INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, en el año 2018, el número de casos de pacientes con cáncer alcanza a 18,1 millones, mientras que la mortalidad relacionada con el cáncer alcanza 9,6 millones^1,2. En Chile, durante el año 2018, el cáncer causó 28.443 muertes al año, correspondiendo a la segunda causa de muerte en el país, mientras otras cifras indicaban que el tipo de cáncer con más casos nuevos en mujeres era el cáncer de mamas (20,8 %) y en hombres, el cáncer de próstata (23,9 %)^3,4.

Por otro lado, cabe mencionar que los efectos del cáncer en las personas producen cambios en la salud física y mental provocando estrés, trauma psicológico con sentimientos de depresión, temores al empeoramiento de la enfermedad, dudas sobre su supervivencia, entre otros efectos. Particularmente, en el caso de mujeres con cáncer de mama se suman problemas de autoestima e imagen corporal. Según lo anterior, se puede concluir que los efectos del cáncer impactan negativamente la calidad de vida de los pacientes^5,6.

En este contexto, debemos tener en cuenta que la calidad de vida (CV) es un constructo compuesto por diversos componentes que varía según las culturas, épocas, grupos de edad y grupos sociales. Algunos autores definen la CV como una percepción subjetiva multidimensional determinada por condiciones que dependen de la percepción de las personas sobre la salud mental y física, satisfacciones personales, creencias, condiciones de su ambiente, apoyo social y familiar^7,8. En relación con la medición de la CV, en pacientes con cáncer, se ha vuelto cada vez más relevante dado el aumento de la supervivencia al cáncer⁹: en Australia, la supervivencia del cáncer de mama a 5 años es de 89,5%, en los Estados Unidos alcanza un 90,2% y en Chile llega al 70%¹⁰. Estos resultados representan un éxito, pero también conlleva nuevos desafíos para los profesionales de la salud, sobre cómo abordar las necesidades multidimensionales, aliviar el dolor y el sufrimiento, y mejorar la CV de pacientes y familias¹¹. Además la medición de la CV se está considerando para evaluar avances y efectividad de tratamientos e intervenciones multidisciplinarias^12,13.

Relacionado con lo anterior, se debe tener en cuenta que el 34% de los adultos que sufren de cáncer avanzado requieren cuidados paliativos (CP)¹⁴. Dentro de este marco, cabe mencionar que en Chile está en vigencia el Programa de Alivio del Dolor por cáncer avanzado y Cuidados Paliativos, sus objetivos centrales son contribuir a mejorar la CV de personas con cáncer avanzado, unificar directrices y orientar al equipo de salud en los criterios de atención como evaluación de síntomas, el tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico, la educación y otros aspectos como el bienestar emocional y la espiritualidad del paciente y su familia¹⁵. En este contexto, se han desarrollado diferentes herramientas para medir la CV¹⁶. En pacientes con cáncer, por ejemplo, están los cuestionarios European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), Core Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30) y European Organization For Research And Treatment Of Cancer Head and Neck Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-H&N35) para evaluar el impacto de la quimioterapia¹⁷. A nivel nacional se utiliza Quality ofLife Questionnaire Core 15 Palliative Care (EORTC QLQ C15 PAL) versión 1¹⁸, que es una versión abreviada del EORTC QLQ-C30, contiene subescalas para la evaluación de dominios como dolor, fatiga, náuseas y vómitos, entre otros, además de CV en forma global¹⁵.

Es relevante mencionar que la mayoría de los instrumentos de evaluación en salud han sido desarrollados en idioma anglosajón, lo que implica un proceso de adaptación transcultural para ser utilizados en países de habla hispana. Dicho proceso tiene etapas esenciales, como la traducción inversa y la adaptación consensuada por un comité de expertos, la que es una etapa decisiva para establecer un rango de equivalencia aceptable para su uso, asegurando validez y confiabilidad del instrumento al ser aplicado en poblaciones con diversas culturas e idiomas. Por otro lado, es importante considerar que todo instrumento está en mayor o menor grado afectado por la cultura¹⁹, lo que en el área de la salud es especialmente relevante para conocer y comprender problemas sanitarios que trascienden las fronteras. Asimismo, la adaptación de un cuestionario de medición se ve determinado por las similitudes y diferencias en la estructura del lenguaje y la cultura entre la población para la cual se diseñó el instrumento y la población de destino²⁰.

La adaptación transcultural (AT) tiene dos componentes esenciales: la traducción, que corresponde a la equivalencia semántica e implica que el significado de cada ítem traducido es el mismo en cada cultura; y la adaptación, es decir, la equivalencia de contenido, donde cada ítem del instrumento resulta relevante para describir el fenómeno estudiado en la población donde será aplicado, en este caso, el grupo de expertos y la prueba piloto. Así, la AT debe equilibrar la traducción literal de las palabras o frases y su adaptación, considerando el idioma, los giros idiomáticos y el contexto cultural de la población de destino, incluyendo también las diferencias en la percepción de los conceptos de salud y enfermedad de la población, los que también variarán puesto que están vinculados a su entorno cultural^20,21.

Sobre la base de la literatura revisada, se decide efectuar un estudio con el objetivo de realizar adaptación cultural y validación psicométrica del The Palliative Care Quality of Life Instrument (PQLI) en pacientes chilenos con cáncer avanzado. Entre las ventajas de este instrumento, por sobre otros utilizados en Chile, es que permite a los pacientes expresar su deseo de participar en la selección del tratamiento y brinda a los profesionales de la salud una visión biopsicosocial integral de la calidad de vida general desde la perspectiva del paciente.

MATERIALES Y MÉTODO

La investigación es de tipo descriptiva transversal que se llevó a cabo a través de una metodología caracterizada en 2 etapas ^22,23: Etapa 1: En la AT del instrumento se realizó equivalencia semántica con la traducción directa e inversa de la versión original en inglés del PQLI. Dos hablantes nativos angloparlantes realizaron traducciones independientes al idioma español usado en Chile; en tanto, la traducción del instrumento fue realizada por un profesional chileno de lengua materna español y bilingüe con lengua materna inglés. Reuniendo ambos resultados se realizó una primera versión del instrumento en idioma español. Posteriormente, se realizó la equivalencia de contenido con participación de un grupo de expertos constituido por 8 profesionales de distintas instituciones gubernamentales, instituciones de salud y académicas vinculadas al ámbito oncológico y de CP, los cuales dieron su opinión especializa sobre el instrumento PQLI. Mediante este proceso se comprobó si los diferentes ítems y dimensiones de la primera versión del instrumento permitían medir los constructos o dominios originales, además de evaluar si el lenguaje empleado se adaptaba a la población de pacientes oncológicos en la que se pretendía aplicar, es decir, consistencia entre la comprensión de las preguntas y la pertinencia de las opciones de respuesta. Como resultado de ello, se anexaron los aportes sistematizados de los expertos, los que permitieron afinar una segunda versión consensuada del instrumento. Esta versión del instrumento se transformó en la prueba piloto (pretest), cuyo objetivo fue evaluar la equivalencia de contenido con la versión original. La prueba piloto se aplicó a 20 pacientes²³ con cáncer avanzado de la unidad de CP y las principales conclusiones fueron que debido al estado letárgico de la mayoría de los pacientes, este cuestionario -cuyo tiempo promedio de aplicación fue 10 min ± 5- debía ser aplicado por un entrevistador, en un lugar silencioso y tranquilo, e idealmente de manera privada sin acompañantes. En esta etapa, además, se modificaron 10 ítems del cuestionario, conservando las propiedades psicométricas, lo que dio como resultado un cuestionario equivalente al original^{(22, 24)}. Una vez incorporados esos detalles, surgió la última versión adaptada. Etapa 2: Esta etapa de validación de propiedades psicométricas sirvió para confirmar la versión final adaptada del instrumento. Para verificar la validez de constructo se realizó un análisis factorial e Índice de Correlación Intraclase (ICC), mientras que para la confiabilidad se estimó el guarismo estadístico Alfa de Cronbach (> 0,7)²⁵. Participantes. El tamaño muestral se basó en la recomendación de Norman y Streiner²⁶. La muestra se definió de acuerdo a cinco participantes respecto al número de ítems del cuestionario validado, siendo estos últimos 28. Por tanto, el mínimo recomendado para establecer la validez factorial del cuestionario fue 140 participantes, a lo que se añadió el 10% para reponer la posible atrición o pérdida de participantes²⁶. Se seleccionó a los participantes según los criterios de inclusión establecidos: ser mayor de 18 años, saber leer y escribir, ser un paciente con cáncer avanzado (grado 1, 2 o 3) de acuerdo a la Escala de Estado Funcional (ECOG)²⁷ y que fueran atendidos en la Unidad de Cuidados Paliativos de un hospital público de Santiago, Chile.

La ECOG permitió la siguiente categorización: Grado 1) Restringido en una actividad físicamente extenuado pero ambulatorio, capaz de realizar trabajos de naturaleza ligera o sedentaria, como labores ligeras en casa y trabajo de oficina; Grado 2) Ambulatorio y capaz de realizar todos los cuidados personales pero no puede realizar ninguna actividad laboral, se encuentra despierto y aproximadamente más del 50% de las horas de vigilia; Grado 3) Capaz de autocuidado limitado, confinado a la cama o silla más del 50% de las horas de vigilia.

Recolección de datos: El instrumento se aplicó, entre los meses de enero y febrero del año 2017, a un total de 155 pacientes y no estaban incluidos los 20 pacientes participantes en el pretest. Debido al estado físico letárgico de la mayoría de los pacientes, la entrevista fue realizada por estudiante de medicina capacitado para ese fin. Cada entrevista duró entre 10 y 15 min y se llevó a cabo en una sala privada y tranquila. Se leyó el formulario de consentimiento informado y todos los participantes firmaron.

La versión final de PQLI consta de 28 ítems y comprende 7 escalas de los dominios: 1) Estado de salud, 2) Cuidado personal, 3) Actividad, 4) Comunicación, 5) Apoyo, 6) Afección psicológica y 7) Opción de tratamiento. Éstas se responden con 3 respuestas posibles: 1= No, 2= A veces y 3= Si. Además, en Opción de tratamiento deben elegir "el elemento que es más importante del tratamiento para usted", calificándolo como 1 y "el elemento que es menos importante para usted", calificándolo como 5.

En cuanto a la evaluación de la Calidad de vida general, se utilizó una escala numérica de 0 a 10, donde 0= malo y 10= excelente.

Procesamiento y análisis de datos. Para el plan de análisis psicométrico, el procesamiento de los datos fue realizado con el programa SPSS v.22. Se aplicó un factor multiplicador a los resultados para establecer una media de 0 a 100 para cada escala que compone el instrumento. De esta manera, una puntuación media más alta en la escala representa un estado de salud y una de sintomatología más baja. Además, se evaluaron las relaciones entre las variables sociodemográficas y las preguntas relacionadas con la salud de los participantes.

Para establecer la confiabilidad del instrumento (consistencia interna), se utilizó el Alfa de Cronbach²⁸. Debido a la naturaleza de la pregunta relacionada con la elección del tratamiento, el procedimiento para establecer la coherencia en esta sección se estableció mediante el coeficiente de concordancia y para este propósito se utilizó la prueba W de Kendall²⁹.

Para validar el instrumento se realizó un análisis factorial confirmatorio, dada su validación previa en otros contextos culturales²³. Para esto se eligieron y analizaron 7 factores principales utilizando las pruebas de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y Bartlett^30,31. Finalmente, los resultados se analizaron por tema, mapeando los datos para mejorar el rigor, la confiabilidad del análisis y los resultados del estudio. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Científica de la Facultad de Enfermería de la Universidad Andrés Bello (código UNAB (L2/CECENF/10) en abril de 2016. Se informó a los autores del instrumento PQLI, por vía correo electrónico, que se realizaría adaptación y validación en población chilena con cáncer avanzado.

RESULTADOS

Respecto a los indicadores demográficos, el 56,8% de los entrevistados correspondía a mujeres; el 63,2% tenía entre 50 y 69 años; el 47,7% de los pacientes tenía más de 12 años de escolaridad; el diagnóstico de cáncer más frecuente fue órganos digestivos (27,7%); más del 60% de los entrevistados había sido diagnosticado hace más de un año antes del estudio y el 93,2% de ellos, contaba con un miembro de la familia como su cuidador permanente (Tabla 1).

Validez: En la matriz de correlación, entre las subescalas PQLI, se observaron correlaciones moderadas de Pearson y las más fuertes se encontraron entre el Afecto psicológico y Estado de salud (p < 0,01) y el Afecto psicológico y Calidad de vida (p < 0,01). El dominio Actividad se relacionó con Estado de salud, Autocuidado, Calidad de vida y Afecto psicológico (p < 0,01) (Tabla 2).

Confiabilidad: Se estableció utilizando el Alfa de Cronbach²⁸ (Tabla 3). En el análisis de la consis tencia interna se obtiene un Alfa de Cronbach global de 0,805, mientras que el Alfa de Cronbach para cada subescala fue mayor que el valor crítico de 0,70, demostrando confiabilidad y homogeneidad del cuestionario. Al detallar el Alfa para cada subescala, la consistencia u homogeneidad interna tendía a variar entre los ítems cuyos valores variaban entre 0 y 1, considerando como aceptables aquellos valores iguales o mayores a 0,70^{(28, 30)}, tales como el Estado de salud (0,828), Elección de tratamiento (0,738), Comunicación (0,740) y Afecto psicológico (0,728). Estos resultados están de acuerdo con el PQLI original que mostró un alfa general de Cronbach de 0,787²⁴.

Tabla 1 Variables sociodemográficas y antecedentes de salud, 2017 (n=155). 

Tabla 2 Matriz de correlaciones entre dimensiones The Palliative Care Quality of Life Instrument (PQLI). 

Tabla 3 Puntajes medios de las subescalas y coeficiente Alfa de Cronbach. 

Análisis factorial: Después de evaluar la relevancia del análisis factorial confirmatorio, la correlación entre las variables fue moderada. La prueba de esfericidad de Bartlett^30,31 fue 1223.815, con una significación de p < 0,001. Para evaluar el ajuste de los puntajes para factores específicos, se realizó la rotación varimax³², los valores inferiores a 0,3 fueron suprimidos. La adecuación de la medición de la prueba KMO fue igual a 0,781, lo que demuestra la viabilidad de realizar el análisis factorial. La extracción del factor del eje principal se utilizó para analizar la estructura subyacente del cuestionario, que arrojó 7 factores independientes que representan el 59,42% de la varianza (Tabla 4).

Se identificaron los mismos 7 factores sin ninguna diferencia material, como lo confirman los resultados de la rotación no ortogonal: Factor 1: Actividad (seguir trabajando, tareas domésticas, diversión, pasatiempos); Factor 2: Cuidado personal (conducción o transporte, autónomo); Factor 3: Estado de salud (dolor, náuseas / vómitos, falta de apetito, debilidad y/o cansancio, disnea, trastornos de las heces, trastornos del sueño); Factor 4: Opción de tratamiento (me gusta elegir, poder elegir); Factor 5: Apoyo (familiares y/o amigos, equipo de atención médica, personal de enfermería); Factor 6: Comunicación (relaciones sociales, problemas económicos y/o profesionales, problemas familiares); Factor 7: Afección psico lógica (calma, optimismo, azul, control de la situación, miedo a la muerte). La escala general de calidad de vida no estuvo representada en ningún factor. Las puntuaciones más altas obtenidas fueron en los dominios Actividad, Autocuidado, Apoyo, Comunicación y Afección psicológica, lo que indica un mejor nivel de funcionamiento y calidad de vida. Sin embargo, una puntuación más alta en el dominio del Estado de salud indicó una mayor sintomatología y una peor calidad de vida. Debido al tipo de escala utilizada para la elección del dominio del tratamiento, la confiabilidad se calculó realizando la prueba de coeficiente de concordancia de Kendall y se encontró un valor de 0,344 (p < 0,01).

Descripción de resultados por dominios: Se indican a continuación los resultados en puntuaciones de porcentajes para cada dominio: En Estado de salud, el 65,2% de los entrevistados experimenta náuseas y vómitos y, a pesar de estar con tratamiento farmacológico, el 20% de ellos experimenta dolor crónico y el 50% informa falta de apetito, problemas para dormir y se siente cansado; en Comunicación, cerca del 73% de los entrevistados no discute sus problemas familiares ni económicos con su médico; en Opción del tratamiento, se ha verificado que el 65,8% se siente capaz y desea participar en la elección del tratamiento; en tanto en el factor Apoyo, más del 90% de los pacientes de la muestra se siente satisfecho con el soporte que ha recibido de parte de familiares, amigos y por el equipo de profesionales de salud, mientras el 96% se siente satisfecho con el apoyo brindado por las enfermeras de la unidad; en Afección psicológica, sobre el 60% de los participantes se siente optimista pero también teme a la muerte; respecto a Actividad, se observó que el 66,5% dejó de trabajar; Cabe destacar que uno de los hallazgos importantes fue el dominio Cuidado personal, donde el 90% de ellos manifestó sentirse autónomo; respecto a la Calidad de vida, el 44% obtuvo una puntuación entre 7 y 8, que corresponde a buena (Tabla 5).

Tabla 4 Matriz de Componentes rotados de cargas de variables a factores. 

Tabla 5 Descripción por dominios (%). 

DISCUSIÓN

En la literatura examinada, algunos autores^22,23) señalan que actualmente en el mundo globalizado es cada vez más relevante contar con instrumentos de medición transversales adaptados y validados a las diversas culturas, que permitan comparar e intercambiar experiencias, buscar propuestas y recomendaciones para la construcción de protocolos clínicos, guiados por la evidencia científica y dando respuesta a problemas del ámbito de la salud. En este marco, la obtención de mediciones confiables y válidas permite a los profesionales de salud mejorar la calidad de atención, aumentar la satisfacción de los pacientes y obtener una mejor adherencia al tratamiento^22,33. Por otra parte, es importante considerar que el proceso de traducción y adaptación de cuestionarios en países con idiomas y culturas diferentes, está en gran medida determinado por la cultura, por lo que este proceso debe ir secundado por un proceso de validación riguroso. Cabe destacar que en este proceso es crucial el consenso y recomendaciones de equivalencia del comité de expertos^19,22. En este sentido, en la realización de la AT y validación de un instrumento se requiere de un proceso de investigación riguroso, con una planificación y diseño metodológico con respaldo científico para obtener hallazgos con fiabilidad y validez³⁴. En cuanto a los instrumentos adaptados y validados que valoran la calidad de vida relacionada con la salud, éstos permiten medir percepciones de las personas sobre el impacto de intervenciones o tratamientos que tienen sobre la calidad de vida y salud. También posibilitan pesquisar en una etapa temprana cualquier descompensación en aquellos grupos de riesgo, proporcionando una guía clínica a los profesionales de salud en intervenciones y/o tratamiento tanto en el proceso como en los resultados esperados^35,36.

En suma, es posible establecer que el instrumento adaptado es coherente con el original de Mystakidou et al.²⁴, y resultó ser de fácil ejecución y rapidez, requirió de 10 a 15 min, y fue bien aceptado por los pacientes. A este punto, es importante señalar que el cuestionario original es autoaplicado²⁴ y que la versión del presente estudio se aplicó a través de entrevista individual, puesto que se consideró que las condiciones de salud de aletargamiento de los participantes lo hacían aconsejable. Por otra parte, cabe destacar que existe acuerdo en que los pacientes estaban agradecidos por el interés en medir su calidad de vida. Asimismo, hubo concordancia en que fue una oportunidad para que los pacientes participaran activamente, que tuvo una excelente aceptación la opción de participar en la elección del tratamiento, y la relevancia de la comunicación y el apoyo del equipo de profesionales con los pacientes y sus familias²⁴.

Particularmente, destacamos hallazgos del presente estudio en el dominio Apoyo, donde los resultados mostraron que la calidad de vida estaba muy relacionada con el apoyo recibido de la familia y amigos. Según evidencia revisada, el apoyo de los familiares es importante, especialmente en las etapas en que el paciente tiene dificultades para controlar las molestias físicas y emocionales en cáncer avanzado; una adaptación psicológica exitosa al cáncer está significativamente asociada al apoyo y comunicación con la familia y amigos ^37,38.

Otros resultados mostraron que existe un alto porcentaje de satisfacción de los participantes por el apoyo recibido de los profesionales de salud, especialmente del rol de la enfermera de la Unidad de Cuidados Paliativos. En este sentido, cobra relevancia la calidad de la atención desde la perspectiva humanizada e integral, por lo que se requiere fomentar aspectos humanos, espirituales y transpersonales en todas las funciones del rol de la gestión del cuidado . Distintos autores afirman que las intervenciones de apoyo psicosocial asociada a una relación de comunicación cara a cara entre el paciente con cáncer y profesionales médico/ enfermera, se traduce en un efecto positivo en la calidad de vida para el paciente y familia^41,42. En este sentido, algunos autores recomiendan incorporar, en los aspectos terapéuticos, estrategias para el desarrollo de habilidades de afrontamiento, actitud positiva y comunicación efectiva entre paciente y profesionales de salud, con el fin de mejorar el afrontamiento psicológico del paciente a la enfermedad^43-45. Con respecto al dominio Opción de participar en la elección del tratamiento, destaca que el 65,8% de los participantes se sintió capaz y quería participar en ese aspecto, evidenciando un resultado que está en concordancia con un estudio realizado por los autores del instrumento original, Mystakidou et al.²⁴. A este respecto, la evidencia muestra que los equipos médicos deben estar capacitados para preguntar en forma rutinaria a los pacientes con cáncer avanzado sobre sus deseos de atención y tratamiento, también argumentan que esta opción puede mejorar la adherencia al tratamiento³⁵. De esta manera, puede surgir el sentimiento subjetivo de estar adoptando decisiones compartidas al estar informado de todos los planes de tratamiento posibles y estrategias de autocuidado, disminuyendo así las preocupaciones relacionadas con el tratamiento⁴⁶. Actualmente en Chile, aún no se ha considerado, en los pacientes con cáncer avanzado en cuidados paliativos, su participación en la selección o decisión del tratamiento.

La validez externa es relevante si se pretende realizar cuestionarios universales y si se busca su aplicación en otros ámbitos similares. Lamentablemente, la validez externa de la mayoría de los estudios es muy escasa, especialmente en lo que se refiere a llegar a conclusiones generalizadas⁴⁷. Respecto al grado de generalización relativo a la validez externa, en este estudio pueden ser atribuidos inequívocamente a población que reúne las características y criterios similares en unidades de cuidados paliativos del sistema de salud, asimismo hay que considerar que el estudio es internamente válido.

Por otro lado, con los hallazgos obtenidos se pueden visibilizar recomendaciones de aplicación en un mayor número de población, basados en los resultados y la mejor evidencia disponible con el fin de completar la validez externa.

Respecto a las limitaciones del estudio, reconocemos que la principal radica en que la muestra seleccionada podría no ser lo suficientemente representativa de la población chilena con cáncer avanzado, ya que los participantes provienen de un solo hospital público de la ciudad de Santiago, por lo que no abarca a todo el espectro de pacientes beneficiarios de cuidados paliativos del país. En tanto, una segunda limitación puede ser la ausencia de un ítem relacionado a la caracterización de pertenencia a una etnia o pueblo originario determinado del paciente. Este ítem, considerado relevante en la atención médica en Chile, por las implicancias culturales, podría incidir en la percepción de la calidad de vida de las personas con cáncer avanzado, viéndose afectada así la validez externa del estudio ya que los resultados no podrían ser filtrados por este factor y se estaría generalizando a la totalidad de la población chilena con cáncer avanzado.

Los desafíos, en esta línea de investigación, están en la aplicación del instrumento en forma más representativa a nivel nacional, contemplando otras unidades de cuidados paliativos, tanto de Santiago como de otras regiones y localidades del país.

CONCLUSIONES

El presente estudio de adaptación transcultural y validación psicométrica del cuestionario PQLI, se llevó a cabo según metodología propuesta por expertos, con participación y validación de comité de expertos que permitieron dar consistencia al instrumento nuevo. Una vez aplicado en 155 participantes, de acuerdo a muestra descrita, este instrumento permitió obtener una visión global sobre la calidad de vida y la opción de participar en la elección del tratamiento, de los pacientes con cáncer avanzado de la Unidad de Cuidados Paliativos de un Hospital de Santiago de Chile. Si bien se deben considerar las limitaciones antes descritas, se determina que el instrumento resultante es coherente con el original de Mystakidou et al.