INTRODUCCIÓN
En el mundo hay más de 1.900 millones de adultos con sobrepeso, de los cuales 650 millones presentan obesidad1. México ocupa el segundo lugar a nivel mundial en obesidad en población adulta, lo cual es 10 veces mayor que en países como Japón y Corea2, asimismo, es primer lugar en América Latina3. En población mexicana de 20 o más años de edad, la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad pasó de 71,3% en el año 2012, a 75,2% en 20181, además, la prevalencia de obesidad abdominal es de 76,6%4. Esto es un grave problema de salud pública, no solo por ser una pandemia5, sino porque la obesidad predispone a enfermedades crónicas graves, que son las primeras causas de muerte en mexicanos, como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 24, además, recientemente se ha documentado que la obesidad acarrea mayor riesgo de infección, hospitalización, gravedad y muerte por COVID-19, respecto a las personas con normopeso5,6.
En el año 2018, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) de México reportó que el sobrepeso y la obesidad en adultos, según el sexo, llegó a un 73% en hombres y un 76,8% en mujeres7. Este problema surge desde la niñez por los hábitos alimentarios, que en la edad adulta son difíciles de modificar, debido a costumbres y rutina; asimismo, se han reconocido componentes adictivos en alimentos que contienen azúcares y grasas, sobre todo los de bajo aporte nutricional, cuyo exceso genera enfermedades metabólicas crónicas4,8.
Los hábitos de alimentación son definidos como aquellas acciones por las cuales elegimos lo que comemos, llevándonos a la selección, preparación e ingesta; son comportamientos individuales y grupales, resultantes de prácticas socioculturales2. Por otra parte, la alimentación es un proceso voluntario y social, a través del cual se aportan nutrientes y energía para las funciones físicas y los procesos metabólicos4,9.
En las últimas décadas se ha observado un cambio drástico en la alimentación de los mexicanos(10, atribuyéndose a la influencia de factores económicos, sociales y familiares, así como al crecimiento demográfico y horarios laborales y académicos los que provocan limitaciones para acceder fácilmente a la adquisición y mantenimiento de hábitos alimentarios saludables. Asimismo, aspectos como las tradiciones culturales, han inculcado el consumo de alimentos altos en grasas saturadas y azúcares refinadas, así como productos no saludables2.
Las evidencias revelan que los malos hábitos alimentarios son un factor relevante en el aumento de peso y la consecuente sobrecarga de volumen, hipertensión, desregulación metabólica, activación neurohumoral e inflamación sistémica5. La obesidad es considerada una enfermedad multifactorial, condicionada por factores genéticos psicológicos y ambientales5,2 y se estima que al menos 7 de cada 10 mexicanos adultos tienen sobrepeso u obesidad8. Estas alarmantes cifras sugieren la urgente necesidad de adoptar hábitos alimentarios adecuados y acciones como aumentar la actividad física, la selección de alimentos sanos y el manejo del estrés, evitando complicaciones en la población y que mejoren su calidad de vida12; lo cual se considera no sólo un indicador de desarrollo personal, sino que constituye un indicador social y económico a nivel nacional13.
El personal de enfermería y otros profesionales de la salud se enfrentan, día a día, a la atención y cuidado de pacientes con hábitos poco saludables, debiendo realizar acciones preventivas, de educación y promoción de la salud, tanto a nivel clínico como en el ámbito comunitario desde la salud pública; de ahí que los resultados de esta revisión pueden ser de utilidad para esta importante labor. Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue identificar los hábitos de alimentación en adultos mexicanos, asociados al sobrepeso y obesidad descritos en la literatura científica en los últimos 15 años.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una revisión integrativa, siguiendo las cinco etapas sugeridas por Crossetti14: 1) Delimitación del problema y formulación de la pregunta de investigación; 2) Búsqueda de literatura, acorde a los criterios establecidos; 3) Evaluación de los artículos; 4) Síntesis de los artículos y 5) Interpretación de los resultados identificados en las publicaciones. La búsqueda se llevó a cabo en las bases de datos de Scielo, PubMed, Conricyt, Scopus y Web of Science (WOS), usando las palabras clave: hábitos de alimentación, sobrepeso, obesidad y adultos mexicanos, con su traducción respectiva en inglés (feeding habits, overweight, obesity and mexican adults) y vinculadas con los operadores booleanos "AND" y "OR". Entre los criterios de inclusión de los documentos, se consideró que fueran artículos científicos publicados en el periodo comprendido entre los años 2005 al 2020, disponibles en línea, con acceso abierto y en el idioma inglés o español; fueron excluidos documentos correspondientes a tesis, libros, editoriales, capítulos, artículos de revisión y ensayos académicos.
Se encontraron 64 artículos y todos fueron analizados en extenso por 3 revisores en modalidad cegada, coincidiendo por unanimidad en la selección de los incluidos a excepción de 2, que pasaron a un cuarto revisor; se descartaron un total de 52. Los motivos para no incluir los artículos fueron porque 14 de ellos estaban relacionados con enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión, cáncer y problemas gastrointestinales, 9 por contener información relacionada con hábitos de alimentación en etapa escolar, adolescencia o en adultos mayores, 7 por incluir mujeres en lactancia o maternidad o por referirse a cirugía bariátrica, 4 por tratarse de poblaciones de otras nacionalidades, 4 se referían a intervenciones para disminuir la obesidad, 1 se trataba de tesis de grado, 3 se referían a poblaciones de trabajadores vinculadas con su actividad laboral, 1 se refería a aspectos moleculares de la nutrición, 3 no tenían acceso abierto, 3 estaban duplicados y 1 por tratarse de la validación de un test que no presentó datos respecto a los hábitos de alimentación de riesgo para obesidad. Los 2 artículos que fueron revisados por un cuarto revisor, quien fungió como árbitro, no fueron incluidos, por no ajustarse cabalmente a los criterios de selección y calidad. Finalmente se eligieron 12 artículos para la revisión integrativa y fueron analizados para extraer categorías conceptuales de afinidad y diferencias. La decantación de los documentos, según la base de datos de donde fueron extraídos, se muestra en la Figura 1.
RESULTADOS
De los 12 artículos, 4 fueron publicados en inglés, 4 en los últimos 5 años, 2 con diseños cualitativos por medio de entrevistas; 10 cuantitativos, con diseños transversales, cohorte y descriptivos, usando cuestionarios, recordatorio de 24 horas y 7 días, inventarios y pruebas estandarizadas tipo test. Abarcaron 10.332 adultos con edades mayores de 20 años, de los cuales, 3.511 fueron hombres (33,98 %) y 6.821 mujeres (66,02 %). En la Tabla 1 se señalan los principales datos. Partiendo de la variable central "Hábitos de alimentación", seguida de las prevalencias de sobrepeso y obesidad, se identificaron cuatro categorías: 1) Zona de vivienda; 2) Estrato socioeconómico; 3) Género y 4) Cultura; a su vez, cada una de las categorías se subdividió en subcategorías (Figura 2).
1. Zona de vivienda, lo urbano y lo rural: La zona de vivienda se refiere a la ubicación geográfica y a las características del ambiente donde habitan las personas, que puede presentar cierto grado de desarrollo e industrialización, para este caso, zona urbana o zona rural(9, 15, 16). La primera se refiere a la vida en las ciudades altamente desarrolladas, con estilos de vida más sedentarios y consumo industrializado9. Los resultados de la revisión muestran patrones de consumo asociados al desarrollo socioeconómico y la urbanización9,15,16. Las zonas urbanas presentan mayor consumo de nutrimentos15, con una disminución en el consumo de carnes, pescado, huevo, frutas y verduras, con un aumento en el consumo de cereales, tubérculos, aceites, grasas, refrescos y alimentos procesados, con altos contenidos de conservadores9,15.
En las zonas rurales se presenta un consumo energético menor y menos ingesta de grasas, no obstante, un consumo alto de vitamina C y cereales15. Los hallazgos sugieren que en las zonas urbanas, con mayor desarrollo, aunque se consumen mayor variedad de nutrimentos15,16, también se consume mayores cantidades de calorías, vitaminas, cereales integrales, grasa y azúcares refinadas, en comparación con las zonas rurales15. No obstante las diferencias estadísticas en los hábitos de consumo entre zonas, llama la atención que el problema del sobrepeso y la obesidad en adultos es alto tanto en zonas rurales como urbanas en México, lo cual se puede atribuir a que en las zonas rurales ha ido en aumento el consumo de alimentos procesados y refrescos15,17,18.
2. Estrato socioeconómico bajo y alto: El estrato socioeconómico se refiere básicamente a características como ingresos monetarios y nivel de bienestar de la vivienda, entre otros indicadores9. Se puede observar que en la población de estratos socioeconómicos bajos, las personas consumen menor cantidad de frutas y verduras respecto a los adultos de estratos más altos9, donde se presentan patrones de consumo con mayor cantidad de bebidas calóricas como refrescos, té y café endulzados19,20.
Así, la malnutrición se considera como un indicador que describe las diferencias sociales y económicas que impactan el estado de salud de las poblaciones9. La falta de recursos e incertidumbre económica para la planificación de un menú, así como la falta de conocimientos nutricionales, desencadenan en malas prácticas alimentarias. Esto es característico de zonas geográficas con bajo desarrollo económico. En México existen diferencias económicas y por ende, en el consumo de alimentos y sobrepeso, teniendo algunos estados del norte más recursos económicos, pero más afectación, por ejemplo, Baja California sur tiene la mayor prevalencia de obesidad (80%), contrario a Chiapas con 64,3%, que se ubica al sureste del país y muestra menor desarrollo económico. Hacia el centro de México, se muestra mayor consumo de frutas y verduras, aunque la obesidad sigue estando por arriba del promedio en el país (74%), sin embargo, a pesar de las diferencias, en México de manera general, se encuentra un alto consumo de refrescos y bebidas azucaradas y una cantidad insuficiente de agua sola, así como una grave prevalencia de obesidad9,20,21.
3. Género femenino y masculino: El género es un factor relevante en los hábitos de alimentación del sobrepeso y la obesidad. Dadas sus grandes diferencias, tanto en consumo, prevalencia y la edad en que se presentan, son las mujeres las más afectadas a edades más tempranas, por lo que el enfoque de género se debe integrar a los nuevos estudios y programas de alimentación17. En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de México, realizada el año 2012, aplicada a 38.208 mexicanos, se encontró que la prevalencia de obesidad abdominal fue de 82,8% en mujeres, mientras que en hombres fue de 62,5% y que la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue mayor en las mujeres (73%), que en los hombres (69,4%) 17. Consistente con estos datos, en un estudio actual con seguimiento a 7 años, se reporta que la población femenina incrementó la obesidad abdominal de 50 a 63,5%, lo que fue mayor que la presentada por los hombres en el mismo estudio (21,3 a 31,5%)18.
En el estudio realizado en Tamaulipas, México, se observó que los hombres refieren mayor consumo de alcohol que las mujeres, la mayoría refiere no realizar ejercicio ni fumar; el ejercicio y el fumar mostraron relación negativa con el IMC22. Mientras, en un estudio realizado en una zona rural de Yucatán, al sureste de México, se encontró que el 80% de adultos se situaba en el rango de obesidad, además sólo el 15% de los hombres y el 2,8% de las mujeres presentaban IMC en rango de normalidad20.
En contraste, en estudiantes de ciencias biológicas de Guadalajara, de acuerdo a reportes de Gómez et al. (2016)23, 60,1% presentó peso normal, mayor prevalencia de obesidad en hombres (21,6%) que en mujeres, pues sólo 7,2% presentó sobrepeso u obesidad, aunque en ambos sexos se identificó riesgo cardiovascular, según su circunferencia de cintura23. También en población universitaria de Colima se identificó que el control dietético era un factor protector para la obesidad en mujeres, no así en los hombres24. Sin embargo, en ambas poblaciones de adultos universitarios se encontraron conductas de riesgo como fumar y beber alcohol con estrategias poco saludables para controlar el peso23,24.
4. Cultura, costumbres/creencias, educación, familia: Como parte de la cultura, las costumbres y creencias son factores que pueden ser determi nantes de los hábitos de alimentación. En el estudio realizado por Caamaño et al.16, las mujeres refieren costumbres como saltarse las comidas, o realizar sólo dos comidas al día, debido a que así las habían acostumbrado desde pequeñas para ahorrar recursos, sin embargo, refieren un alto consumo de refresco de cola, el cual, incluso, lo consideran una adicción16. En cuanto a las creencias, en el mismo estudio, reconocen el aumento de peso en las mujeres casadas y en los niños, como signo de "buena vida" y de tener un esposo que es buen proveedor. Así las mujeres con sobrepeso casadas refieren sentirse más relajadas por ya tener pareja y debido a que consideran que son más importantes los sentimientos relacionados con la alimentación que bajar de peso16,17.
Por su parte, la educación ha sido centro de interés de intervenciones para bajar de peso, no obstante, los esfuerzos no han rendido frutos frente a la publicidad comercial de las grandes empresas, que promueven estilos de vida y de alimentación poco saludables17. Ejemplos de que no han sido efectivas las estrategias educativas para la sana alimentación que se promueve en la escuela, son algunos resultados reportados en un estudio realizado en estudiantes universitarios en Colima, México, donde se encontró uso de sustancias para el control de peso, lo cual se comportó estadísticamente como factor protector24. Datos similares se hallaron en estudiantes universitarios de ciencias biológicas y ciencias de la salud (medicina, enfermería, nutrición, odontología, cultura física y deportes), donde se reportan hábitos de alimentación poco sanos, y en menores de 22 años se encontró un estilo de alimentación "occidentalizado"23,25, lo cual sugiere que la educación y los conocimientos, no aseguran hábitos saludables25.
Asimismo, la familia además de educar, reproduce la cultura dominante, configurándose en un factor fundamental de influencia acerca de las conductas de alimentación, además de ejercer presión sobre lo que debe ser la forma del cuerpo de los miembros de la familia, por ejemplo, en una mujer casada16. Existen datos reportados en mujeres de Querétaro, en la zona centro de México, donde las entrevistadas refirieron no estar motivadas a cambiar su alimentación para bajar de peso, a menos de que se sintieran enfermas o con mala salud19, ya que el bajar de peso, siendo casadas, se puede interpretar como pretender gustarle a otros hombres, lo cual es socialmente desaprobado.
DISCUSIÓN
Se encontraron hábitos que no son compatibles con un peso saludable y que podrían explicar la gran problemática de obesidad que tiene México1.
Respecto a la zona de vivienda, los adultos de zonas urbanas consumen alimentos altos en grasa, procesados y azúcares refinadas. En la zona rural aún es mayor el consumo de alimentos naturales, sin embargo, hay alto consumo de refrescos embotellados de cola4 y un progresivo incremento en consumo de comida procesada, botanas y comida rápida11. Un estudio en Nuevo León26 reportó un consumo calórico semanal similar en las zonas urbana y rural, lo cual es consistente con los hallazgos en esta revisión, además reporta similitud en obesidad y sobrepeso, agravado por el confinamiento por pandemia, por menor gasto calórico27. Por otra parte, tener antecedentes de al menos un familiar directo con obesidad, no se relacionó con estar obeso, sin embargo, tener antecedentes familiares de obesidad y un consumo elevado de calorías, sí se relaciona26, lo cual sugiere la alta carga social del fenómeno y su carácter transdisciplinario.
Se observa que en la categoría Género existen importantes diferencias de hábitos de alimentación y obesidad entre hombres y mujeres8, lo que coincide con un estudio chileno, donde se estimó mayor riesgo de obesidad en mujeres adultas de 19 a 64 años, en comparación con sus pares masculinos; el problema es todavía mayor en mujeres de nivel socioeconómico medio y medio bajo28. Las mujeres refieren saltarse el desayuno y tienen más sobrepeso16. Esto concuerda con hallazgos en población japonesa donde los más obesos también se "saltan" una comida29; las mujeres refieren factores psicosociales y emocionales con la alimentación, que predominan sobre la pérdida de peso entre las de mayor IMC16. Destacan ideas del sobrepeso como símbolo de "buena vida", de tener un esposo proveedor y que hay mayor aceptación de la obesidad en mujeres casadas y niños16. Coincidentemente, el problema de sobrepeso y obesidad en México, es más grave en las mujeres y en los niños, teniendo el segundo y primer lugar mundial respectivamente1, lo cual sugiere un vínculo social entre el género y la crianza.
En los estratos socioeconómicos más bajos, las personas parecen estar más ansiosas por aprovechar buenos momentos como disfrutar de la comida, y dado que su futuro puede parecerles desafortunado, buscan experimentar una "buena vida" en el presente inmediato. En este estudio, las mujeres con alto IMC también parecían centrarse en disfrutar de la vida a corto plazo en lugar de evitar las consecuencias para su salud y, con ello, garantizar una vida feliz a largo plazo; entonces estar obesa es un símbolo de disfrutar de una buena vida16. La mayoría de las mujeres con obesidad, revelaron sentirse orgullosas de comer en exceso, posiblemente para demostrar que tienen un mejor nivel socioeconómico o tener un mejor marido que otras mujeres16.
Respecto a la categoría Cultura, Matus et al.30) refiere que hay factores socioculturales involucrados en el control de peso de la población adulta en Chiapas, México, tales como la autopercepción de la figura corporal, la subestimación del exceso de peso y del riesgo para la salud, el control de alimentos por cuestiones emocionales y la importancia de la influencia familiar, entre otros. Se ha encontrado un consumo de grandes cantidades de refresco, particularmente de refrescos de cola, en siete de cada 10 mexicanos adultos, con lo que México está considerado como el país con el primer lugar en consumo de refrescos, con 163 litros al año por persona, incluso 40% más que lo que se consume en los Estados Unidos, donde consumen, en promedio, 118 litros31. Así, desde hace varias décadas en México, los refrescos se han convertido en elementos clave de la cultura alimentaria mexicana, asociándose a situaciones festivas y de placer que se reproducen cotidianamente en las comidas familiares32 y esta alta ingesta de bebidas azucaradas genera que los mexicanos sean los más obesos y quienes más mueren de diabetes en América Latina32.
En contraste, culturas como la japonesa, que tiene población con muy bajas tasas de obesidad, más longevidad y estilos de vida más sanos, se consume más cantidad de agua sola29. Un estudio realizado en Hiroshima, en 305 adultos japoneses de entre 22 y 77 años, se encontró un IMC de 15,4 a 35,0 kg/m2; el 58% de los encuestados comenzaban sus comidas con un plato de verduras y el 74% de los participantes comían en un tiempo promedio de 10 a 29 min; aquellos que se saltaban el desayuno (19%) tenían un IMC significativamente más alto que aquellos que desayunaban. Quienes dejaron de comer con un 80% de saciedad tenían un IMC y niveles de presión arterial más bajos en comparación con los que comieron hasta un 100% de saciedad29, lo cual no ocurre en México, ya que sentirse satisfecho puede ser más importante que comer sano, por lo tanto, se prefieren los alimentos densos en energía de bajo precio para alcanzar la saciedad.
Otra cuestión es el tema del sabor, ya que se identifica que quienes tienen IMC alto, sobrevaloran disfrutar de alimentos muy sabrosos en comparación con personas de peso normal32, siendo una de las diferencias más preocupantes, el bajo consumo de agua en los mexicanos y exceso de bebidas azucaradas y refresco de cola(31, 33). Por lo anterior, y como fenómeno social que comúnmente se observa de forma individual, se recomienda incluir elementos culturales en estudios sobre alimentación y obesidad, ya que los alimentos no solo nutren, sino que expresan diversidad cultural, pues existen sociedades "obesígenas"34 que requie ren aproximaciones ecológicas, sistémicas, grupales, familiares y comunitarias.
Desde otra perspectiva, el contar con mayor nivel educativo no asegura hábitos de alimentación y peso saludables, aunque autores como Sagarra-Romero et al.35 señalan que el nivel educativo está inversamente relacionado con la composición corporal, pero solo en jóvenes y adultos, no así en adultos mayores. Esto orienta a considerar la etapa de desarrollo madurativo como parte del problema, pues este autor encontró en datos de 2.706 adultos mayores españoles, que un bajo nivel de estudios aumenta las posibilidades de padecer sobrepeso y obesidad en las mujeres y de tener mayor perímetro de cintura en ambos sexos de adultos mayores35.
Por otra parte, un estudio en población española de adultos jóvenes universitarios36 señala que los hábitos de alimentación se caracterizan por alto consumo de alimentos cárnicos y lácteos, reflejado en el exceso de grasa saturada, colesterol, proteína animal y baja ingesta de frutas y verduras; aun así esa población presentaba alta proporción de normopeso y hábitos alimentarios adecuados respecto a la distribución y número de comidas (4 al día), mejor a otras poblaciones similares estudiadas. Una de las principales diferencias con los mexicanos se encuentra en el alto consumo de hidratos de carbono, aunque en ambas poblaciones hay bajo consumo de vegetales36.
Contrario a México, en jóvenes estudiantes ecuatorianos, la prevalencia de obesidad y sobrepeso es de 17,1 % (vs 35%)8,37, aunque coincide que los jóvenes con sobrepeso u obesidad tienen hábitos alimenticios inapropiados, con alto consumo de dulces, bollería y embutidos, 22 % de jóvenes delgados no desayunan y 14 % de ellos siguen dietas hipocalóricas37. Al igual que en México, los jóvenes realizan estrategias insanas para el control del peso y presentan patrones dietéticos "occidentalizados" poco saludables24,23,25. En las poblaciones de jóvenes ecuatorianos, mexicanos y españoles, se informa consumo de alcohol, práctica de actividad física menor en los jóvenes obesos, disminución de frutas, verduras, pescado y aumento de comida procesada23,24,25,37.
En las familias, destacan rituales en las comidas, festejos, reuniones de fines de semana para comer antojitos y en general alimentos altos en grasa, azúcares y harinas refinadas, así como bebidas azucaradas y bebidas con alcohol, sin ninguna restricción. Se observa la práctica inadecuada de consumo de alimentos al ver la televisión, o el uso del teléfono celular mientras comen, entre otros hábitos, así como el comer en restaurantes de comida rápida o en tiendas de conveniencia, cuya característica es la comida rápida y de bajo costo, donde se consumen productos procesados o refrigerados, sólo para cubrir la necesidad de comer, dejando a un lado el valor nutricional de los alimentos9.
Algunas de las limitaciones de este estudio fue la búsqueda de artículos en idiomas distintos al inglés y español, la no inclusión de artículos con restricciones de acceso o de distintos tipos de obras o producción académica. Sin embargo, los resultados pueden ser de interés y utilidad para poblaciones similares a la mexicana, tanto para nuevas investigaciones, como para intervenciones a nivel asistencial.
Los hallazgos sugieren estrategias integrales y holísticas, que consideren elementos como los identificados en esta revisión, con enfoque preventivo. Es necesario realizar indagaciones con diseños controlados, bajo posturas teóricas de enfermería que ofrecen gran variedad de enfoques de autocuidado y cambios de comportamiento, desde donde se puedan generar instrumentos de medición para uso poblacional a nivel comunitario, clínico y preventivo, que incluyan las cuatro categorías derivadas de la revisión.
CONCLUSIONES
Las zonas rurales reportan mayor consumo de frutas, verduras, cereales y vitaminas, así como menor consumo calórico; en zonas urbanas se consume mayor cantidad de grasa, alimentos procesados y azúcares refinadas, así como menos consumo de vegetales, frutas y cereales. Pese a ello, el problema del sobrepeso y obesidad es similar en ambas zonas.
Los hombres consumen más carne, grasa y alcohol, las mujeres consumen más hidratos de carbono y azúcares refinadas, se saltan comidas y asocian el comer a las emociones.
El problema de la obesidad es mayor en mujeres que en hombres. Un mayor estrato socioeconómico sugiere una alimentación más adecuada, con menos calorías y comidas más naturales, así como mayor ejercicio físico programado.
La cultura juega un papel importante en las costumbres y creencias. El nivel educativo no asegura prácticas alimentarias saludables.