INTRODUÇÃO

A utilização de diagnósticos de enfermagem pelos enfermeiros possibilita que as respos tas humanas às condições de saúde/doença dos indivíduos/comunidade sejam julgadas e estabelecidas intervenções de enfermagem, com vistas a atingir resultados positivos de saúde¹. Assim, ao empregar diagnósticos de enfermagem no cuidado ao paciente, as ações referentes às intervenções e resultados traçados podem ser visualizadas com mais clareza e a comunicação entre os profissio nais da saúde é facilitada².

Para o agrupamento desses diagnósticos e representação desse conhecimento na ciên cia, de modo a estruturar uma linguagem pa dronizada de comunicação, são utilizadas as taxonomias. Nesse sentido, a terminologia da NANDA Internacional como taxonomia dos diagnósticos de enfermagem possibilita uma linguagem compartilhada entre os enfermei ros sobre os problemas de saúde, estado de risco e disposição para a promoção da saúde dos indivíduos. Essa taxonomia é utilizada globalmente e traduzida em 16 idiomas. Seus diagnósticos são compostos por enunciado diagnóstico; definição do enunciado; fatores relacionados/risco; e características definido ras¹.

Estudo revela que as taxonomias forne cem suporte ao raciocínio clínico do enfer meiro por ser uma estrutura formal e or ganizada do conhecimento de enfermagem ⁽³. Nesse aspecto, é o raciocínio clínico que permite ao enfermeiro a seleção do diagnós tico de enfermagem que melhor se coadu na à resposta de saúde/doença apresentada pelos indivíduos, conduzindo ao processo de acurácia diagnóstica⁴.

A acurácia diagnóstica reflete a validade e a confiabilidade dos dados coletados e inter pretados pelo enfermeiro. A identificação de diagnósticos de enfermagem acurados pelo enfermeiro é uma ferramenta importante para a escolha de intervenções adequadas ao problema apresentado pelo paciente, de modo que resultados positivos de saúde se jam alcançados com eficiência⁵. Em con traponto, a imprecisão diagnóstica repercute em todas as etapas do cuidar no âmbito da enfermagem, pois podem ser traçadas inter venções impróprias a partir de diagnósticos traçados imprecisamente, pondo em risco a qualidade do cuidado.

Nesse aspecto, a identificação diagnóstica na enfermagem ainda possui grandes fragili dades se confrontada com a medicina⁶. Na enfermagem não existem padrões de referên cia com alto nível de acurácia como na me dicina que utiliza dispositivos que permitem uma inferência diagnóstica altamente preci sa. Como os diagnósticos de enfermagem são traçados a partir da observação/mensuração de respostas humanas, as quais não são ve rificadas a partir de aparelhos que garantem com precisão a sua presença ou ausência, a identificação de diagnósticos na enfermagem dependerá quase exclusivamente da capaci dade diagnóstica dos enfermeiros. Para tan to, a capacitação do enfermeiro é primordial para essa atividade⁷.

Destarte, para realizar uma inferência diagnóstica correta, o enfermeiro deverá identificar se as características definidoras e fatores relacionados/risco são condizentes com os dados apresentados pelo paciente investigado. Dessa maneira, deve estabele cer bons indicadores clínicos para a identi ficação de diagnósticos de enfermagem com maior acurácia². Para que esse processo seja fidedigno é necessário que o enfermeiro tenha conhecimento acerca dos diagnósticos de enfermagem e possua competências nos domínios intelectual, interpessoal e técnico, além de habilidades mentais e cognitivas⁸.

Entretanto, apesar das implicações ineren tes, a acurácia diagnóstica não é uma das prin cipais preocupações dos enfermeiros, bem como não está sendo abordada na educação, sendo importante o desenvolvimento de estu dos envolvendo a precisão diagnóstica⁸.

Nessa perspectiva, compreende-se como importante reconhecer aqueles enfermeiros com boa capacidade de inferência diagnós tica, os quais estarão mais aptos a realizar o julgamento diagnóstico. Assim, a verificação da eficiência, a taxa de falso positivo, a taxa de falso negativo e a tendência, são atributos capazes de avaliar o desempenho dos enfer meiros especialistas, garantindo uma acurá-cia diagnóstica com menos vieses⁷.

Nesse sentido, este estudo questiona: exis te acurácia por parte de enfermeiros na de terminação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA Internacional? Dessa forma, traçou-se como objetivo verificar a capacidade de inferência diagnóstica de enfermeiros es pecialistas.

MÉTODO

Estudo descritivo, realizado com cinco en fermeiros especialistas do grupo de pesquisa intitulado Práticas Assistenciais e Epidemio lógicas em Saúde e Enfermagem (PAESE), o qual desenvolve atividades sobre Sistemati zação da Assistência de Enfermagem (SAE), vigilância epidemiológica no âmbito hospi talar e na atenção primária à saúde.

Os enfermeiros do grupo foram avaliados a partir do currículo Lattes, sendo selecio-nados para a participação no estudo aqueles com pesquisas publicadas sobre diagnósticos de enfermagem e/ou prática clínica e/ou de ensino sobre nefrologia, tendo-se em vista que esses enfermeiros julgariam a presença do Volume de líquidos excessivo em casos clíni cos contemplando pacientes renais crónicos.

Os especialistas selecionados receberam uma carta convite por meio do correio ele-trónico, contendo esclarecimentos sobre os objetivos da pesquisa, disponibilidade em participar de um treinamento e em respon der o instrumento proposto. Posteriormente o aceite em participar do estudo, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi enviado para cada participante, termo que garante o sigilo das informações colhidas e a anuência do participante.

Anteriormente a verificação da inferên cia diagnóstica, realizou-se um treinamento com carga horária de cinco horas, ministrado pela pesquisadora, sobre acurácia diagnósti ca, raciocínio clínico, inferência diagnóstica, pacientes com insuficiência renal crónica e o diagnóstico de enfermagem Volume de líqui dos excessivo, com vistas a minimizar o viés da inferência diagnóstica.

Apesar dos enfermeiros serem especia listas, existe a necessidade de treinamento devido ao fato da enfermagem não possuir padrões de referência perfeitos e não conter instrumentos que garantam com fidedigni dade a presença ou a ausência das respostas humanas⁷.

Para verificar a inferência diagnóstica dos especialistas utilizou-se o método de classi ficação de atributos que verifica a capacida de de um indivíduo classificar corretamente dois estados⁹. Para avaliar o desempenho de cada especialista consideram-se quatro atributos, quais sejam: a eficiência, a taxa de falso positivo, a taxa de falso negativo e a ten dência⁹.

Aplicando-se aos diagnósticos de enfer magem, a taxa de falso negativo (FN) é a pro babilidade de um indivíduo com o diagnós tico de enfermagem ser identificado como não o tendo, cuja fórmula é FN= N° de in divíduos com o diagnóstico de enfermagem incorretamente classificado/N° total de indi víduos com o diagnóstico de enfermagem. A taxa de falso positivo (FP) é a probabilidade de se identificar um diagnóstico de enferma gem em um indivíduo que não o possui, com fórmula: FP= N° de indivíduos sem o diag nóstico de enfermagem erroneamente clas sificado como tendo/N° total de indivíduos sem o diagnóstico de enfermagem^7,9.

A eficiência (E) refere-se à capacidade de um diagnosticador detectar corretamen te a presença ou ausência do diagnóstico de enfermagem, sendo calculada pela fórmula: E= N° de identificações corretas/N° total de casos. E, por fim, a tendência (T) represen ta o viés de o diagnosticador classificar um indivíduo como tendo ou não o diagnóstico (T=T[FP]/T[FN])⁷.

Para essa avaliação são fornecidas histórias verdadeiras e falsas para cada especialista, os quais assinalam a presença ou ausência do diagnóstico de enfermagem de acordo com seu julgamento⁷. O número de histórias distribuídas depende da quantidade de parti cipantes. Dessa forma, quando o número de diagnosticadores for igual ou maior que três, devem ser confeccionados 12 casos, os quais deverão ser repetidos três vezes, aleatoriamen te, de forma que cada diagnosticador realize a inferência diagnóstica em 36 casos⁹.

Desse modo, como a amostra deste estudo foi composta por cinco diagnosticadores, 12 histórias foram distribuídas. Essas histórias clínicas eram fictícias, criadas pela pesquisa dora do estudo, e continham as características definidoras do diagnóstico de enfermagem Volume de líquidos excessivo em pacientes com doença renal crónica. Ressalta-se que na metade das histórias o diagnóstico supracita do estava presente e na outra metade ausen te. Cada especialista ao realizar a leitura de cada história clínica deveria julgar a presença ou ausência do Volume de líquidos excessivo de acordo com as características definidoras presentes nos pacientes dos casos e assinalar sua decisão.

As 12 histórias clínicas foram fornecidas e analisadas três vezes por cada especialista, sendo distribuídas de modo aleatório em cada rodada⁷. Ressalta-se que em cada ro dada, as folhas contendo as histórias clínicas, eram recolhidas dos participantes para impe dir que esses fossem influenciados pelas res postas anteriores. Além das histórias clínicas, os especialistas responderam um questioná rio com perguntas relacionadas aos dados sociodemográficos e da atuação profissional, com vistas à caracterização da amostra.

As respostas fornecidas por cada especia lista nas três rodadas foram tabuladas no Mi crosoft Excel 2010 e posteriormente compa radas conforme o gabarito da pesquisadora, sendo calculadas as medidas dos atributos a partir das respostas dos participantes. Os resultados obtidos foram comparados aos parâmetros expostos na Tabela 1 a seguir.

Tabela 1 Parâmetros para a avaliação da capacidade de inferência diagnósticade enfermeiros especialistas. Natal, Rio Grande do Norte/Brasil, 2013. 

Classificou-se o resultado de cada espe cialista em: marginal, inaceitável ou aceitável⁸. Neste estudo, para que os enfermeiros fossem classificados como aptos utilizou-se como ponto de corte a classificação marginal.

A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da instituição responsá vel, por meio do protocolo N° 148.428, sob o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) N° 08696212.7.0000.5537.

RESULTADOS

Relativo à caracterização da amostra 80% eram do sexo feminino, a idade variou entre 23 e 39 anos, a experiência profissional variou entre três a doze anos, 40% trabalhavam na assistência, 40% eram bolsistas de pós-graduação e 20% eram docentes. No que tange à titulação, 60% eram mestres e 40% especialistas e mestrandos.

Em relação à capacidade para traçar diag nósticos de enfermagem, 60% considerou essa habilidade de 50 a 75% acuradas. No en tanto, ao se avaliar a capacidade de inferência diagnóstica de cada especialista, apenas dois (especialistas 2 e 3) apresentaram uma boa capacidade para inferir diagnósticos de en fermagem, conforme demonstra a Tabela 2 abaixo.

Tabela 2 Resultado da avaliação da capacidade de inferência diagnóstica realizada após o treinamento com os diagnosticadores. Natal, Rio Grande do Norte/Brasil, 2013 (n = 5). 

Os demais especialistas apresentaram va lores inaceitáveis nas taxas de tendência e nas taxas de falso positivo e falso negativo.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Referente à avaliação da capacidade de in ferência diagnóstica dos especialistas deste estudo, dentre os cinco investigados, apenas dois atingiram os pontos de corte, embora, a maioria tenha afirmado que sua habilida de diagnóstica era de 50 a 75% acuradas. Os erros principais cometidos pelos especialis tas estiveram relacionados às taxas de falso positivo e falso negativo, dado que indica a incerteza dos participantes ao analisar as ca racterísticas definidoras presentes em cada história clínica e considerá-las como indica dores para o diagnóstico elencado nos casos.

Estudo similar com seis enfermeiros es pecialistas identificou que apenas dois foram considerados aptos ao serem avaliados em relação aos atributos da inferência diagnósti ca, apesar de terem recebido também treina mento sobre diagnósticos de enfermagem e/ ou terem utilizado os diagnósticos na prática clínica/pesquisa. Como justificativa para esse achado, os autores destacam que esse resul tado pode estar atrelado à subjetividade das características definidoras².

Ratificando os achados deste estudo, pes quisa com enfermeiros docentes e assisten-cialistas verificou dados similares. Ao serem indagados sobre sua capacidade de inferência diagnóstica, os enfermeiros autoavaliaram essa habilidade como 70% acurada, entre tanto, quando essa capacidade foi medida verificou-se uma baixa precisão diagnósti ca¹⁰. Nesse sentido, pesquisa afirma que os enfermeiros necessitam desenvolver com melhor desenvoltura suas habilidades para a identificação diagnóstica acurada, com vistas a elencar intervenções eficazes⁵.

Essa realidade pode ser um reflexo do en sino dos diagnósticos de enfermagem na for mação acadêmica. Embora o conhecimento acerca do processo diagnóstico venha sendo divulgado e discutido há pelo menos 40 anos, apenas recentemente foi posto em destaque o pensamento crítico e a necessidade da preci são diagnóstica pelos enfermeiros⁸.

Nesse sentido, a imprecisão diagnóstica pode estar atrelada a problemas na gradua ção, como: desarmonia entre a teoria minis trada em sala de aula e a prática vivenciada nos campos de estágio; ênfase excessiva à escrita do processo de enfermagem em de trimento do entendimento dos alunos sobre os reais problemas de saúde da clientela; e não adoção em campo prático do método diagnóstico de enfermagem em sua rotina¹¹.

Destarte, são necessárias estratégias de ensino inovadoras, com vistas a auxiliar os estudantes e os profissionais inseridos nos serviços, a refletirem sobre o processo diag nóstico, pensamento crítico e precisão diag nóstica, em virtude da complexidade envolvi da nesses conteúdos. Dentre essas estratégias cita-se o uso de estudos de caso simulados e discussões sobre o uso do processo diagnós tico pelos estudantes/profissionais⁸.

A literatura assevera que estratégias edu cativas voltadas para o ensino dos diagnós ticos de enfermagem têm sido desenvolvidas com vistas a melhorar o estabelecimento do raciocínio clínico e julgamento diagnóstico, apresentando resultados positivos quanto à melhoria dessas habilidades nos diagnosticadores¹², sendo essas entendidas como um caminho possível para o constante desenvol vimento da capacidade diagnosticadora de estudantes da graduação e profissionais en fermeiros.

Além disso, as universidades de enferma gem do Brasil necessitam de uma reelabora ção de seus currículos, as quais devem con siderar como eixo norteador dos programas de ensino das disciplinas, do ciclo básico ao profissional, as classificações de enfermagem. Os estudantes devem utilizar-se dos diagnós ticos de enfermagem como guia orientador dos conteúdos das disciplinas e não mais orientar-se por diagnósticos médicos, de modo que suas habilidades e competências sobre julgamento clínico sejam desenvolvi das a partir das atividades próprias da enfer magem¹³.

Ademais, é necessária a implementação da educação continuada nas instituições de saúde e de ensino, com vistas ao treinamento do raciocínio diagnóstico e emprego das ta xonomias de enfermagem¹⁰. Assim, além de estratégias para fomentar o processo de raciocínio diagnóstico na graduação, a edu cação continuada a partir de treinamentos mostra-se eficaz como instrumento para me lhorar a acurácia diagnóstica dos enfermei ros inseridos na prática¹⁴. Estudo sobre o assunto ratifica a relevância de treinamentos focando o raciocínio diagnóstico como mé todo efetivo para melhorias da capacidade diagnosticadora de enfermeiros^2,15. Assim, educadores de enfermagem devem criar estratégias educacionais para melhorar as habilidades de raciocínio clínico dos enfer meiros¹⁴.

A literatura revela também que pessoas com um maior grau de titulação apresentam inferência diagnóstica mais precisa. Entre tanto, mesmo aqueles com maior titulação, mas que não tiveram a oportunidade de es tudar sobre diagnósticos de enfermagem na graduação apresentam maiores dificuldades em estabelecer diagnósticos precisos. Nesse sentido, o ensino sobre as respostas huma nas e como interpretá-las deve ser apoiado, sendo uma responsabilidade de professores e gerentes das instituições de saúde⁸.

O dado acima citado assemelha-se ao identificado nesta pesquisa, na qual o maior grau de titulação obtido era o mestrado, en tretanto, a maioria não apresentava tempo suficiente na prática clínica, podendo ter repercutido nos resultados referentes à pre cisão diagnóstica da maioria desses. Nesse aspecto, pesquisa apresenta que mesmo com alta titulação acadêmica, ainda assim os en fermeiros apresentavam baixa precisão diagnóstica¹⁰.

Entretanto, estudo posterior afirma que o grau de acurácia diagnóstica apresentado pelos enfermeiros pode não ter relação com o contato prévio teórico/prático com o pro cesso de enfermagem e diagnósticos de en fermagem¹⁵.

Como limitações essa pesquisa aponta a pequena amostra, entretanto, o tamanho amostral utilizado é o recomendado pela li teratura⁷.

Conclui-se que menos da metade dos en fermeiros especialistas obtiveram resultado satisfatório referente à inferência diagnós tica. Esse resultado pode ser um reflexo das deficiências do processo de ensino-aprendizagem na temática dos diagnósticos de en fermagem e lacunas na educação continuada.

Dessa forma, torna-se imperativo o de senvolvimento de estratégias que facilitem o aprendizado do discente da graduação e forme enfermeiros com maior capacidade de utilizarem a metodologia própria de sua pro fissão para o crescimento dessa e do espaço da assistência sistematizada nos campos de trabalho. Outrossim, recomenda-se a realiza ção de educação continuada aos enfermeiros da prática.

A realização deste estudo contribuiu para a identificação das lacunas existentes no pro cesso de inferência diagnóstica desempenha da pelos enfermeiros, apontando a neces sidade premente da implantação de novas metodologias de ensino aplicadas na gradua ção, bem como nos serviços de saúde, ten-do-se em vista as repercussões da inferência incorreta para o paciente.