oriundos da literatura científica de forma crítica e permite a identificação de artigos que respondam de forma não tendenciosa à questão de pesquisa. Por isso é considerada como a melhor fonte de consulta a ser utilizada por profissionais da saúde e a base para a tomada decisão⁴⁰.

Os ensaios clínicos randomizados, NE 1C, foram identificados em apenas quatro desenhos metodológicos^19-21,37. Sabe-se que é essencial realização desse tipo de estudo na área da saúde, em especial em cardiologia, com a finalidade de compreender a fisiopatologia, as melhores intervenções, e consequentemente contribuir para a construção de evidências robustas que auxiliem a aperfeiçoar os tratamentos³⁹.

No que diz respeito à amostra dos pacientes, percebeu-se uma grande variação. Isso pode estar relacionado ao fato de as cirurgias terem sido realizadas em hospitais de diversos lugares, com perfis de atendimento e número de leitos diferentes, o que influencia na demanda e capacidade para atendimentos. Porém, ainda são poucos os estudos que avaliam as características dos serviços hospitalares e o seu impacto na prática clínica e nos resultados alcançados com as ações implementadas⁴¹.

Observou-se também uma idade adulta avançada dos pacientes, com médias variáveis e tendência para a realização desses procedimentos em idosos. Esse fato corrobora com outros estudos realizados com pacientes que apresentam doenças cardiovasculares e identificaram idades médias entre 66 e 73,55 anos^{(20, 42)}. Além disso, existe uma maior tendência ao acometimento dos indivíduos do sexo masculino por doenças cardiovasculares, o que contribui para a realização da maior parte das cirurgias cardíacas nesse público⁴³.

No tocante aos procedimentos realizados, todos os estudos incluíram pacientes submetidos à revascularização miocárdica isolada^17-37. Isso está relacionado ao fato das síndromes coronarianas agudas, incluindo as doenças isquêmicas do coração, que estão entre os principais agravos do sistema cardiovascular, apresentarem altas taxas de incidência, prevalência e mortalidade. A depender do grau de acometimento de isquemia, a intervenção cirúrgica é a forma de tratamento mais adequada⁴⁴.

Além da revascularização, vários indivíduos também foram submetidos a cirurgia valvar isolada que também está entre as mais comuns⁴⁴. Tratase de um tipo de intervenção realizada para o tratamento de algumas valvopatias, na qual se pode utilizar o implante de próteses biológicas ou mecânicas, conforme a avaliação clínica realizada pelo profissional médico e na preferência do paciente⁴⁵.

No mapeamento das complicações apareceram em realce às complicações infecciosas que estão entre as mais frequentes e foram citadas nos estudos analisados^{17,18,22,24,27-31,34-36}. Elas destacam-se devido a sua gravidade. Nas cirurgias cardíacas, as mais comuns são as infecções de sítio cirúrgico, com uma incidência de 1,1 a 7,9%, com uma alta morbimortalidade e elevação nos custos de tratamento¹⁷.

Nos desfechos neurológicos, o acidente vascular encefálico (AVE) foi o mais citado nos estudos^{(23-25, 28,30,34,35,37)}. A incidência desse evento, que acontece nas primeiras horas após o procedimento ou tardiamente varia de 1,6 a 8,4% e pode ocasionar uma mudança no estilo de vida do indivíduo, além de estar relacionado com alguns casos de óbito⁴⁶.

Além do AVE, o delirium pós-operatório também se destacou^20,34,36. Estudo cita que representa um evento complexo, cujo mecanismo fisiopatológico não é claro e pode ser ocasionado em decorrência de uma variedade de condições e substâncias que interferem na função cerebral²⁰.

Quanto aos eventos cardiovasculares, os sangramentos foram citados na maioria das pesquisas incluídas na amostra da presente revisão^{18,24,29,34-36}. Estudo cita que as hemorragias são um dos principais obstáculos da cirurgia cardíaca moderna⁴⁷. Normalmente, o volume de sangue perdido é de 300 a 400 mL durante a cirurgia, e de 400 a 600 mL no pós-operatório de revascularização miocárdica e cirurgias valvares. Porém, o sangramento excessivo ocorre entre 5 a 15% dos pacientes, o que representa uma incidência considerável⁴⁷.

Além dos sangramentos, a fibrilação atrial (FA) e o IAM foram citados em um número considerável de estudos^{19,21,24,25,28-30,34,5}. A primeira é a complicação pós-operatória mais comum, com incidência de 20 a 50% após a revascularização do miocárdio e até maior quando associada à cirurgia valvular, com variação de 40 a 50%. Está relacionada à instabilidade hemodinâmica, aumento do risco de tromboembolismo e acidente vascular cerebral. Ambos podem prolongar o tempo de internação e aumentar os custos do tratamento¹⁹. Já o IAM, apesar de citado como complicação, não foi discutido em estudos recentes relacionados à temática. Porém, estudo anterior cita que a reoperação, lesão do tronco da coronária esquerda, sexo feminino, angina instável pré-operatória, maior número de enxertos na RVM e tempo de circulação extracorpórea prolongada influenciam na sua ocorrência²⁸.

A insuficiência renal e a lesão renal aguda figuraram como as principais alterações relacionadas ao sistema urinário^{18,24-26,28,32,34-37}. Tratam-se de complicações frequentes, que influenciam adversamente o prognóstico do paciente. Podem ter relação com fatores como isquemia de reperfusão, hipoperfusão renal, inflamação sistêmica e eventos embólicos, especialmente em associação à circulação extracorpórea CEC. Além disso, é essencial ressaltar que a função renal está diretamente relacionada à estabilidade hemodinâmica do paciente, o que demanda uma atenção no pós-operatório⁴⁸.

Nas complicações respiratórias apareceram em realce o derrame pleural e a insuficiência respiratória^{24,28,30,34-36}. Ambos figuram entre os fa-tores de readmissão de pacientes no pós-operatório, que demandam a realização de intervenções adequadas com a finalidade do reestabelecimento da função pulmonar, conforme identificado em outros estudos^49,50.

No que diz respeito aos distúrbios gastro intestinais, dentre eles, a hemorragia digestiva, citada duas investigações, geralmente são pouco relacionadas à cirurgia cardíaca, conforme evi denciado em um estudo^{(28, 34, 51)}. Porém, existem relatos de um aumento de complicações extra cardíacas, que podem estar associadas ao número de comorbidades que os pacientes apresentam, que também influenciam na mortalidade⁵¹.

Citaram-se ainda a reoperação e os distúrbios de coagulação em dois e um estudo, respectivamente^34,36,37. Sabe-se que o principal fator que demanda uma nova intervenção cirúrgica é o sangramento e que esse pode estar diretamente relacionado a diversos fatores, dentre eles, as coagulopatias¹⁰.

Já as alterações hidroeletrolíticas foram citadas em apenas um dos estudos²⁸. Apesar disso, são distúrbios que merecem precaução, especialmente quando ocorrerem no magnésio e potássio, uma vez que podem interferir em outros eventos, como a fibrilação atrial pós-operatória⁵².

Ademais, como limitações do estudo podem ser citadas a inclusão de pesquisas apenas em inglês, português e espanhol e o número de bases consultadas, uma vez que algumas não estavam disponíveis para acesso via CAFÉ, bem como a indisponibilidade de alguns textos na versão completa para download e análise na íntegra. Quando isso ocorreu, tentou-se recuperar por meio de outras fontes de dados, porém, na maioria das vezes, sem êxito. Isso pode ter influenciado na redução da amostra final.

Realça-se também que foram analisadas de forma generalizada as complicações de pacientes submetidos às cirurgias cardíacas. Sugere-se que investigações futuras incorporem a comparação das complicações entre os diversos tipos de cirurgias cardíacas como as valvares e as realizadas para correção de doenças congênitas.

CONCLUSÃO

Os achados dessa revisão de escopo mostraram que existe a possibilidade da ocorrência de complicações respiratórias, cardiovasculares, neurológicas, renais e urinárias, infecciosas, hidroeletrolíticas, digestivas, dentre outras, nos pacientes que são submetidos às diversas cirurgias cardíacas.

Ambas apresentaram incidências diferentes nos estudos analisados. Elas devem ser consideradas e estudadas pela equipe de enfermagem, para uma melhor compreensão dos fatores que podem estar relacionados ao seu surgimento, assim como auxiliar na prevenção e controle das mesmas.

Apresentaram destaque as complicações infecciosas e o acidente vascular encefálico. As primeiras dizem respeito a um evento frequente, que necessita de um olhar especial da equipe de enfermagem, uma vez que, em muitas situações, estão relacionadas à forma como os cuidados e procedimentos são realizados. Portanto, é indispensável cautela por parte de todos os profissionais para evitar esse evento adverso.

Ademais, sugere-se o desenvolvimento de estudos clínicos com os pacientes submetidos aos diversos tipos de cirurgias cardíacas, com a finalidade de melhor relacionar os fatores de risco identificados por meio de variáveis no pré-operatório do indivíduo com a incidência de complicações trans e pós-operatórias.