INTRODUÇÃO

O vírus da influenza é um dos principais responsáveis pelas infecções respiratórias agudas, atingindo principalmente crianças menores de dois anos de idade, gestantes e idosos. Anualmente cerca de 10% da população mundial é acometida por essa infecção, que tem elevada transmissibilidade e estimase que ocorram mais de 250 mil óbitos em todo o mundo¹. A infecção pelo influenza e suas complicações são responsáveis pelo aumento do risco de morbimortalidade nos grupos vulneráveis².

Para uma prevenção efetiva desse agravo é necessária vigilância qualificada e vacinação, que é considerada uma das intervenções mais custo-efetivas e seguras^3-5. A vacina contra influenza apresenta eficácia geral de 67%, sendo os adultos e crianças os grupos mais beneficiados⁶.

No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) realiza, desde 1999, campanhas anuais de vacinação contra influenza, aos grupos mais susceptíveis com o objetivo de reduzir a mortalidade, as complicações e as internações decorrentes dessa infecção³. Inicialmente a vacina foi disponibiliza apenas para idosos, contudo no ano de 2010 a vacinação foi estendida às crianças e gestantes.

Atualmente os grupos prioritários recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e incluídos na estratégia do MS do Brasil, são pessoas com 60 anos ou mais, gestantes, mulheres em puerpério, crianças entre seis meses e 5 anos de idade, profissionais de saúde, indígenas, pessoas privados de liberdade, além dos doentes crônicos e transplantados³.

Identifica-se forte impacto da vacinação contra influenza na redução de internações e mortes por doenças respiratórias em diferentes partes do mundo⁷. Entretanto, estudos realizados no Brasil mostram que a vacina, mesmo sendo gratuita, ainda não atinge coberturas adequadas, alcançando baixas coberturas^8,9.

A manutenção de altas coberturas vacinais é indispensável para uma efetiva proteção da população, principalmente dos grupos mais susceptíveis. Coberturas vacinais elevadas e homogêneas nos diferentes municípios constituem um bom indicador de saúde pública⁵. A cobertura vacinal alcançada por um estado ou país, mesmo sendo elevada no geral, pode não ser homogênea entre as diferentes cidades. Em países e estados que possuem grande número de cidades, como no Brasil, pode haver regiões com coberturas mais baixas que o geral, aumentando assim o risco de adoecimento dessas populações específicas. Por isso, torna-se importante realizar análises de cobertura vacinal por municípios, permitindo assim verificar a existência de áreas com problemas vacinais⁸.

No contexto do serviço público de saúde brasileiro a enfermagem é a principal responsável pelas atividades de imunização. Sendo assim, é importante que a mesma tenha conhecimento da cobertura vacinal e busque compreender as variações verificadas nesse indicador e os possíveis fatores determinantes para o não alcance das coberturas preconizadas.

Assim, este estudo teve como objetivo analisar a cobertura vacinal contra influenza de idosos, gestantes e crianças menores de dois anos nos 853 municípios do estado de Minas Gerais.

MÉTODO

Trata-se de um estudo ecológico realizado no estado de Minas Gerais que é composto por 853 municípios e está divido em 13 regiões ampliadas de saúde. Sua população é estimada em 19,8 milhões de habitantes, sendo cerca de 10% maiores de 60 anos de idade¹⁰.

Este estudo teve como unidades de análise os 853 municípios de Minas Gerais. A escolha por este estado se deu devido ao fato dele possuir o maior número de municípios da federação. A variável dependente foi a cobertura vacinal contra influenza de três grupos prioritários (crianças entre seis meses e dois anos de idade, pessoas acima de 60 anos e gestantes), de cada município. Vale ressaltar que a campanha nacional de vacinação contra influenza, no Brasil, estabelece ainda outros grupos populacionais como prioritários, porém por condições técnicas e operacionais este estudo optou por incluir na análise as coberturas dos três grupos citados acima.

As variáveis independentes, consideradas de contexto, foram o porte populacional e a cobertura de estratégia de saúde da família (ESF) do mesmo ano. Os dados relativos à cobertura vacinal, referentes ao ano 2013, foram obtidos por meio da base de dados do Programa Nacional de Imunização (PNI), disponível no Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Obteve-se a cobertura de ESF nas bases de dados da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais e o porte populacional nas bases de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Realiza-se o processamento e análise dos dados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®) for Windows versão 17.0. Inicialmente realiza-se análise descritiva de todas variáveis estudadas e calcula-se as coberturas vacinais de cada município. A partir dessa análise os municípios foram estratificados entre aqueles que alcançaram a cobertura mínima de 80% e os que não alcançaram em cada um dos grupos. Para avaliar possíveis fatores associados ao alcance da cobertura mínima de 80% realizase análise univariada por meio do teste de qui-quadrado de Pearson, fixando um nível de significância de 5%. Foi ainda estimado a força de associação calculando a razão de chances (odds ratio) por meio do teste de Mantel-Haenszel com seus respectivos intervalos de confiança de 95%.

Este estudo obedece aos princípios éticos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e os dados utilizados foram acessados em bancos de dados oficiais e de acesso livres o que justifica a ausência do parecer de Comitê de Ética em Pesquisa.

RESULTADOS

A população estimada a ser vacinada contra o vírus influenza, considerando todos os grupos prioritários, no estado de Minas Gerais foi de 3.278.748 habitantes. Foram vacinados 2.973.696 habitantes, atingindo uma cobertura vacinal total de 90,7%. A cobertura vacinal alcançada em cada um dos grupos estudados foi superior a 80%, meta mínima preconizada pelo MS. Destaca-se alta cobertura entre as crianças de seis meses e dois anos de idade (99,49%) (Tabela 1).

Na análise da cobertura vacinal percebe-se baixa homogeneidade no grupo gestante e crianças (Tabela 2). Identifica-se que 316 (37,0%) dos municípios mineiros não atingiram a meta mínima preconizada no grupo de gestantes. Já no grupo crianças e idosos, 17 (2,0%) e 41 (4,8%) dos municípios não atingiram a cobertura mínima, respectivamente. Outro ponto importante é o percentual de municípios com coberturas acima de 100%. Destaca-se ainda que 28 (3,3%) municípios registraram cobertura vacinal para crianças de exatamente 100%, o mesmo acontecendo para 25 (2,9%) municípios no grupo gestante.

A Tabela 3 mostra a análise descritiva da cobertura vacinal para os grupos prioritários. Nota-se um desvio padrão alto quando analisado a cobertura vacinal das gestantes e crianças, indicando uma alta dispersão dos escores em torno da média, contendo valores extremos entre coberturas mínimas e máximas. Esses achados reforçam a idéia de baixa homogeneidade entre as coberturas dos diferentes municípios analisados.

Não identifica-se associações das variáveis de contexto estudadas, cobertura da estratégia de saúde da família e o porte populacional do município com o alcance da cobertura vacinal nos três grupos prioritários estudados (Tabela 4).

Tabela 1 População estimada, doses aplicadas e cobertura vacinal contra influenza de grupos prioritários, Minas Gerais, 2013. 

Tabela 2 Distribuição da cobertura vacinal contra influenza segundo os grupos prioritários, Minas Gerais, 2013. 

Tabela 3 Análise descritiva da cobertura vacinal, Minas Gerais, 2013. 

Tabela 4 Associação de variáveis relacionadas com o alcance da meta mínima de cobertura vacinal contra influenza nos grupos prioritários, Minas Gerais, 2013. 

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Minas Gerais é o estado brasileiro com o maior número de municípios do país, fazen do com que o alcance de coberturas vacinais desejáveis e homogêneas em todas as cidades seja uma tarefa complexa. Historicamente, Minas Gerais tem atingido a meta mínima de cobertura vacinal tanto para a população de crianças quanto de idosos. A cobertura de idosos vem apresentando crescimento variando de 75,6% em 2007 a 87,7% em 2013. Porém o mesmo não acontece com gestantes que apresentam cobertura vacinal sem um padrão de crescimento nos últimos quatro anos³.

Os resultados mostraram que as maiores dificuldades para alcance da cobertura foram no grupo de gestantes. Os motivos de não vacinação da gestante estão relacionados a fatores pessoais, familiares e culturais, fatores socioeconômicos desfavoráveis que dificultam o acesso ao serviço de saúde, fatores institucionais, como a alta rotatividade dos profissionais da saúde, vínculo entre o binômio gestante e equipe de saúde diminuída, consultas de pré-natal inadequadas, falta de material e infraestrutura, entre outros¹¹. Estudos apontam também que além de aspectos clínicos e comportamentais, o medo, à falta de informação aos mitos e crenças que a população traz nas suas representações e nos seus valores culturais também estão envolvidos a não adesão na vacinação de gestantes^12,13.

Além disso, outra pesquisa com o objetivo de compreender os motivos que levaram as gestantes a não se vacinarem contra a influenza observou a falta de orientação acerca da vacina durante a realização do pré-natal, reforçando a necessidade do desenvolvimento de estratégias de comunicação entre o profissional de saúde e as gestantes¹¹.

Gestantes com melhor grau de informação sobre os efeitos protetores da vacinação contra a gripe materna tiveram melhor aceitação da vacina. Em geral, as mulheres grávidas vacinadas tiveram um maior conhecimento e atitudes mais positivas em relação a vacinação da gripe do que as mulheres grávidas não vacinadas, além de confiar na segurança e eficácia da vacina (14). Por ou tro lado, os autores referidos relataram que mulheres grávidas com co-morbidades tiveram maiores probabilidades de serem vacinadas. Gestantes que não aceitaram a vacina declararam bom estado de saúde e imunidade pré-existente, considerando a vacinação desnecessária. E ainda, essas gestantes classificaram a gripe como uma doença não muito grave ou se infectadas, a doença não iria fazê-las muito doente. Algumas participantes do estudo preferiam confiar em tratamento medicamentoso para curar a gripe, se necessário, do que se vacinarem¹⁴.

Outro ponto encontrado nos resultados foi o número de cidades com coberturas superiores a 100%, sendo que, coincidentemente um grande número destas cidades alcançou coberturas de exatamente 100%. Pressupõe-se que coberturas vacinais superiores a 100% pode ser explicado por erros de registro dos instrumentos de doses aplicadas, como a duplicidade de dados, principalmente nas doses aplicadas nas crianças menores de nove anos ao receberem a vacina pela pri meira vez, as quais requerem duas doses com intervalo de 4 a 6 semanas. Outro pressupos to refere-se a população alvo utilizada para medir a cobertura vacinal. Geralmente as populações são estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística que utiliza dados dos dois últimos censos. Entretanto, em algumas regiões as mudanças no crescimento populacional são muito rápidas, consequentemente não sendo captadas pelos métodos de estimativas empregados¹⁵.

Há disponível na literatura estudos que apontam fatores associados ao comportamento dos indivíduos (idosos, crianças e gestantes) frente a vacinação. Por outro lado, há certa escassez de estudos que mostram fatores associados ao alcance das coberturas relacionados com o contexto e organização das campanhas. Os resultados deste estudo mostram que o porte populacional do município e a cobertura de ESF não tiveram influência no resultado da campanha. Esperava-se que coberturas elevadas da ESF e municípios de menor porte apresentassem resultados melhores, uma vez que é possível ter um controle mais preciso sobre a população a ser vacinada.

Destacam-se como limitações deste estudo, a utilização de dados secundários, o que pode comprometer a qualidade da informação e o tipo de delineamento ecológico, que não permite inferências para o nível individual (falácia ecológica). Contudo, este estudo fornece dados importantes para a enfermagem, que atua diretamente na sala de vacina, sobre os grupos vulneráveis, porém resistentes à vacinação. E aponta a necessidade de estabelecer estratégias de vigilância que garantam a adesão à campanha contra influenza, principalmente no grupo de crianças e gestantes.

Ademais, os resultados deste estudo permitem concluir que o estado de Minas Gerais atingiu a cobertura vacinal contra influenza, porém percebe-se baixa homogeneidade da cobertura no grupo gestante e crianças. Mesmo havendo sucesso na campanha vacinal é necessário compreender melhor os fatores que expliquem baixas coberturas em alguns municípios para auxiliá-los no alcance de suas metas. É importante ainda destacar que devem ser realizadas ações de sensibilização das gestantes que ainda se mostram resistentes a vacinação contra influenza.

Sendo assim é importante que se tenha conhecimento sobre a vacinação da gestante, e que se invista na orientação e seguimento dos profissionais que atendem essas mulheres, promovendo o conhecimento, pois ele constitui o elemento essencial para a continuidade e o sucesso dos programas de imunização.