INTRODUÇÃO

Desde o início da prática clínica, os profissionais de saúde identificaram a importância dos registros em saúde, nos quais observou-se a necessidade de recorrer à história clínica e evolutiva para um acompanhamento mais efetivo¹. O prontuário é o elemento de comunicação entre profissionais, usuários e serviços de saúde passível de mensurar e avaliar o tipo e qualidade da relação do atendimento portando um conjunto de informações sobre as intervenções realizadas na prática clínica. Trata-se de uma aglomeração cronológica de informações clínicas que servem para acompanhamento da história de saúde do usuário, além de servir como suporte para a área administrativa na viabilidade de avaliação clínica e organizacional que o configura como principal ferramenta de gestão e planejamento de ações².

Destaca-se, ainda, a função do prontuário como documento básico que permeia as atividades de assistência, pesquisa, ensino, controle administra tivo e acompanhamento jurídico da assistência médica em uma unidade de saúde, além de possuir caráter legal, sigiloso e científico®. Contudo, mesmo diante da importância da comunicação para a qualidade da assistência à saúde e segurança do paciente, problemas relacionados ao registro em prontuários são frequentes nos serviços de saúde de todo o Brasil e no mundo, como o preenchimento incompleto e incorreto e/ou ilegível, predispondo a ocorrência de eventos adversos o que coloca em risco a segurança do paciente⁴.

De acordo com estudo⁴, foi constatado um déficit na elaboração de registros de enfermagem, os quais continham anotações incompletas referentes a maioria dos itens avaliados no estudo. Salienta-se que destes apenas 50% possuía escrita legível. Outrossim, registros alusivos ao padrão de sono, repouso e mobilidade do usuário, feitos durante a admissão, apresentaram baixos índices de conformidade tanto referente ao preenchimento quanto a completude na avaliação. Estes registros de baixa qualidade podem apontar problemas graves, impactando diretamente na qualidade da assistência e na segurança do paciente⁵.

Autores⁶ defendem que o acesso a um atendimento em saúde de qualidade não deve ser exclusividade de uma elite de pacientes ou um projeto distante de ser implantado, mas deve estar presente em todos os sistemas de saúde. Entende-se que cuidados em saúde precários podem resultar não só em sofrimento desnecessário para o paciente, mas também findam em desperdício de recursos financeiros. Todavia, cabe salientar que, mesmo diante da evidente necessidade de melhorias, atingir a qualidade no cuidado se torna difícil em razão da complexidade inerente aos serviços de saúde -tal missão é ainda mais inatingível quando são empregadas intervenções isoladas e não condutas constantes.

A Organização Mundial de Saúde⁷ defende que intervenções para aprimorar a qualidade da assistência à saúde podem ter um impacto significativo nas instituições, podendo, inclusive, contribuir para a orientação de condutas em outros locais mediante as evidências científicas geradas por sua implantação pregressa. Dentre as principais metas de qualidade, destacam-se: redução de danos aos pacientes assistidos; eficácia aumentada dos serviços prestados; maior envolvimento entre atores do cuidado; caminhos para o estabelecimento de atividades contínuas de melhoria da qualidade; e fortalecimento da governança.

Um estudo⁸ que buscou avaliar as repercussões da implantação de um ciclo de melhoria da qualidade nos prontuários do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), identificou melhora no cumprimento de itens como: identificação adequada, dados clínicos e antecedentes patológicos descritos, padronização da escrita, clareza na redação, responsabilização profissional e Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)⁹. Nessa perspectiva, reforça-se ainda a influência da comunicação escrita nos serviços de saúde para o fortalecimento de funções gestoras e detecção de problemas ou oportunidades.

Em uma pesquisa¹⁰ realizada em unidades de cuidados intensivos de dez hospitais do distrito de eThekwini, em KwaZulu-Natal, África do Sul, observou ser essencial que os incidentes de segurança do paciente sejam medidos continuamente para planejar intervenções de melhoria de qualidade. Os achados deste estudo indicaram 1.017 incidentes de natureza predominantemente grave (47% considerando moderados, grandes e catastróficos) o que é preocupante.

Posto isto, constatou-se no Hospital do município de Farias Brito, no estado do Ceará (CE), problemas referentes a inadequação dos registros multiprofissionais em prontuários. Observou-se que a equipe multiprofissional negligenciava a documentação de informações relevantes ou, quando executava a ação, realizava de forma inadequada - sendo evidenciada por palavras ilegíveis e textos com rasuras. Sabendo da importância dos registros de saúde pessoal, tanto para continuidade do cuidado como para respaldo dos profissionais e instituição, esse estudo tem por objetivo geral avaliar a implantação do programa de melhoria dos registros em prontuários do Hospital.

Mediante esse contexto, esse estudo teve por objetivos específicos: identificar os problemas e as principais causas que levam ao inadequado registro em prontuários do hospital; estabelecer critérios de qualidade para medir nível de cumprimento; realizar ciclo de melhoria com os registros em prontuários e planejar estratégias que busquem melhorar a qualidade das informações e consequentemente da assistência prestada.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de pesquisa quantitativa, quase experimental do tipo antes e depois da implementação de uma intervenção, desenvolvida no período de janeiro de 2017 a julho de 2018, em um Hospital do município de Farias Brito, no estado do CE. Optou-se pela realização do ciclo de melhoria que tem como principal objetivo definir o que se deve fazer para melhorar os aspectos avaliados e colocar essas atividades em prática¹¹.

Este estudo seguiu as recomendações da Standards for Quality Improvement Reporting Excellence (SQUIRE 2.0)¹², e foi desenvolvido por meio da avaliação dos registros em prontuários realizados pela equipe multiprofissional, totalizando 35 profissionais, sendo cinco médicos, sete enfermeiros e 23 auxiliares e técnicos em enfermagem. Foi realizado em seis etapas:

1^a Etapa - Identificação e priorização de um problema de qualidade: desenvolvida em três reuniões com profissionais da instituição, nas quais foram utilizadas a Técnica de Grupo Nominal¹³⁾ juntamente a Técnica da Matriz de Priorização¹³. Nessa etapa, elegeu-se como problema de qualidade prioritário "Registros em prontuários deficientes".

2a Etapa - Análise das causas do problema: depois de identificada a oportunidade de melho ria, analisou-se de forma estruturada as causas potenciais do problema priorizado, para o planejamento e decisão do que seria necessário para a melhoria. Nesta etapa aplicou-se três ferramentas da qualidade: a Análise do Campo de Forças (ACF); a Enquete sobre Causas e o Diagrama de causa e efeito ou Diagrama de Ishikawa¹³.

3a Etapa - Desenvolvimento de critérios para avaliar o nível de qualidade: foram elaborados oito critérios (C) para avaliar a qualidade técnico-científica do preenchimento dos registros em prontuários do Hospital e realizada medição da confiabilidade dos critérios, utilizando-se índice de Kappa (K). Referente ao eixo Identificação Correta, elencou-se cinco critérios, à saber: C1, C2, C3, C4 e C5. No critério C1 foram avaliadas as informações de cadastro quanto a data e hora do internamento, nome completo, endereço, filiação, idade, naturalidade, ocupação, número do cartão SUS e do documento de identificação oficial, data de nascimento, telefone e assinatura do responsável (K= 1,0). Em C2 foi avaliada a legibilidade dos registros (K= 0,6), que deveriam ser de preferência digitais, porém, diante da impossibilidade, utilizar letra legível^{(14, 15)}. Foi considerado como legível o registro que obteve a mesma interpretação por três observadores. O item C3 analisou se os registros se encontravam sem rasuras (K= 0,7). Tendo em vista que os prontuários devem ser mantidos bem conservados e livre de rasuras, além de não ser utilizado líquido corretivo¹⁴. Já no critério C4 foram avaliados todos os registros em prontuários, realizados por médicos, enfermeiros e técnicos ou auxiliares de enfermagem, quanto a: identificação do profissional, data, hora e número do conselho de classe (K= -). Em C5 foi visualizado se os registros estavam escritos com caneta de tinta na cor azul ou preta (K= -), conforme é previsto em resolução¹⁶.

De igual modo, foram elencados três critérios referentes ao eixo Evolução Multiprofissional, que são: C6, C7 e C8. Em C6 foi buscada a existência de pelo menos uma evolução médica por dia contendo: hipótese diagnóstica, evolução e prescrição, visto que de acordo com resolução vigente o prontuário deve conter: evolução diária, anamnese, exame físico, hipótese diagnóstica, diagnóstico definitivo, exames complementares solicitados e tratamento efetuado¹⁷. Outrossim, no critério C7, foi verificado se existe pelo menos uma evolução da/o enfermeira/o por dia, contudo, na ocasião da alta do paciente não se fez necessário avaliar este critério (K= 0,6). Por fim, em C8 se analisou nos prontuários a existência de pelo menos duas anotações de enfermagem realizadas por auxiliar ou técnico de enfermagem, por dia. Todavia, em ocasião de alta do paciente, não foi necessário avaliar tal critério (K= 0,6). Neste sentido, salienta-se tanto em relação a C7 como em C8, que é responsabilidade e dever dos profissionais da enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações do processo de cuidar e de trabalho¹⁸.

Após a definição dos critérios, foi realizado estudo piloto para avaliar a confiabilidade dos cri térios e proporção do problema. Este piloto foi rea lizado com dois avaliadores da instituição e cada um, de forma independente, analisou o cumprimento do critério selecionado que foi o C4. Este critério foi analisado em 30 registros em prontuários, sendo 10 registros realizados por médicos/as, 10 por enfermeiras e 10 por técnicos/as ou auxiliares de enfermagem. Com base nos resultados, foi possível calcular a confiabilidade do critério analisado através da concordância geral observada (total de casos em que ambos os avaliadores concordam, dividido pelo total de casos avaliados), índice de kappa e prevalência estimada (média da proporção de cumprimentos de ambos os avaliadores). Para o critério avaliado encontrou-se concordância geral observada de 0,90; uma prevalência estimada de 0,19 que resultou num índice de Kappa de 0,87, não sendo necessário redefinir o critério.

4a Etapa - Avaliação do nível de qualidade: como fontes de dados para identificar as unidades de estudo, foram utilizados os prontuários de 2016, sendo 623 no total, dos quais foram selecionados, de forma aleatória, 87 prontuários, considerando erro amostral tolerável de 10%¹⁹ Os prontuários foram avaliados quanto ao cumprimento dos critérios de qualidade.

5a Etapa - Intervenção de melhoria dirigida aos critérios mais problemáticos: o planejamento das intervenções ocorreu a partir da análise dos resultados obtidos pelo estudo sobre causas hipotéticas no intuito de elaborá-las de forma estruturada através de um Diagrama de Afinidades desenvolvido com os profissionais da instituição. Posteriormente foi elaborado Diagrama de Gantt para estabelecer sequência temporal, tempo de implementação e responsáveis por cada atividade.

6a Etapa - Reavaliação do nível de qualidade: nesta etapa foram utilizados todos os prontuários de pacientes que foram internados após intervenção, totalizando 50, para medir novamente os oito critérios estabelecidos.

Quanto a análise de dados para avaliar a qualidade, antes e depois da intervenção, foi realizado cálculo da estimativa pontual e do intervalo de confiança (IC= 95%) do nível de cumprimento dos oito critérios. Para avaliar o efeito da intervenção, foi estimada melhoria absoluta e relativa de cada teste de hipótese unilateral por meio do cálculo do valor de Z, considerando como hipótese nula a ausência de melhoria, rejeitada quando o p-valor < 0,05. No ciclo de melhoria, os dados foram analisados pelo Gráfico de Pareto.

A pesquisa seguiu a Resolução 466/2012²⁰⁾ do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, parecer 2.699.847, CAAE 88023018.2.0000.5537.

RESULTADOS

Avaliação inicial do nível de qualidade: Primeiro foi realizada estimativa do nível de cumprimento dos critérios para grau de confiança de 95%, e verificou-se que as porcentagens de cumprimento na avaliação inicial se situaram entre 0,00% e 100,00%. Os critérios com maiores níveis de cumprimento foram C5 (100,00%) e C7 (80,40%). Por outro lado, os critérios com menor nível de cumprimento foram: C1 (8,00%), C2 (13,70%), C4 (0,00%) e C6 (8,00%) (Quadro 1). Estes critérios mais problemáticos da primeira coleta foram priorizados nas ações de intervenção realizadas.

Reavaliação do nível de qualidade: Observa-se que após a realização do plano de intervenção de melhoria da qualidade, houve melhorias absolutas e relativas em quase todos os critérios que tinham apresentado problemas na primeira avaliação (Quadro 1), exceto no C7, que apresenta um número maior de não cumprimentos na reavaliação do que na primeira avaliação e o C5 que continuou com 100,00% de cumprimento. A melhoria relativa mínima foi de 6,00% para o C4, e a máxima para os critérios C2, C1 e C8 com 51,30%, 41,30% e 41,30%, respectivamente. Em relação à significância estatística, verificou-se que as melhorias do nível de qualidade foram significativas (p < 0,05) em seis dos critérios. Visto que um dos critérios já tinham 100,00% de cumprimento na avaliação inicial, isto representa uma melhoria significativa em mais de metade do total de critérios avaliados.

Após a reavaliação, também foram calculadas as frequências absolutas, relativas e acumuladas dos não cumprimentos. Estes dados, conjuntamente com os da avaliação inicial, permitiram construir o Gráfico de Pareto antes-depois (Figura 1), no qual comparar os valores dos defeitos encontrados nas duas avaliações efetuadas. Foi possível observar que os critérios C1, C3, C4 e C6 representaram 69,80% dos casos de não cumprimentos verificados na reavaliação, isto é, C1, C4 e C6 continuaram sendo os critérios mais problemáticos, porém todos tiveram uma melhoria significativa de cumprimentos.

Segundo o Quadro 1 e a Figura 1 apontam, pode-se constatar que o conjunto dos oitos critérios obtiveram melhoria relativa de aproximadamente 30,40% entre as avaliações. Contudo, o C4 obteve uma melhora significativamente baixa e o C7 negativa. A significação estatística da piora não foi calculada, visto que foi priorizada a sensibilidade do teste da hipótese de melhoria, com o método de análise unilateral descrito na metodologia.

Dos quatro critérios que foram considerados na primeira avaliação como sendo os "poucos vitais", sobre os quais tiveram maior incidência as atividades de melhoria implementadas na intervenção, três tiveram redução do número de não cumprimentos na reavaliação, com exceção do C4 que teve uma melhoria relativa de 6,00%, enquanto C6, C1 e C2 tiveram uma melhoria relativa de 34,70%, 41,30% e 51,30%, respectivamente.

Quadro 1 Cumprimento dos critérios e efeito observado antes e depois do ciclo de melhoria no Hospital. 

Figura 1 Gráficos de Pareto mostrando as frequências absoluta, relativa e acumulada de não cumprimentos antes e depois da intervenção. 

DISCUSSÃO

0 preenchimento adequado dos prontuários é um elemento fundamental para bom atendimento aos pacientes, permitindo comunicação efetiva entre profissionais, oferecendo mais segurança no cuidado em saúde e se torna grande aliado da equipe hospitalar em eventuais processos judiciais. Além de tudo, constitui ferramenta indispensável para a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)²¹.

A melhoria percebida na reavaliação do Critério 1 sobre as informações de cadastro, na prática obteve maior evidência, tendo em vista que na primeira avaliação existia várias informações ausentes, enquanto na segunda deixava de cumprir o critério em virtude da ausência de apenas uma informação, como hora da internação, telefone ou naturalidade. Um estudo que analisou 203 prontuários, revela que dados imprescindíveis à identificação de todos os campos dos impressos, como nome completo do paciente, número do prontuário, data e hora do registro obtiverem um elevado percentual de preenchimento adequado²².

Com relação ao Critério 2 de legibilidade dos registros, também se obteve um grande passo na qualidade em virtude da implantação da prescrição médica eletrônica, fato que diminuiu o risco de erros na administração de medicamentos. Pesquisa realizada em um hospital filantrópico de São Paulo, Brasil, demonstrou que após a implantação das prescrições eletrônicas, houve diminuição de 42,9% das inconsistências após dois meses e de 78% na redução das não-conformidades após quatro meses, das 34.208 prescrições avaliadas²³. Dessa forma, é sabido que a ilegibilidade e inconsistências de informações podem dificultar a conferência correta durante a dispensação e administração medicamentosa, acarretando comprometimento na segurança do paciente e na qualidade da assistência, assim como gerar gastos adicionais à instituição²⁴.

No que se refere ao Critério 3, que propõe manter os prontuários sem rasuras, apesar da melhoria absoluta de 23,1%, ainda pretende-se melhorar quesitos que não foram trabalhados, como estrutura de arquivo e intensificar e aumentar o leque de profissionais nas ações de educação permanente envolvendo também o setor administrativo. Sabendo que os registros completos facilitam a comunicação entre a equipe, possibilitam a continuidade do cuidado e resulta na qualidade da assistência, a ideia de que esses registros são apenas mais uma obrigação burocrática²⁵⁾ deve ser superada suscitando a necessidade de discussões acerca da cultura organizacional entre os profissionais, pacientes, lideranças e gestão, além da necessidade de manter monitoramento periódico dos critérios estabelecidos para progressão e efeitos comparativos.

Com relação ao Critério 4, no geral observou-se uma melhora significativa, entretanto o esquecimento de apenas um profissional em um único registro já incluía a amostra como não cumprimento do critério, isso explica o baixo índice de melhoria. Em estudo realizado em Natal²⁶, foram encontradas 41,8% das não conformidades nos registros de técnicos de enfermagem, enquanto nas anotações dos enfermeiros, 61,2%, o que demonstra que apesar dos registros serem essenciais e obrigatórios, ainda são incipientes²⁷.

O Critério 5, por sua vez, manteve-se com 100,00% de cumprimentos, não havendo necessidade de intervenção. A boa aplicação das normas e rotinas relacionadas aos registros em prontuário pode ser considerado um indicador de qualidade do serviço fortalecendo iniciativas de educação permanente para implementação de protocolos institucionais. Em estudo realizado em sete hospitais em New South Wales, Austrália, mais da metade dos profissionais da saúde 'concordou fortemente' ou 'concordou' que o treinamento de melhoria da prática clínica (79%) e a identificação de lacunas de evidência-prática (77%) otimizariam o uso de dados de registro²⁸.

Já o Critério 6, não apresentou ausência de prescrição médica nenhum dia, porém ocasio nalmente apresentava o registro apenas do diagnós tico e dias de internamento ou só da evolução, sendo necessário dar continuidade às ações de intervenção para este item. O prontuário deixa de ser um registro de informações com forte componente pertencente ao médico e à instituição, e incorpora a integração da informação, o trabalho em equipe, a multidisciplinaridade, acesso amplamente dis tribuído, atendendo vários fins legais e legítimos com normativas para implantação do prontuário eletrônico nos diversos serviços de saúde²⁹. Um estudo que objetivou identificar os fatores de resistência dos médicos no uso do prontuário eletrônico observou-se a combinação de diferentes fatores em cada um dos profissionais, sendo os mais reconhecidos: a interferência na relação médico -paciente, uma demanda maior de tempo no início do processo, o temor ao desconhecido, falta de adequação do sistema de trabalho, e interesses dos médicos²⁹.

Um fator importante para o aumento do não cumprimento do Critério 7 de ter pelo menos uma evolução da/o enfermeira/o por dia se deve ao fato da sobrecarga de atividades deste profissional devido superlotação do hospital no período da reavaliação. A baixa qualidade nos documentos de enfermagem pode ser influenciada por fatores como alta demanda de serviços, sobrecarga de trabalho, número insuficiente de profissionais, déficit de educação permanente, desmotivação relacionada às más condições de trabalho, baixa remuneração, complexidade linguística e comunicação ineficaz da equipe³⁰.

Já o critério 8 não houve ausência das duas anotações dos técnicos ou auxiliares de enfermagem por dia, em alguns registros faltava apenas uma anotação e outros a identificação do profissional. Estudo³¹ afirma que a incompletude dos registros de enfermagem também é influenciada pela escassez de profissionais da enfermagem em relação ao número de pacientes, ocasionando aumento da sobrecarga de trabalho.

Os registros são fontes de comprovações dos serviços prestados pela equipe de enfermagem, de modo a assegurar e constatar a realização do cuidado e qualidade da assistência à saúde que foi oferecido. Estes profissionais devem sempre realizar suas anotações atentando-se a escrita legível, checagem correta dos horários terapêuticos, bem como, a monitorização dos horários e assinatura³². Estes registros possuem como finalidades apoiar o profissional ética e legalmente, expressar a assistência prestada, estimar qualitativamente o trabalho realizado pela enfermagem³³ e garantir a continuidade do cuidado individualizado definindo o foco do cuidado de enfermagem³⁴.

Quanto às limitações vivenciadas durante o ciclo de melhoria, pode-se elencar: o pouco envolvimento dos profissionais durante as reuniões, correlacionar o trabalho com as atividades de coleta de dados e realização das ações de intervenção, realização de cálculos estatísticos não utilizados anteriormente, agendamento de reuniões com os profissionais, pouco tempo para realização plena das etapas do ciclo de melhoria, dentre outras. Para neutralizá-las foi utilizado ferramentas da qualidade (Técnica do Grupo Nominal, Técnica da Matriz de Priorização, Enquete sobre Causas) que permitiam maior participação e engajamento dos profissionais, bem como utilizado vários momentos em dias distintos permitindo que a intervenção fosse realizada durante os plantões dos profissionais.

CONCLUSÕES

Os resultados do presente estudo evidenciaram uma melhoria no registro em prontuários no Hospital do município de Farias Brito mostrando a eficácia da implementação do programa de qualidade, composto pelo ciclo de melhorias, planejamento e monitoramento das atividades, podendo ser reproduzido em qualquer serviço de saúde, desde a atenção básica até os serviços de alta complexidade, vinculados ao setor público ou privado.

Verificou-se que houve melhoria relativa, da maioria dos critérios, resultando em uma assistência mais segura e confiável. Apesar das iniciativas com foco na segurança do paciente, lacunas permanecem no processo de implantação, planejamento e monitoramento das ações.