INTRODUÇÃO

Ao logo dos anos, tem-se acompanhado um crescimento na incidência do HIV em mulheres e, com isso, há maior estigma relacionado à infecção na população feminina, o que confere maior solidão ao processo de elaboração da sua convivência com o vírus¹. Estatísticas do ano 2021 revelam que a cada semana, cerca de 5 mil mulheres entre 15 e 24 anos de idade são infectadas pelo HIV, em nível global².

O uso daTerapiaAntirretroviral (TARV) de forma eficaz e diária reduz significativamente a morbidade e mortalidade pela AIDS, além de contribuir com o controle das infecções oportunístas, melhoria da qualidade de vida, redução da transmissão do HIV pela supressão virológica e diminuição do risco de resistência viral, permitindo maiores possibilidades terapêuticas^3-5.

A adesão à TARV geralmente é influenciada pela associação de diversos fatores/variáveis, inerentes ou não ao sujeito submetido ao tratamento. Por isso, a avaliação dessa adeão torna-se indispensável no que concerne a criação de estratégias de tratamento em pessoas que vivem com o HIV (PVHIV)⁶.

Mulheres vivendo com o HIV que não aderem à TARV devem ser priorizadas nas estratégias de controle da doença, como garantia do fortalecimento dos direitos sexuais e reprodutivos femininos. Dessa forma, os profissionais de saúde devem trabalhar de maniera integrada para o desenvolvimento de ações que corroborem com à adesão, além do monitoramento e acompanhamento clínico desse público alvo⁷.

Nesse contexto, a enfermagem, que ocupa maior corpo clínico dos serviços de saúde, exerce um papel central na potencialização de ações-chaves para melhoria da saúde e o bem-estar das mulheres, por meio de atividades educativas preventivas, apoio à adesão medicamentosa e discussões acerca de comorbidades e estilos de vida. Ademais, os enfermeiros também podem utilizar sua experiência para defender estratégias necessárias para gerenciar as barreiras para uma adesão satisfatória^8,9.

Ressalta a necessidade de estudos contínuos sobre esse tema, pois é por meio do questionamento e da análise dos entraves para o tratamento, que se encontram soluções para tornar o enfrentamento do HIV um pouco menos difícil para as mulheres⁷.

Inserido nesse contexto, sabe-se que a adesão à TARV é a ação fundamental para a mudança no cenário atual da doença. Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo analisar a adesão à terapia antirretroviral a partir do perfil clínico e comportamental de saúde em mulheres vivendo com HIV.

O conhecimento da relação do perfil clínico e comportamental de saúde na adesão à terapia antirretroviral em mulheres vivendo com HIV é importante para que os serviços especializados em HIV melhor conduzam seus planos de cuidado para o fortalecimento da adesão medicamentosa.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo, transversal, com abordagem quantitativa, desenvolvido em cinco municípios localizados na I Gerência Regional de Saúde (GERES) de Pernambuco, Brasil.

O estado selecionado para a pesquisa é dividido em XII GERES, contemplando 37 serviços de assistência integral, gratuita e especializada em HIV, vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS), para o atendimento do público adulto. Atualmente a I GERES corresponde a maior densidade técnológica e de quantitavo de serviços em saúde e conta com 17 Serviços de Assistência Especializada em HIV (SAEs). Destaca-se que a I GERES fora escolhida por ser a região de saúde onde a Universidade vinculada ao estudo encontra-se localizada.

A população foi composta por mulheres que vivem com HIV que são assistidas pelos SAEs em HIV da I GERES do estado de Pernambuco. A amostragem do estudo ocorreu por intermédio do método não probabilístico, um sorteio aleatório, com o intuito de atingir um representação de 30% do total de serviços adscritos na I GERES. Assim, cinco serviços de diferentes municípios foram contemplados no estudo, a saber: Recife (A=98), Gravatá (B=10), Igarassu (C=14), Vitória de Santo Antão (D=28) e Olinda (E=34). Os participantes do estudo compuseram a amostra, também a partir de um método não probabilístico, por conveniência. Por tanto, 184 mulheres vivendo com HIV fizeram parte do estudo.

Para os critérios de elegibilidade, foram incluídos mulheres vivendo com HIV que realizavam tratamento com a TARV por período igual ou superior há 6 meses, possuíam idade igual ou maior que 18 anos e realizam atendimento multiprofissional com a equipe do serviço em estudo. Posteriormente, foram excluídas as mulheres grávidas e que apresentaram registro em prontuário de comprometimento cognitivo que interferisse na comunicação e no entendimento das questões referentes à realização da entrevista.

A coleta de dados ocorreu no interstício compreendido entre junho a agosto de 2018. As mulheres foram convidadas a participar do estudo enquanto aguardavam, em sala de espera, o atendimento com a equipe multidisciplinar, nos dias da coleta ou que compareceram à farmácia do serviço para pegar à TARV e demais medicamentos. Foram realizadas entrevistas individuais, em salas dos próprios ambulatórios que proporcionavam privacidade para o entrevistado e entrevistador. Todas as participantes receberam informações pertinentes ao estudo e demostraram concordância em participar a partir da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Desenvolveu-se um questionário estruturado, elaborado pela própria equipe de pesquisa, contendo as variáveis independentes a partir dos dados sociodemográficos (sexo, idade, renda, escolaridade, estado civil e vínculo empregatício), comportamentais de saúde e clínico (prática da atividade física, tempo de diagnóstico e tratamento, uso de preservativo, via de contágio do HIV, histórico de infecções oportunistas e registro de adesão irregular em prontuário).

Além disso, utilizou-se um instrumento auto-aplicável, a fim de se captar a variável dependente, descrita pela adesão, investigada por meio do instrumento "Cuestionario para la Evaluación de la Adhesión al Tratamiento Antiretroviral" (CEAT-VIH), desenvolvido na Espanha, considerado válido e confiável para medir a adesão ao tratamento da TARV. O instrumento é composto por 20 questões, avaliado em um escore de 17 a 89 pontos, sendo classificada em três níveis: adesão estrita (boa), quando o resultado da soma foi maior ou igual a 80 pontos, o que significa uma adesão acima de 85%; adesão regular (dificuldade com o cumprimento), apresentando somatório final entre 75 e 79 pontos, representando 50 a 85% de adesão à terapia; e uma adesão insuficiente (baixa), se o resultado da soma foi menor que 74 pontos, representando menos de 50% de adesão à TARV¹⁰.

Nesse estudo, as mulheres vivendo com HIV que apresentaram percentual de adesão maior ou igual a 85% foram classificadas como boa adesão, em vez de adesão estrita, e os que apresentaram percentual de adesão menor que 85% serão classificados como baixa adesão. Essa adaptação foi feita para facilitar as análises bivariadas, facilitando a associação e consequentemente a identificação ou não de significância estatística¹¹.

Para análise dos dados foi construído um banco no programa EPI INFO, versão 3.5.1, em que foi realizada a digitação e validação do banco de dados com dupla digitação para posterior comparação e correção dos valores divergentes. Após a digitação do banco, os dados foram exportados para o software SPSS, versão 18 para realização da análise estatística.

Para avaliar a influência do perfil clínico e comportamento de saúde e no CEAT-VIH foram construídas as tabelas de contingência e aplicado o teste Qui-quadrado para independência. Nos casos em que as suposições do teste não foram satisfeitas aplicou-se o teste Exato de Fisher. Todas as conclusões foram tiradas considerando o nível de significância de 5%.

Para análise multivariada foram incluídos os fatores que apresentaram significância de até 20% na análise bivariada. Sendo assim, aplicou-se o modelo de Poisson com variância robusta para avaliação do risco de boa adesão pelos pacientes avaliados. Ainda, foram calculados os intervalos de confiança para a razão da prevalência e o teste de Wald na comparação dos riscos para a boa adesão pelo CEAT-VIH entre os níveis dos fatores avaliados.

Realizou-se um recorte da dissertação intitulada "Adesão e expectativa de autoeficácia à terapia antirretroviral e associação com a qualidade da assistência de enfermagem".

O estudo obedeceu à Resolução N° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, tendo sido aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar da Universidade de Pernambuco sob parecer 2.545.008.

RESULTADOS

Perfil sociodemográfico das participantes (Tabela 1): Os extremos etários variaram de 18 a 70 anos e média de 42,2 anos. Observa-se, ainda o baixo grau de instrução com a escolaridade até o 1° grau com maior representatividade (44,0%). Chama atenção o elevado quantitativo de mulheres sem parceria afetiva sexual fixa, 112 (60,9%) declararam ser solteria, viúva ou divorciada. No que concerne a renda familiar, 91 (49,4%) afirmaram renda familiar menor que um salário mínimo.

Perfil clínico e comportamental das avaliadas (Tabela 2): Foi possível identificar que a maioria das participantes não realiza atividade física (71,7%). Quanto ao tempo de diagnóstico e tratamento para o HIV, percebe-se a maior prevalência para mais de cinco anos de tratamento (54,9%). O uso irregular do preservativo fora mencionado por 32 mulheres (17,4%). Já em relação ao conhecimento e via de infecção pelo HIV, a maior parte das participantes refere ser a relação sexual desprotegida como via de contaminação (95,3%). O teste de comparação de proporção foi significativo em todos os fatores avaliados (p < 0,001), indicando que o perfil descrito é significativamente o mais frequente entre os pacientes avaliados.

Ainda na Tabela 2, percebe o menor registro em prontuário, por parte dos profissionais de saúde, sobre a adesão irregular. Observou-se em 58 (31,5%) dos prontuários das mulheres entrevistadas consta a informação de adesão irregular à medicação. Entretanto, tal fato difere do que fora observado na avaliação autorrelatada das mulheres vivendo com HIV acerca da adesão à TARV, medido pelo instrumento CEAT-VIH.

Mulheres vivendo com HIV e adesão à TARV: Na Tabela 3 é apresentada as estatísticas descritivas dos escores que avaliam a classificação do CEAT-VIH. A adesão regular/ruim representou destaque (65,2%) da avaliação, os extremos dos escores variaram de 47 a 84 pontos. O teste de comparação de proporção foi significativo (p < 0,001), indicando que a prevalência de adesão regular/ruim é relevantemente maior no grupo avaliado.

Adesão à TARV e variáveis clínicas e comportamentais de saúde: Na Tabela 4 verifica-se a distribuição da classificação do CEAT-VIH segundo as variáveis clínicas e comportamentais de saúde. Houve maior prevalência de boa adesão pelo CEAT-VIH no grupo de participantes que afirmaram realizar alguma atividade física (34,6%), bem como, aqueles com mais de 5 a 10 anos de diagnóstico e tratamento (36,0; 36,4%, respectivamente).

Tabela 1 Distribuição das mulheres vivendo com HIV, segundo características sociodemográficas. Recife, PE, Brasil, 2018. 

Tabela 2 Distribuição das mulheres vivendo com HIV, segundo características clínicas e comportamentais de saúde. Recife, PE, Brasil, 2018. 

Tabela 3 Distribuição das mulheres vivendo com HIV, segundo adesão à TARV, conforme escores do CEAT-VIH. Recife, PE, Brasil, 2018. 

As que alegaram não possuir relação sexual apresentaram a melhor adesão do grupo (51,5%). Já as que afirmaram saber como adquiriu HIV também apresentaram prevalência maior para boa adesão (34,1%). O mesmo foi observado naquelas que não apresentaram registro em prontuário de adesão irregular (38,9%).

Modelo das variáveis para boa adesão à TARV em mulheres vivendo com HIV (Tabela 5): Mostram-se as variáveis estudadas que foram inseridas na regressão de Poisson, para análise multivariada. Assim, somente o grau de instrução, uso do preservativo e registro de adesão irregular à TARV em prontuário, permaneceram no modelo final associadas à adesão. O grupo que se enquadra no nível de instrução superior incompleto/completo apresenta 1,69 vezes mais prevalência de adesão à TARV do que aqueles com 1° grau completo/ incompleto. Ainda, todas essas razões foram significativas indicando que a relação descrita é relevante.

Quanto ao utilizar preservativo, houve diferença significativa para uma boa adesão pelo CEAT-VIH entre o grupo de referência (que utiliza preservativo nas relações sexuais) e com o grupo que não pratica relação sexual (p= 0,002). Assim, urge dizer que as mulheres não ativas sexualmente apresentam 103% de chances para uma boa adesão pelo CEAT-VIH do que o grupo que possui relação sexual protegida.

Em relação ao registro de adesão irregular à TARV, aquelas em que cujo prontuário não constam tal informação, apresentam 94% de condições a mais para uma boa adesão pelo CEAT-VIH do que o grupo que não segue a tomada diária da TARV.

Tabela 4 Distribuição da classificação da adesão à TARV em mulheres vivendo com HIV pelo CEAT-VIH, segundo variáveis clínicas e comportamentais de saúde. Recife, PE, Brasil, 2018. 

Tabela 5 Análise multivariada de modelo ajustado de Poisson para a boa adesão à TARV em mulheres vivendo com HIV pelo CEAT-VIH. Recife, PE, Brasil, 2018. 

DISCUSSÃO

Neste estudo foi usada uma estrutura para examinar adesão à terapia antirretroviral a partir do perfil clínico e comportamental de saúde em mulheres vivendo com HIV. Na análise, a relação da adesão baixa à TARV mostrou-se significativamente associadas a não prática do exercícios físico, ao tempo de diagnóstico e tratamento de um a cinco anos, ao uso do preservativo nas relações sexuais, ao conhecimento da infecção do HIV pela relação sexual e a ausência de registro médico em prontuário de adesão irregular.

A caracterização sociodemográfica das participantes confirma o perfil da epidemia do HIV no Brasil, ao evidenciar o predomínio na faixa etária acima dos 40 anos, de baixa renda e exposição ao HIV por meio da transmissão sexual^1,12.

Um estudo realizado nos Estados Unidos da América (EUA), com 2601 mulheres vivendo com o HIV também retrata epidemiologia semelhante, com média das idades em 40,5 anos e maior representatividade das solteiras. Contrapôs-se, no entanto, no grau de escolaridade, com identificação de menos de um terço da amostra com escolaridade menor que o ensino médio⁴. A diferença do desenvolvimento econômico brasileiro e americano pode justificar essa divergência.

Quanto ao comportamento sexual dessas mulheres, a observação do uso do preservativo nas relações sexuais, relatada por mais da metade das entrevistadas, é relevante, pois, tanto no nível individual quanto no coletivo, é o fator limitante da transmissão de infecções sexualmente transmissíveis e da reinfecção pelo HIV, para o parceiro sexual e para a população em geral¹³.

A maior parte das mulheres deste estudo possuem mais de cinco anos de tempo de diagnóstico e tratamento. Tal achado, apresenta concordância com o perfil atual das PVHIV em acompanhamento ambulatorial. O maior tempo de convívio com a infecção pode facilitar o conhecimento acerca da importânica da adesão medicamentosa, para supressão virológica do HIV¹⁴. Por outro lado, a cronificação do tratamento dificulta a adesão ao longo dos anos, pela probabilidade da resistência aos medicamentos e pela necessidade de tomada diária dos remédios¹⁵.

Os achados que versam sobre a verificação da adesão medicamentosa, a partir da identificação do registro da equipe médica do serviço, demostraram menor representatividade da adesão irregular em prontuário. Contudo, a análise dos escores do CEAT-VIH contrasta-se com esses dados, pois, apenas, pouco mais de um terço das entrevistadas obtiveram pontuação para boa adesão.

Ao analisar estudos nacionais que versem sobre a adesão à TARV, observa-se similitude nos resultados da adesão insatisfatória^{(13, 16)}. Entretanto é necessário refletir que, pelo fato do HIV ser uma enfermidade crônica, a avaliação do grau de adesão ao tratamento medicamentoso do paciente não envolve um julgamento definitivo, o grau de adesão varia em qualquer período do tratamento, sendo influenciado por estilos e hábitos de vida. Dessa forma, a adesão deve ser constantemente estimulada pelos profissionais da saúde, tendo sempre em mente sua responsabilidade no sucesso ou fracasso da terapia¹⁷.

A principal causa de falha da TARV é a má adesão do paciente ao tratamento. A efetividade da TARV depende diretamente da adesão do paciente, e que o mesmo deve consumir pelo menos 85% dos medicamentos prescritos, para que a carga viral seja mantida indetectável¹¹. Apesar de encontrar-se em evidência desde a década de 1980, ainda há lacunas no conhecimento em relação a influência do perfil clínico e comportamental de saúde na adesão à TARV em mulheres, por isso, faz-se necessários novos estudos na temática^18,19.

É importante salientar que a adoção de hábitos saudáveis estão inseridos na amplitude do conceito de adesão. A atividade física, a exemplo, é indicada para o público em geral, principalmente, para as mulheres vivendo com HIV no que se refere à melhoria da capacidade funcional e prevenção de agravos²⁰.

Uma pesquisa realizada no Nordeste do Brasil com PVHIV encontrou associação entre comportamento negativo para a saúde e a não realização de exercício físico, mostrando que esse fator é determinantes para a qualidade de vida dessa população. Assim, torna-se considerável a utilização de orientações para o fortalecimento dessa prática no tratamento tradicional. Essa assistência gera positividade na QV, e, consequentemente, na adesão medicamentosa²¹. A combinação entre inatividade física e adesão regular e baixa encontradas neste estudo, corrobora com essa pesquisa.

Apesar do uso do preservativo ser um hábito saudável e importante, não foi encontrada associa ção entre seu uso e a melhores taxas de adesão medicamentosa.

A baixa adesão é preocupante, uma vez que a adesão aos antirretrovirais é o foco principal para o sucesso terapêutico individual e pela possibilidade de reduzir as chances de infecção, minimizando incidência do HIV. Índices elevados de baixa adesão, significa que as mulheres vivendo com HIV apresentam dificuldades com à TARV e não estão aderindo ao tratamento de forma segura e regular²².

A diversidade de experiências analisadas aponta para a importância de estratégias de prevenção e de construção de um "viver com HIV" para mulheres que combinem intervenções de cunho individual e coletiva com medidas estruturais mais amplas de redução das desigualdades sociais e de gênero²³.

Por fim, conhecer a adesão à TARV em mulheres vivendo com HIV frente ao perfil clínico e comportamental de saúde torna-se essencial, visto que favorece o planejamento de políticas públicas que versem sobre a redução da transmissão do HIV, principalmente por cepas com resistência. Além disso, o enfermeiro exerce papel ímpar nesse contexto por realizar estratégias de orientações e estimular a prática do autocuidado.

As limitações deste estudo estão relacionadas ao fato dos dados representarem apenas uma Gerência Regional de Saúde de um Estado brasileiro, podendo ter influência conforme características culturais e regionais. Por outro lado, o rigor metodológico utilizado e a validade interna do estudo traduz a confiabilidade dos dados.

CONCLUSÃO

O perfil clínico e comportamental de mulheres vivendo com HIV subsidia indicadores gerenciais fundamentais para realização de um diagnóstico situacional, planejamento de ações e tomada de decisões frente ao controle do HIV. No presente estudo, evidenciou-se importante prevalência da baixa adesão à TARV. Observou-se, ainda, que a nível de escolaridade foi o principal fator que con tribuiu para uma melhor adesão medicamentosa.

A partir do que fora encontrado, percebe-se a necessidade na implementação de ações a partir de atendimento humanizado e acolhedor, que possibilite uma escuta e considere as singularidades de cada indivíduo, a fim de minimizar o desestímulo para continuidade do tratamento e até mesmo fortalecer vínculo entre usuário-profissionais-serviço.

Espera-se que o resultado forneça subsídios para a reflexão dos gestores e prossionais de saúde quanto ao emponderamento das mulheres vivendo com HIV acerca da sua condição de saúde-doença. Assim, aumentar o nível de conhecimento destas mulheres no processo do autocuidado, parece ser uma importante ferramenta de estímulo à adesão à TARV.