INTRODUCCIÓN

El mundo laboral ha experimentado cambios en el contexto sociocultural, pues las exigencias y los requisitos del puesto de trabajo han causado problemas de salud en las personas, entre los que destaca el Síndrome Quemarse por el Trabajo (SQT), propio de los profesionales que otorgan servicios¹. Las organizaciones se preocupan del bienestar y de la salud laboral porque se reconoce que su ausencia repercute en la eficacia, la calidad de vida en el trabajo y el ausentismo laboral, cuyas consecuencias implican mayores costos económicos y sociales².

Como antecedente, es relevante mencionar que el Síndrome de Burnout, traducido al español por Gil-Monte como Síndrome de Quemarse por el Trabajo (SQT) (1), es un fenómeno que comenzó a ser investigado en los Estados Unidos a principios de los años 70, para explicar el proceso de deterioro en los cuidados y en la atención profesional a los usuarios de las organizaciones de salud. Conceptualmente, el referente más importante en el tema es Maslach con su modelo multi funcional³, quien, en 1981, lo define como un síndrome psicológico de agotamiento emocional, despersonalización y reducción de la realización personal. Posteriormente, Maslach plantea que el foco del fenómeno está en el proceso de erosión psicológica y social de una exposición crónica al estrés, es decir, el problema no es de las personas, sino de la estructura y funcionamiento del am biente social en el cual trabajan⁴. A su vez, Gil-Monte define SQT como una respuesta psicológica al estrés laboral crónico, de carácter interpersonal y emocional, caracterizado por un deterioro cognitivo y afectivo. El deterioro cognitivo se manifiesta por pérdida de la ilusión por el trabajo y desencanto profesional. El deterioro afectivo se manifiesta por agotamiento emocional y físico y por actitudes y/o conductas negativas hacia los clientes y hacia la organización. Todos estos sentimientos a veces están acompañados de culpa¹.

Aunque las investigaciones muestran una relación positiva entre SQT y satisfacción laboral, la comprensión de cómo limitar el impacto de las dimensiones del estrés sigue siendo ambigua y se desconoce la relación y efecto entre SQT y los resultados en la calidad de atención otorgada^2,5-8. No obstante, se ha encontrado que a mayor insatisfacción en el trabajo por parte del equipo de enfermeras, menor es la calidad de la atención^9,10.

En este contexto, es importante estudiar el SQT y la satisfacción laboral porque, aunque se consideran dos constructos multidimensionales que representan respuestas afectivas diferentes al trabajo, están altamente relacionadas entre sí. Una característica importante del SQT que se relaciona con la satisfacción laboral es la despersonalización, es decir, sentimientos y actitudes de carácter negativo en la habilidad de realizar el trabajo y de relacionarse con las personas que se atienden²; es un aspecto que, respecto de la satisfacción, describe el grado de afecto positivo hacia el trabajo y sus componentes⁶.

Estudios realizados en Australia, Canadá, Estados Unidos, Jordania e Irán describen otras dimensiones que pueden influir en la satisfacción laboral, entre los que se encuentran: la inflexibilidad en el horario de trabajo, las políticas organizativas y el reconocimiento profesional⁴, aspectos que, en los equipos de enfermería, se consideran clave ante la decisión de abandonar el trabajo como consecuencia de una insatisfacción laboral⁵.

Las condiciones laborales y las características del tipo de trabajo desarrollado convierten a las enfermeras de los servicios clínicos en un grupo de riesgo de presentar SQT y figuran como causales la escasez de personal, la carga de trabajo, la presión del tiempo, la falta de previsibilidad, el acoso laboral y los estilos de dirección^7,8. Asimismo, el propio paciente también se convierte en factor de SQT en situaciones tales como: la agresividad, el enfrentamiento a la muerte, el dolor, el sufrimiento o el hacer frente a los familiares de pacientes desafiantes^7-9. Todas situaciones que producen efectos perjudiciales en la salud física y psicológica de enfermeras(os), vinculadas a errores clínicos, bajas tasas de retención del personal, altas tasas de ausentismo y agotamiento precoz^10-16.

Por su parte, la satisfacción del usuario es entendida como el grado de cumplimiento, por parte del sistema de salud, de las expectativas del usuario en relación a los servicios que este ofrece y es un indicador de la excelencia en la calidad de atención¹⁷. Aunque en Chile el nivel de satisfacción de los usuarios respecto de la atención recibida es relativamente buena y la atención hospitalaria es la que refleja el mayor nivel de satisfacción¹⁸, también es importante considerar que en el personal de enfermería se han encontrado niveles altos del SQT (35%)¹⁶, prevalencia importante de considerar si se sabe que la satisfacción de los usuarios del sistema de salud, como medida de calidad de la atención, está relacionada con equipos de atención que reportan satisfacción laboral y en donde no hay presencia de SQT.

Según lo descrito, la presente investigación tuvo como propósito establecer si existe relación entre SQT y satisfacción laboral de las enfermeras con la calidad de atención de los usuarios, medida a través de la satisfacción del usuario en un hospital público de alta complejidad de la Región Metropolitana (RM).

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de estudio: Estudio observacional correlacional descriptivo de tipo ecológico-mixto, realizado en un hospital público de alta complejidad de la Región Metropolitana de Chile, entre los meses de julio a septiembre del año 2015. Se aplicó diseño ecológico-mixto por la necesidad de medir las variables independientes en el equipo de enfermeras y la dependiente en cada paciente de manera individual. Lo anterior se debe a que no es posible establecer una relación, uno a uno, entre paciente y enfermera porque el paciente es atendido por un equipo y por tanto su evaluación no es sobre una enfermera individual.

Unidades de análisis: Equipo o grupo de turno de enfermeras/os y paciente hospitalizado, atendido por uno de los grupos de enfermeras, en los servicios de medicina y cirugía. Se excluyeron pacientes en etapa aguda de su enfermedad y equipos de enfermeras/os de servicios de alta complejidad como cuidados intermedios, críticos, atención transitoria y urgencia.

Muestra: Para el cálculo del tamaño de la muestra no probabilística y por conglomerados, se consideró un error de tipo I a priori de 0,05 (a=0,05), un poder estadístico teórico de 0,8 con un tamaño de efecto pequeño. Participaron del estudio los 12 equipos de enfermeras/os de los servicios de medicina y cirugía. El nivel de participación fue de 74,4%, contando con 35 profesionales que cumplieron con los requisitos de inclusión y aceptaron participar. Del total de pacientes hospitalizados en ese período (julio a septiembre 2015), atendidos por el equipo de enfermeras/os, participaron 402 pacientes que estaban en etapa de egreso o recuperación de su cuadro agudo, alcanzando un 10,2% muestral.

Recolección de datos: Para la recolección de datos se utilizaron los siguientes instrumentos:

Procedimiento: Tanto los pacientes como las enfermeras/os se reclutaron en forma individual. Se realizó una reunión previa con enfermeras/os coordinadores o supervisores de los servicios para informarles del estudio. A los pacientes se les solicitó el consentimiento informado cuando su condición de salud (estar en etapa de egreso o recuperación de su cuadro agudo) les permitió participar.

Consideraciones éticas: El estudio fue aprobado por el Comité Ético-Científico de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (N° 14-138) y el Comité Ético-Científico del Servicio de Salud (N° 019892). Los ayudantes del proyecto fueron entrenados para reclutar, recibir las encuestas y mantener la confidencialidad de los participantes. A aquellos pacientes que aceptaron participar se les entregó el cuestionario autoaplicado para evaluar Satisfacción usuaria SERVQUAL. Una vez que el instrumento era completado se depositaba en una urna sellada.

Análisis estadístico: Para describir la muestra de enfermeras(os) y/o los puntajes en las distintas escalas se utilizaron medidas de tendencia central, dispersión, percentiles y coeficiente de asimetría. Se calcularon los coeficientes de variación para tener medidas de comparación de la dispersión entre distintas dimensiones. Para la correlación entre SQT y satisfacción laboral con la calidad de atención se utilizó la medida no paramétrica de Spearman debido a que la prueba de Kolmogorov Smirnov reveló que las variables no presentaron una distribución normal.

RESULTADOS

Perfil sociodemográfico y laboral de enfermeras(ros): Los equipos de enfermeras(os) tenían 33 años de edad promedio (DS 8,2), la mayoría mujeres (97,1%), solteras (54,3%) y sin hijos (51,4%). El perfil laboral evidenció que la mayoría (42,9%) tenía entre 1 y 3 años de ejercicio laboral. Respecto al tipo de contrato, la mayoría (45,7%) tenía contrato a plazo fijo y junto a los que tenían contrato a honorario muestran una mayor proporción de satisfacción con el sueldo (60%), comparado con el descontento que expresa el 17,1% que está contratado indefinidamente.

Satisfacción Laboral: Las enfermeras presentan en general niveles medios de satisfacción laboral, con promedios para las 7 dimensiones cercanos a la mitad del puntaje total posible (entre 2,3 y 3,5 de un total de 5 puntos). Las dimensiones que presentan los puntajes más altos son "adecuación para el trabajo", "relación personal" y "satisfacción en el trabajo". Las dimensiones que presentan los puntajes más bajos fueron "distensión en el trabajo", "presión en el trabajo" y "control sobre el trabajo" (Tabla 1).

Síndrome de Quemarse por el Trabajo: El resultado global muestra valores bajos, con puntajes mínimos de 1 y máximo de 50 puntos (Tabla 2). El "desgaste psíquico", que resulta de la respuesta a "me siento desgastado/a emocionalmente", es la dimensión en el que las enfermeras presentan el mayor nivel de SQT. Las dimensiones que presentan me nor SQT son "ilusión por el trabajo", "indolencia" y "culpa".

Calidad de Atención percibida por los usuarios: Al analizar las expectativas y las percepciones de la calidad de atención percibida, se puede observar que las expectativas tienden a ser bastante altas, todas superiores a 6,5 de un máximo de 7. Al analizar las diferencias entre expectativas y percepciones, se puede observar que la brecha más pequeña se encuentra en la dimensión "seguridad", seguida de la dimensión "capacidad de respuesta". Las dimensiones que presentan una mayor brecha y, por lo tanto, menor calidad de atención percibida corresponden a "confiabilidad" y "empatía" (Tabla 3).

Análisis correlacional: Satisfacción laboral de los equipos de enfermeras(os) y calidad de atención percibida: Se observa que el puntaje global y las dimensiones "satisfacción" y "presión" presentan una correlación posi tiva baja con la magnitud de la brecha para "elementos tangibles" (Rho = 0,122 y 0,111 con p<0,05 y 0,138 con p<0,001, respectivamente), asimismo "control" presenta una correlación positiva y baja con las brechas de "calidad de atención globales" (Rho = 0,106; p<0,05) y con la dimensión "empatía" (Rho = 0,155; p<0,01). Las dimensiones de satisfacción laboral que más relaciones significativas presentan con calidad de atención son "va riedad" y "distensión". El primero se relacio na de manera significativa, débil y negativa con cuatro de cinco dimensiones: "elementos tangibles" (Rho = -0,115; p<0,05), "confiabilidad" (Rho = -0,106; p<0,05), "capacidad de respuesta" (Rho = -0,117; p<0,05) y "seguridad" (Rho = -0,112; p<0,05). El segundo, "distensión", se correlaciona de manera significativa, débil y positiva con todos las dimensiones de la calidad de atención (Tabla 4).

SQT y calidad de atención percibida: En la Tabla 5 se observa que el SQT global tiene una relación muy baja y negativa con calidad de atención global (Rho = -0,115; p<0,05), con las dimensiones "empatía" (Rho = -0,109; p<0,05) y "elementos tangibles" (Rho = -0,141; p<0,01). Lo mismo ocurre con la dimensión de SQT "indolencia" con calidad de atención global (Rho = -0,111; p<0,05), "empatía" (Rho = -0,101; p<0,05), "confiabilidad" (Rho = -0,101; p<0,05) y "seguri dad" (Rho = -0,105; p<0,05). Finalmente, la dimensión de SQT "culpa" presenta una asociación negativa y muy baja en casi todas las dimensiones de calidad de atención percibida por los usuarios, a excepción de la "capacidad de respuesta" dimensión con el que no presenta relación estadísticamente significativa. Se observa que "desgaste" no presenta ninguna asociación estadísticamente significativa con calidad de atención, es decir, para esta muestra el leve desgaste psíquico es independiente de la calidad de atención.

Tabla 1 Distribución de puntajes en Satisfacción laboral de enfermeras(os), Servicios de Me dicina y Cirugía en Hospital de la RM, Chile. 

Tabla 2 Distribución de puntajes Cuestionario para Evaluación del Síndrome de Quemarse en el Trabajo (CESQT) en enfermeras(os), Servicios de Medicina y Cirugía, Hospital de RM de Chile. 

Tabla 3 Distribución de puntajes de satisfacción usuaria para medir Calidad de atención en pacientes servicios de Medicina y Cirugía, Hospital de RM de Chile. 

Tabla 4 Satisfacción laboral y Calidad de atención de equipos de enfermería, Servicios de Medicina y Cirugía, Hospital de RM de Chile. 

Tabla 5 Niveles de SQT y Calidad de atención percibida por los usuarios, Servicios de Medicina y Cirugía, Hospital de RM de Chile. 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

A nivel nacional e internacional, el perfil demográfico de las enfermeras sigue siendo de predominio femenino en un 80% o más²⁵ y en este estudio ese porcentaje es mayor aún (97,1%). Con relación al grupo etario, este estudio y lo que se reporta en Chile (52,9%), es que los equipos de enfermería están mayoritariamente compuestos por menores de 34 años, cuestión que es diferente a la realidad mexicana o colombiana, en cuyos re portes son 38 y 43 años la edad promedio, respectivamente^20,26. Respecto al estado civil, también existen diferencias. Mientras en otros países se reporta que la mayoría de las enfermeras son casadas (61%) y con hijos^20,26, en este estudio predominan enfer meras solteras y sin hijos.

En el perfil laboral también existen diferencias, pues los estudios antes mencionados reportan que los años de trabajo en la institución en Colombia son 9,28 años y en México 14,6 años, y en este estudio, consideran do que los años de ejercicio profesional son menos de 3 años en un 43% de la muestra, la permanencia en la institución que predomina con un 77% es entre uno y diez años^20,26. Futuros estudios podrían indagar las razones de estas diferencias.

Respecto a las remuneraciones, los hallazgos del presente estudio son congruentes con otras investigaciones^6,20,25-27 porque, en general, las enfermeras más jóvenes tienden a sentirse más satisfechas con sus remuneraciones, tanto en instituciones públicas como privadas.

Respecto a la satisfacción laboral en enfermeras(os), en este estudio el valor de la satisfacción media global (2,26 puntos) resultó ser menor que en otros estudios como en Colombia, que han alcanzado un valor medio de 3 puntos o cercanos a ese valor, 2,91²⁸ y coinciden en que la dimensión mejor calificada es "la relación interpersonal"^20,28,29. Se pudo observar también, que la dimensión "presión en el trabajo" era la que producía menor satisfacción laboral y esta diferencia se puede explicar en base a los lugares en que trabajaban esas enfermeras, que incluía unidades de cuidados intensivos, pediatría y urgencias, todos con una mayor complejidad e intensidad de la atención, una formación más especializada y, aunque dan la sensación de una mayor carga de trabajo para responder adecuadamente a estas demandas, finalmente proporcionan mayor satisfacción^28-30. Esto se refuerza con el comportamiento de la dimensión "adecuación con el trabajo" que aunque en este estudio fue un factor que produce satisfacción, en otras realidades como México²⁰ es una de las dimensiones con menor satisfacción. Esto se explicaría también por la diferencia en el perfil sociodemográfico de los diferentes tipos de servicios estudiados. En Chile se realizó en servicios de Medicina y Cirugía, donde las actividades cotidianas son rutinarias con complejidad moderada y por tanto requieren menos años de experiencia laboral, lo que conlleva a un menor nivel de satisfac ción laboral global y mayor adecuación con el trabajo versus el estudio mexicano realiza do en centros de especialidades, donde las tareas son complejas, difíciles y variadas, lo que produce mayor satisfacción laboral y menor adecuación para el trabajo²⁰. No en vano se han descrito como variables predictoras de la satisfacción laboral, el tiempo en la profesión y lugar en el que realiza su trabajo, siendo la de mayor peso el lugar en que trabajan³⁰.

Respecto al SQT, en un estudio realizado en Colombia que utilizó el mismo instrumento CESQT, presenta un resultado global bajo de SQT, coincidente con lo encontrado en este estudio³⁰. Ambos coinciden en que las dimensiones con menor SQT son "ilusión por el trabajo", "indolencia y culpa". Esto significa que las enfermeras(os) que se perciben autoeficaces, consideran su trabajo como atractivo y piensan que alcanzar las metas profesionales es una fuente de realización personal, no muestran insensibilidad y se conmueven ante los problemas de los pacientes. Con respecto al "desgaste psíquico", cabe destacar que en el estudio colombiano (30) se reportan niveles medios de desgaste psíquico, con valores más bajos en unidades de especialidades y cirugía, y más altos en el bloque de hospitalización y servicios generales. Esto último es coincidente con este estudio, pues la dimensión que presenta el mayor nivel de SQT es "desgaste psíquico"^7,30, reportado por el 45,7% de las enfermeras(os). Esto se explica por la asociación que existe con dimensiones psicosociales como: carga laboral, contenido del cargo, exigencias laborales, desarrollo de carrera, interacción social y aspectos organizacionales^31-34.

Al analizar las expectativas y las percepciones de la calidad de atención percibida por los usuarios, se puede observar que las expectativas tienden a ser bastante altas y mayores que la percepción, lo que significa que los usuarios atendidos por los equipos de enfermeras estudiadas perciben una deuda en la calidad de atención recibida, ya que un servicio se considera de calidad cuando las percepciones igualan o superan las expectativas³⁵.

En un estudio de calidad de atención realizado en cuidadores principales de niños con limitación física en servicios de fisioterapia en un hospital de II nivel en Colombia, que utilizó el SEVQUAL, se evidenció que en todos las dimensiones existe una brecha entre las expectativas y las percepciones, lo que denota una tendencia a la insatisfacción, y esto es concordante con este estudio³⁵, porque las dimensiones que presentan mayor insatisfacción en el usuario, es decir, las con mayor brecha entre expectativas y percepciones, corresponden a "confiabilidad y empatía". Esto significa que los usuarios perciben que la atención presenta déficit para realizar el servicio prometido de forma fiable y cuidadosa, y que falta un cuidado individualizado y disponibilidad para ponerse en el lugar del otro. Los con mayor satisfacción son "seguridad" y "capacidad de respuesta". Estas últimas dimensiones se refieren a la cortesía y habilidad del profesional para transmitir credibilidad, a la confianza y confidencialidad en la atención y a la disposición y buena voluntad de ayudar a los usuarios y proveerlos de un servicio rápido y oportuno.

La relación entre la satisfacción laboral Global de los equipos de enfermeras(os) y calidad de atención global percibida por los usuarios no presenta una correlación significativa. El análisis específico revela que las dimensiones de satisfacción laboral que más relaciones significativas presentan con calidad de atención son "variedad" y "distensión", es decir, a mayor variedad de la tarea, mayor (menor brecha) es la calidad de atención percibida por el usuario, y están relacionados con cuatro de cinco dimensiones evaluadas: "elementos tangibles" (apariencia personal, condiciones físicas, equipo e información), "confiabilidad" (proporcionar el servicio prometido con precisión y eficacia), "capacidad de respuesta" (ayudar y proporcionar el cuidado rápidamente de enfermería) y "seguridad" (inspirar confianza y credibilidad). No se encontró relación significativa con la dimensión "empatía" (atención individual y personalizada), sin embargo, en la segunda dimensión de calidad de atención percibida, a mayor capacidad de los equipos de enfer mería para desconectarse del trabajo, poder hacer la tarea y tener la sensación de que el salario es adecuado, menor (mayor brecha) es la calidad de atención percibida por el usuario considerando todas las dimensiones de la calidad de atención.

Por otra parte, los análisis correlacionales muestran que a mayor SQT menor es la calidad de atención global y esto, junto con relacionarse con la "capacidad de los equipos de enfermería de ejecutar un cuidado de enfermería individual y personalizado", también se relaciona con la "apariencia personal", las "condiciones físicas", el "equipo e información". Lo mismo ocurre entre la dimensión "indolencia" con calidad de atención global, "empatía", "confiabilidad" y seguridad".

Cabe destacar que la dimensión de SQT "culpa" aunque presenta una asociación estadísticamente significativa, es de magnitud muy baja en casi todas las dimensiones de calidad de atención percibida por los usuarios, porque la "capacidad de respuesta" fue un factor con el que no es significativa la correlación. Asimismo, la dimensión "desgaste psíquico" de SQT no presenta ninguna asociación estadísticamente significativa con calidad de atención, es decir, para esta muestra la dimensión "desgaste psíquico" es muy baja e independiente de la calidad de atención. Este resultado llama la atención considerando que en este estudio y en otros^30-32 la dimensión con más alto nivel de SQT es "desgaste psíquico". Esto puede tener su explicación en el tamaño de la muestra estudiada pues se sabe que ambientes favorables a la práctica profesional del equipo de enfermería pueden favorecer la existencia de menores niveles de agotamiento emocional, y por ende, mejor calidad del cuidado y una percepción positiva sobre actitudes de seguridad, en términos de equipo, clima de seguridad, satisfacción en el trabajo y comportamiento seguro⁹.

Finalmente, cabe destacar que se identificaron dos limitaciones derivadas del instrumento que evalúa la calidad de atención percibida por los pacientes: a) el cuestionario era difícil de entender, está redactado igual para ambas secciones (expectativas y percepciones) y había palabras difíciles para los pacientes. La literacidad en Chile es baja (11,5%)³⁶ y para hacer frente a esta limitación cada paciente recibía explicación al significado de los términos; y b) no se descarta que las respuestas pueden haber estado condicionadas por temor a repercusiones en su atención dado que se trataba de una evaluación del servicio, por eso las encuestas, una vez respondidas, eran depositadas por los mismos participantes en urnas selladas.

Los equipos de enfermeras(os) de los servicios de cirugía y medicina de un hospital de la RM de Chile presentan: 1) niveles de satisfacción laboral media, y las dimensiones que más contribuyen a elevar esa satisfacción son: "satisfacción con el trabajo", "distensión" y "relación interpersonal con los jefes"; 2) un SQT global bajo, siendo la dimensión "desgaste psíquico" el que más contribuye a ello.

Respecto a calidad de atención percibida por los usuarios de los servicios de Medicina y Cirugía de un hospital clínico de la RM de Chile, se puede decir que: 1) perciben una deuda en la calidad de atención recibida por los equipos de enfermeras(os); 2) está determinada por el SQT ya que a mayor SQT menor es la calidad de atención global y a esta correlación contribuyen la capacidad de los equipos de enfermería de ejecutar un cuidado de enfermería individual y personalizado y también la apariencia personal, las condiciones físicas y el equipo e información; 3) No se relaciona con la satisfacción laboral global de los equipos de enfermeras(os).

Los análisis correlacionales globales y por dimensiones realizados entregan una información valiosa para tomar decisiones específicas que permitan mejorar en forma más efectiva la satisfacción laboral, el SQT y la calidad de atención percibida por los usuarios.

Se sugiere continuar con estudios en esta línea dirigidos a este grupo de profesionales de la salud, con una muestra más amplia que permita establecer correlaciones significativas más altas que profundicen en las dimensiones y permitan validar estos resultados en el país.