INTRODUCCIÓN

La National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) y la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) expresan que la lesión Dermatitis Asociada a Incontinencia (DAI) es una condición que debe ser diferenciada de la Úlcera por Presión (UPP) o de una laceración de la piel, ya que comúnmente se confunde su diagnóstico^1-4.

Para facilitar la diferenciación entre las lesiones DAI y las UPP, la EPUAP establece criterios para su evaluación visual y las características a considerar son: causa que origina el daño, color, localización, profundidad, bordes, forma y distribución de las lesiones, presencia de tejido necrótico, exudados, factores asociados y síntomas como dolor, ardor y prurito^1,3,5,6. En la práctica, el diagnóstico de estas lesiones es efectuado por enfermeras clínicas, para lo cual se requiere tener conocimientos relevantes que permitan distinguir las lesiones^7-10.

En general, la investigación respecto a la capacidad de diferenciación, por parte de profesionales de enfermería, se ha realizado utilizando fotografías(11-14). Baumgarten et al.¹⁴ recomiendan que éstas sean tomadas de manera similar en términos de calidad y condiciones ambientales. Esto quiere decir que deben exponer claramente la zona comprometida sin intervenciones de artículos de curaciones, sábanas o pañales, con el fin de procurar de que quien observe, fije la atención en la lesión y no se distraiga en observar otros elementos o artefactos.

En Chile existen pocos estudios respecto a las habilidades para diferenciar las lesiones. Uno de ellos corresponde al estudio realizado por Hevia et al.¹⁵ que evaluaron las competencias visuales para identificar y clasificar 14 lesiones en la zona sacra (DAI, UPP y lesiones mixtas) en un grupo de 46 enfermeras y estudiantes de enfermería. El grupo alcanzó una media de 8 puntos correctos (2 DE), por lo que fue evidente la dificultad que tuvieron para diferenciar las lesiones. Particularmente, en el caso de la clasificación correcta de las lesiones en diferentes estadios, se registraron muy bajos niveles, lo cual da cuenta de que la clasificación es una habilidad compleja que requiere entrenamiento y tiempo para ser desarrollada y los expertos recomiendan que estos tópicos deben ser incorporados en la formación de base del pregrado de enfermería¹¹.

Está claro, entonces, que en la práctica clínica de profesionales de enfermería, hay confusión en el diagnóstico de la DAI y la UPP^1-4,16, razón que amerita la utilización de instrumentos que permitan desarrollar la capacidad de diagnosticar estas lesiones.

Según lo anterior, el objetivo de este estudio fue: evaluar la fiabilidad y validez de un instrumento que permite medir la habilidad visual para diferenciar lesiones DAI, UPP y mixtas.

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de estudio: Se realizó un estudio exploratorio implementado en un diseño no experimental.

Unidad de análisis y muestra: Ante la dificultad para acceder a una mayor representatividad, se consideró una muestra no probabilística por conveniencia, conformada por 28 inscritos en un programa de especialización en heridas, todos ellos profesionales de enfermería de la comuna de Viña del Mar, Chile.

Instrumento recolector de datos: Para medir las competencias visuales en la diferenciación de lesiones se aplicó un cuestionario autoadministrado que contenía las 14 imágenes seleccionadas que muestran 5 lesiones DAI, 4 lesiones UPP y 5 lesiones por causa mixta (UPP y DAI), cada una impresa a color, en alta resolución, sin edición y en tamaño carta. Se utilizó como referencia lo aplicado anteriormente por Hevia et al.¹⁵, que está basado en la técnica de valoración visual utilizada por Grey et al.^7,8 y la EPUAP¹². Dos enfermeras especialistas en heridas confirmaron que cada una de las fotografías correspondía efectivamente a los tipos de lesiones escogidas con sus respectivos estadios de avance. La habilidad de diagnóstico diferencial se midió en dos etapas: primero, se debía identificar el tipo de lesión (DAI, UPP o mixta) que mostraba la fotografía y después se debía clasificar el estadio de la lesión. Las respuestas se codificaron en correctas (valor 1) e incorrectas (valor 0). En caso de contestar correctamente la clasificación y no así la identificación, se consideró errónea la respuesta ya que indica escasa habilidad visual para diagnosticar diferenciadamente los tipos de lesiones.

Procesamiento y análisis de datos: Los datos se procesaron en el programa estadístico SPSS 22. Dado que el diagnóstico diferencial comprende la identificación y luego la clasificación correcta, se aplicó la fiabilidad anidada^17,18, es decir, se realizó el cálculo del estadístico Alpha de Cronbach en dos momentos, a saber, para la identificación correcta y la clasificación correcta. Luego, para establecer la validez de las fotografías se trabajó con el Análisis de Componentes Principales (ACP) para variables categóricas, tipo de análisis factorial que cuantifica la agrupación de elementos en torno a una dimensión^19,20. Finalmente, para evaluar la dificultad de las fotografías se utilizó el coeficiente de dificultad de González et al.²¹, que unifica la cantidad de información y la consistencia del ítem (en este caso fotografías), en relación al test, expresando la dificultad en un valor que oscila entre 0 y 1, mientras más cercano a 1, mayor dificultad.

Aspectos éticos: Se aseguró el respeto de los derechos de las personas que participaron en el estudio. En el caso de los pacientes fotografiados, se les solicitó directamente y también a sus familias la autorización para tomar la fotografía, la cual sólo muestra la zona afectada. En el caso de los profesionales de enfermería, se explicó las implicancias del estudio a través de una carta de consentimiento informado, la cual fue firmada por todos los profesionales evaluados. Adicionalmente el estudio contó con la aprobación del Comité de Ética Científico de la Facultad de Enfermería de la Universidad Andrés Bello.

RESULTADOS

Características de la muestra: Los profesionales participantes del estudio fueron principalmente mujeres (96,4%) con una edad promedio de 34,3 años (DE 9,1) y un rango entre 24 y 58. Los años de experiencia laboral fueron muy disímiles, con un promedio de 8,5 años (DE 8,7), con profesionales de hasta 35 años de experiencia laboral. De las 28 unidades muestrales, 22 profesionales (78,6%) habían recibido por lo menos 1 capacitación previa en heridas entre el año 2007 y 2015.

Fiabilidad: En relación a la identificación correcta de las lesiones, se observó que la fiabilidad inicial con 14 imágenes fue de 0,174 (Tabla 1). De las 14 fotografías iniciales se eliminaron 7 (fotografías 2, 3, 4, 6, 9, 11 y 12), debido a su escaso poder discriminante. Con las 7 fotografías elegidas el estadístico Alpha de Cronbach aumentó a 0,677. Dado que el diagnóstico comprende la habilidad de identificar y clasificar correctamente, se trabajó con respuestas anidadas, lo cual re quirió un nuevo cálculo de la fiabilidad^{(16, 17)}. Se recalculó el coeficiente Alpha para las respuestas de clasificación correctas, observándose que este Alpha aumentó al eliminar dos elementos: Fotografías 2 y 8. Para evitar la excesiva reducción de fotografías, se decidió mantener la foto 8 y sólo eliminar la foto 2 ya que la foto 8 aumentaba escasamente la fiabilidad (0,016), mientras que la eliminación de la foto 2 aumentó la fiabilidad en 0,043 puntos. La foto 8 es la única que muestra parte del instrumental utilizado, lo cual pudo afectar su poder discriminante. Final mente, se definió un set compuesto de 6 fotografías que lograron una fiabilidad aceptable de 0,709 (Figura 1).

Validez: Con las 6 fotografías se procedió al cálculo de la validez a partir del ACP, para variables categóricas utilizando la rotación Varimax. Para poder aplicar el ACP, se hizo necesario verificar la potencia de las correlaciones, para tal efecto se desarrolló la prueba de Bartlett, tomando como hipótesis nula que las correlaciones no son significativas. Al realizar esta prueba, la hipótesis nula es rechazada (valor p=0,009). De manera confirmatoria se determinó el índice KMO para comparar los valores de las correlaciones entre las variables y sus correlaciones parciales, obteniéndose como KMO=0,73; siendo este próximo de 1, por tanto correspondía ser aplicado el ACP.

Luego de realizados estos procedimientos, se observó que existen 3 componentes que juntos explican alrededor del 74% de la varianza de las respuestas correctas. Al desagregar por componente, se observa que el primero explica un 35% de la varianza, el segundo aporta con un 22% y el tercer componente aporta sólo con un 16% (Tabla 2). Esto se consideró indicativo de que la habilidad de diagnóstico diferencial más bien se mide en dos dimensiones. La primera dimensión estuvo conformada por las Fotografías 1, 5, 7 y 10, todas lesiones DAI, luego, una segunda conformada por las fotos 8 y 13, ambas lesiones mixtas. De tal forma, es posible establecer que las dos dimensiones corresponden a la habilidad de distinguir DAI, por un lado, y de distinguir UPP, por otro, ya sea que estas últimas se encuentren aisladas o ambas juntas en un mismo paciente.

En la Tabla 3 se presenta la distribución de los profesionales de enfermería según habilidad de diagnóstico diferencial de lesiones DAI, UPP y mixtas. Se observó que alrededor de un 68% de la muestra estudiada diagnosticó correctamente las fotos 1 y 10, ambas DAI. Esto indica que una mayor cantidad de profesionales logran diagnosticar de forma correcta las DAI comparativamente con las lesiones mixtas.

Tabla 1 Medidas de resumen, fiabilidad y dificultad de 14 fotografías para la medición de las competencias visuales de profesionales de enfermería para identificar y clasificar lesiones DAI, UPP y mixtas. 

Figura 1 6 Fotografías fiables (fiabilidad anidada) utilizadas para medir las habilidades para identificar y clasificar lesiones DAI, UPP y mixtas. 

Tabla 2 Matriz de componentes principales extraídos a partir de 6 fotografías fiables para medir las competencias visuales de profesionales de enfermería para identificar y clasificar lesiones DAI, UPP y mixtas, n= 28. 

Tabla 3 Distribución de los profesionales de enfermería según habilidad visual de diagnóstico diferencial de lesiones DAI, UPP y mixtas, n= 28. 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Llama la atención que en la muestra investigada, las fotografías que superan el análisis de fiabilidad son principalmente DAI, mientras que las UPP poseen escaso poder discriminante. Una explicación al respecto se encuentra en la dificultad para distinguir la lesión presentada en cada fotografía. Al respecto, si se observan los valores del coeficiente de dificultad en las fotografías de lesiones UPP eliminadas (fotografías 3, 4, 9, 11), se presentan valores cercanos a 0, por lo tanto, probablemente para los profesionales de enfermería las UPP son más evidentes y esto afecta el escaso poder discriminante de las fotografías.

Respecto a la dimensionalidad de la habilidad medida, el ACP nos permite establecer que existen dos dimensiones: diagnosticar DAI y diagnosticar UPP. Esto quiere decir que el profesional que logra realizar la distinción entre una y otra lesión, es decir, identificar el tipo de lesión y clasificar su estadio correctamente, ya sea que se presenten por separado o ambas juntas en la misma fotografía, es quien tendría la habilidad de diagnóstico diferencial. Esto es un dato importante para planificar las estrategias de capacitación, las cuales podrían destacar los elementos claves que permiten distinguir un tipo de lesión en comparación con el otro.

En esta investigación se observó que los profesionales logran diagnosticar en mayor proporción las lesiones DAI y en muy baja proporción las lesiones mixtas. Esto es vinculante con estudios previos que indican que las lesiones mixtas son menos diagnosticadas, ya que son difíciles de reconocer ^1-3,12,13,15.

Estudios previos indican que las UPP son mejor clasificadas que las DAI^13,15, no obstante, el que en esta investigación alrededor de la mitad de los profesionales fueron capaces de diagnosticar mejor las DAI, tendría su explicación en que este resultado se vincula con las particularidades de la muestra, a saber, profesionales inscritos en un programa de especialización en heridas, de los cuales 22 de ellos tenían al menos una capacitación previa en el área. Dado que la experiencia profesional de las enfermeras es importante en la prevención de UPP²², podría también la experiencia haber favorecido el mejor rendimiento de la muestra en el diagnóstico de DAI. Este resultado se considera positivo ya que en general las DAI son frecuentemente confundidas. Se plantea entonces que la presencia de capacitaciones previas puede estar aportando mejores habilidades de diagnóstico. Se requiere, en futuros trabajos, contar con una muestra de mayor representatividad estadística y considerar el peso de esta variable.

Cabe señalar el origen de las 6 fotografías que aprueban los procedimientos de fiabilidad y validez estadística. La imagen 1 proviene de la librería de imágenes de la WOCN²³ y la 10 proviene del trabajo de Clark y Black²⁴, lo que ratifica su utilidad en contextos distintos al de su origen. Las fotografías restantes corresponden a registro propio de Hevia et al.¹⁵.

Los resultados referidos a fiabilidad y validez permiten aportar a la calibración de un instrumento que mide las competencias visuales para realizar un diagnóstico diferencial de lesiones utilizando fotografías. No obstante lo anterior, estos resultados no pretenden ser conclusivos. Una de las limitaciones de este estudio corresponde a las dificultades de acceso y registro fotográfico de los casos, lo cual se traduce en el bajo número de imágenes propuestas y la falta de fotografías que excluyan todo tipo de material (sábanas, pañales, entre otros). Lo anterior vuelve particularmente difícil este campo de investigación, de ahí la naturaleza exploratoria de este trabajo.

Respecto al tamaño de la muestra estudiada, sin duda es pequeño, no obstante entrega importantes antecedentes para la calibración de un instrumento conformado por 6 fotografías que puede ser utilizado para evaluar tanto a enfermeras como a estudiantes de enfermería. Lo anterior, sin duda permite fortalecer la formación de pregrado de la disciplina de enfermería. Se sugiere para futuros trabajos de tipo inferencial, considerar un tamaño de muestra de al menos 51 profesionales (error del 5%) e incorporar aleatoriedad en el proceso de selección de las unidades muestrales.

Finalmente, una fotografía tampoco es suficiente para evaluar a los profesionales. Se requiere incluir descripciones de las condiciones en las que se encuentra el paciente como inmovilidad, disminución de capacidad sensorial y el tipo de incontinencia.

Los desafíos que enfrenta el país ante el envejecimiento poblacional ponen de relieve la necesidad de contar con profesionales capacitados para distinguir entre DAI y UPP. Esto permitirá implementar adecuadas medidas de prevención y tratamiento.