INTRODUÇÃO

O processo de hospitalização, em si, pode provocar sentimentos de ansiedade, e em pacientes cirúrgicos, assume uma situação ainda mais crítica, com o aparecimento de insegurança relacionada ao período perioperatório^1-3. Alguns estudos evidenciam que a presença de sentimentos descontáveis, ansiedade e depressão na fase pré-operatória pode gerar consequências no pós-operatório, como complicações, adiamento da alta hospitalar e reinternações constantes⁴.

A alta hospitalar é definida como uma transição da assistência ao paciente do hospital para outros serviços de saúde ou para o domicílio^5,6 e decorre de um planejamento do cuidado para o retorno à comunidade, que inclui o processo educativo com informações para o paciente. Quando se refere a pacientes no pós-operatório, se torna imprescindível fornecer orientações, com o intuito de favorecer a continuidade do cuidado no domicílio e a redução de desconfortos e complicações^7,8. Para um retorno seguro à comunidade, o fornecimento de orientações de alta decorre da necessidade de autocuidado no processo de recuperação da saúde, o que requer conhecimento e suporte emocional e, a depender, certo domínio sobre as atividades a serem realizadas⁹.

Por autocuidado entende-se as capacidades de um indivíduo para desempenhar cuidados sobre si mesmos e o ambiente, de acordo com suas necessidades, com o intuito de promover benefícios, saúde e bem-estar para sua vida¹⁰.

Dentre os profissionais da equipe de saúde, a literatura indica que cabe ao enfermeiro a função de investigar e atuar diante desses sentimentos demonstrados pelos pacientes cirurgiados, através de intervenções de enfermagem voltadas para redução da ansiedade desses indivíduos^11-13. Assim, conforme as Teorias de Autocuidado de Orem, o enfermeiro tem como uma de suas atribuições, o papel de desenvolver ações que promovam autonomia para os indivíduos e familiares, dentre as quais por meio de estratégias de ensino¹⁰.

A Teoria Geral do Autocuidado é composta por três bases teóricas: a Teoria do Autocuidado, Teoria do Déficit do Autocuidado e a Teoria dos Sistemas de Enfermagem. Essas teorias estão relacionadas e articuladas entre si, e descrevem a prática do autocuidado pelos pacientes, o nível de demanda de autocuidado, as intervenções de enfermagem respectivamente. A Teoria do Déficit do Auto-cuidado manifesta a incapacidade do indivíduo em realizar os cuidados necessários para sua saúde e reflete a importância do papel da enfermagem diante dessas dificuldades. Essa condição ressalta a Teoria dos Sistemas de Enfermagem que representa as ações que o enfermeiro pode desenvolver através de orientações sobre o autocuidado, que promovam autonomia para os indivíduos e familiares, dentre as quais as estratégias de ensino¹⁰.

Nesse sentido, os pacientes submetidos a um procedimento cirúrgico necessitam de uma educação em saúde adequada e abrangente, devido à redução do tempo de hospitalização após a cirurgia¹⁴, além de possibilitar um empoderamento ao paciente em relação aos cuidados necessários com sua saúde¹⁵. Dessa forma, compreende-se a importância de atividades educativas para pacientes no pós-operatório, levando em consideração os fatores que podem comprometer a percepção desses indivíduos diante do estado vulnerável provocado por uma cirurgia¹⁶.

Diante da necessidade de autonomia e segurança para continuidade do tratamento após a alta hospitalar, entre pacientes com características de ansiedade, este estudo se justifica por responder ao seguinte objetivo: analisar a compreensão e os sentimentos de pacientes no pós-operatório quanto à continuidade do autocuidado domiciliar.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa descritiva, com abordagem qualitativa¹⁷ realizada com onze pacientes no pós-operatório internados na clínica cirúrgica, com possível estado de ansiedade, de um hospital escola federal localizado no Nordeste do Brasil. Para isso, foi realizada entrevista com os pacientes, aplicação da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão¹⁸⁾ para os pacientes que concordaram em participar do estudo, e apresentaram grau de ansiedade acima de oito. A amostra da pesquisa foi determinada por critério de conveniência até o limite de saturação dos dados. Esses participantes corresponderam aos seguintes critérios de elegibilidade: maiores de 18 anos; internados na Clínica Cirúrgica e oriundos de procedimentos cirúrgicos; com capacidade física e mental de responderem ao estudo; com grau de ansiedade acima de oito, que representa possível estado de ansiedade. Essa escala¹⁸ possui 14 itens, dentre estes, sete são voltados para a avaliação da ansiedade e sete para a depressão. Para o presente estudo, foi realizada a avaliação apenas da ansiedade. Foram adotados os pontos de cortes, conforme estudo¹⁸, que consistem em: sem ansiedade de 0 a 8, com ansiedade > 9. A escolha dessa escala deve-se a facilidade de aplicação e a possibilidade de identificar sintomas de ansiedade em pacientes internados em hospitais gerais. Foram entrevistados 25 pacientes, dentre estes, 11 apresentaram grau de ansiedade igual ou maior que nove, de modo que 11 compuseram a amostra final.

A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora durante o período de julho a setembro/2018 através de levantamento de dados nos prontuários e entrevista semiestruturada. A entrevista foi realizada pela primeira pesquisadora, gravada em mídia digital, em local reservado da clínica cirúrgica, com média de duração de aproximadamente 20 min. Após o consentimento, os participantes respondiam ao formulário de caracterização, a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão e ao roteiro semiestruturado de entrevista.

A análise dos dados foi realizada por meio da análise temática¹⁹, como segue: 1) transcrição, leitura e listagem de assuntos abordados; 2) organização de códigos; 3) agrupamento dos códigos em temas; 4) recodificação do conjunto de dados em um processo contínuo de análise do estudo; 5) estabelecimento das temáticas e interpretação à luz das Teorias de Autocuidado de Orem¹⁰.

Esta pesquisa seguiu as regulamentações da Declaração de Helsinki de 1964 e da Resolução do Conselho Nacional de Saúde do Brasil n° 466/2012. Assim, o estudo obteve prévia aprovação do Comité de Ética em Pesquisa (CAAE n° 86689318.5.0000.5183) e esclareceu aos participantes sobre a pesquisa e as normas éticas, recebendo autorização com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Como forma de garantir o anonimato, os relatos foram identificados pelo número da entrevista do participante.

RESULTADOS

Participaram deste estudo onze pacientes que encontravam-se no pós-operatório mediato de procedimentos cirúrgicos devido a neoplasia gástrica (1), cálculos renais (1), miomatose uterina (6), cálculos na vesícula biliar (2) e câncer de mama (1). Tais sujeitos tém idade entre 30 a 70 anos, com predomínio de pessoas do sexo feminino (90,9%), e escore de ansiedade com média de 11, o que significa possível estado de ansiedade.

Foram evidenciadas duas categorias que relacionam o estado emocional, e fatores de ordem educativa e familiar quanto à continuidade do autocuidado no pós-operatório após a alta hospitalar: Sentimentos relacionados à realização da cirurgia e Fatores extrínsecos que influenciam a aprendizagem das medidas de autocuidado.

CATEGORIA A. Sentimentos relacionados à cirurgia que interferem no autocuidado A insegurança quanto à recuperação e realização do autocuidado deve-se a questões relativas à dificuldade na realização das atividades de vida diária, cuidado com a família, atividades domésticas, e o próprio autocuidado. Quanto a isso evidencia-se o fato de se tratarem, predominantemente, de mulheres que assumem o cuidado para com a família.

[Preocupada acerca] De fazer a comida, lavar roupa, que os meus meninos não faz isso. E fazer a comida, ir comprar alimentação também. Essas coisas que eu vou sentir dificuldade [...]. Eu já fico tensa, preocupada, ansiosa, nervosa, porque não vou ter como fazer as coisas direito (P-4).

Eu me sinto preocupada, porque eu faço tudo assim né? Mas eu tô ciente que não posso, porque tem um tempo indicado pra isso né? Vou ter que encarar isso [...] (P-7).

Porém, a insegurança também se deve ao receio com a realização do autocuidado requerido pela cirurgia.

[...] Eu tenho que ser forte, e fazer do mesmo jeito aqui do hospital né? Me cuidar, pra não pegar infecção né?E ficar boa né? Terminar o tratamento, fazer o máximo (P-4).

Ah, eu me sinto assim, preocupada, porque no hospital é uma coisa em casa é outra né? É isso [...]. Muito triste [...]. Porque eu... (choro) (P-11).

Por outro lado, a realização do procedimento cirúrgico ocasiona uma ambiguidade de sensações, com alívio devido à percepção de resolução do problema de saúde e sensação de tensão devido aos cuidados requeridos.

Eu me sinto... vou fazer nada né? Porque se eu for fazer, para piorar né, e depois voltar de novo [...]. Tô me sentindo bem né? [...]. Eu vivia meia preocupada [...]. Eu vou ficar tranquila (P-8).

Uma fonte de apoio que favorece a sensação de alívio/segurança relatado pelos participantes relaciona-se ao suporte da espiritualidade, através do qual expõem o agradecimento pela resolução do problema.

Tô bem, graças a Deus [...]. Com certeza, primeiramente Deus, segundo minha filha, que tá aí pra me ajudar, [...]. Até recuperar, porque não dá pra eu ficar sozinha [...] (P-10). Eu tô me sentindo bem, no sentido de que eu tô dando graças a Deus [...]eu graças a Deus tô bem, não tô sentindo dores diferenciadas, só a dor mesmo da cirurgia né, do procedimento. [...]. A gente acredita que vai ficar tudo bem, mas sempre tem um temorzinho (P-9).

CATEGORIA B. Fatores extrínsecos que influenciam a aprendizagem das medidas de autocuidado

No que se refere à percepção sobre o autocuidado no pós-operatório, os participantes referem aspectos quanto às orientações para alta hospitalar recebidas, e o suporte necessário para o autocuidado.

Com relação às estratégias educativas para alta hospitalar, quando os participantes relatam o recebimento de explicações sobre a continuidade do cuidado, estas são provenientes da fonte da equipe de enfermagem, revelando o papel de educador praticado por esta profissão.

É mais o enfermeiro mesmo, que orienta mais assim. É mais a parte de enfermagem que passa aqui orientando, ter cuidado... A enfermeira quando veio ela explicou direitinho, tirou o curativo explicou que eu tenho que tá secando, explicou que eu tenho que secar de um lado só pra o outro, e não ficar esfregando, a importância de ficar bem sequinha. Então, explicaram bem direitinho (P-3).

Diante dos relatos, a atuação do enfermeiro foi ressaltada no que diz respeito as orientações fornecidas para o autocuidado. Sendo o enfermeiro um profissional que estabelece vínculo maior com o paciente, nesse momento de orientações para alta hospitalar se faz necessário sanar as dúvidas e anseios de cada indivíduo, que é possível através da educação em saúde. Essa atribuição do enfermeiro como educador permite proporcionar mais segurança e autonomia aos pacientes e familiares na realização dos cuidados no domicílio.

Todavia, a auséncia de explicações por parte dos profissionais do serviço foi predominantemente relatada pelos participantes.

Ainda não [recebi orientação], né? Pelo fato de eu ainda tá por aqui, acho que no final eles vão dizer alguma coisa sobre isso (P-1). [...] Não, eles não falaram nada não em relação dos cuidados não, médico só falou pra mim vir, daqui a 15 dias pra tirar os pontos, pegar o laudo da biopsia, e pegar a consulta do retorno da parte ginecológica (P-6).

[...] As pessoas de fora tudo me falam, mas do médico mesmo que é para gente ouvir[mexeu a cabeça que não] (P-7).

Importante evidenciar, que muitas das orientações recebidas pelos participantes decorrem de académicas de Enfermagem, participantes do projeto de extensão Orientação para alta de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos. Tais relatos evidenciam a importância da realização de ações de extensão, que dentre vários objetivos fornece um retorno da universidade para a comunidade.

Pois é, [...]a menina estava até conversando comigo sobre isso hoje (as meninas do projeto), porque assim, tem que ter o cuidado né? Não é só a cirurgia aqui. [...] E como que eu penso pra me cuidar? Ah, eu vou aproveitar e vou repousar. Lógico né, tem essa parte do repouso, mas é o se cuidar em si, assim, com a alimentação, ter cuidado para não fazer nenhum esforço físico. E ter o maior cuidado com isso, uma vez que a gente sabe que isso aí é o que vai me ajudar na minha recuperação (P-3).

Tais relatos demonstram que as ações de educação em saúde podem contribuir positivamente com o equilíbrio emocional. Esse benefício reflete na sensação de segurança para os pacientes, e consequentemente na continuidade do cuidado após a alta hospitalar.

Foi. Ela [extensionista] disse pra eu não me baixar mais como me baixava, tem que ser na forma agachando. E não fazer esforço durante um período de mais ou menos 1 mês, porque quando eu trabalho de auxiliar de cozinha assim, é muito pesado (P-6).

Ao exporem as informações que receberam através das ações de educação em saúde, percebe-se que muitas das orientações foram captadas de modo superficial, o que pode decorrer do estado emocional de ansiedade que os participantes se encontravam. Contudo, questiona-se se sem dessas ações de ensino, o nível de ansiedade desses participantes poderia se encontrar ainda mais elevado, visto que a compreensão sobre o autocuidado influencia a sensação de autonomia após a alta hospitalar.

Outro fator relatado que interfere diretamente sobre o autocuidado trata-se da necessidade de um suporte familiar e social para uma recuperação efetiva, assim como a importância de uma rede de atenção básica que propicie o cuidado do paciente e seus familiares através da atenção domiciliar.

Eu ainda tô insegura, mas eu acho que vou pra casa de mamãe sabe, pedir ajuda a ela [...] (P-4).

[...] A ajuda que vou ter pra continuar o tratamento é dele (marido) [...]. E tem a enfermeira do posto [... ] (P-11).

Mas eu assim, ela [irmã que veio ajudar] faz alguma coisa, e quando minha irmã for vou ver o que faço né? Providenciar uma pessoa para estar me ajudando (P-7).

Dentre os fatores que interferem na prática do autocuidado, a família é um dos aspectos centrais que pode contribuir favoravelmente, aumentando a sensação de segurança e autonomia da pessoa em pós-operatório. Por outro lado, na ausência dessa compreensão por parte da família, o autocuidado fica comprometido.

Eu voi ficar tranquila. Não vou ficar aperriada, porque não tenho menino novo, só filho mais velho em casa, que me aperreiam bastante [...] É, daqui eu vou pra casa das minhas meninas. Vou ficar em casa não [...]por que meu novo aperreia, que bebe. (P-8).

A partir da exposição dos relatos, observam-se as dificuldades decorrentes da falta do suporte familiar após a alta hospitalar. Essa condição pode prejudicar o processo de recuperação do paciente, por interferir nos aspectos físicos e emocionais que envolvem uma pessoa no pós-operatório, podendo comprometer a continuidade do autocuidado. Por isso, ressalta-se a importância das ações de educação em saúde abrangerem também o familiar, de modo que a pessoa cirurgiada possa cuidar-se nesse momento vulnerável.

DISCUSSÃO

No presente estudo, o sentimento de insegurança para prática do autocuidado após a alta hospitalar foi um dos mais relatados pelos participantes, o que pode ser diretamente relacionado ao grau de ansiedade dos mesmos. Diante de um procedimento cirúrgico, as pessoas se tornam mais fragilizadas emocionalmente, por vivenciar um risco para sua saúde, que pode configurar um desafio no pós-operatório. Assim, sentimento de tensão durante a recuperação no pós-operatório e dificuldade em restabelecer sua autonomia foram apontados em estudo²⁰, bem como alterações no âmbito emocional, como presença de ansiedade severa a moderada, preocupação, baixo astral, solidão e abandono também foram identificadas mesmo após um mês ocorrência de cirurgias ortopédicas e gerais²¹.

A vulnerabilidade emocional pode acometer a prática do autocuidado no domicílio, e prejudicar o processo de recuperação do paciente, como exposto nas Teorias de Orem^10,20. Essa incapacidade inclui atividades diárias básicas como realizar a higiene pessoal, que pode se tornar um obstáculo para pacientes no pós-operatório.

A assistência da equipe envolvida deve ser voltada tanto para os cuidados físicos, quanto emocionais. Tais ações devem estar inseridas no planejamento de alta do paciente, favorecendo o entendimento desses sujeitos, e assim, assegurando a continuidade dos cuidados no domicílio^22,23.

Os participantes relataram o recebimento de explicações sobre a continuidade do cuidado provenientes da equipe de enfermagem, reforçando o papel dessa profissão exposto na Teoria Geral do Autocuidado, especificamente na Teoria dos Sistemas de Enfermagem que expõe a educação em saúde como uma das medidas de promoção do autocuidado¹⁰. Ademais, cabe a qualquer profissional de saúde a responsabilidade pela educação em saúde, partindo do pressuposto de um modelo de atenção à saúde baseado na prática do autocuidado^24,25.

Os relatos também destacaram o suporte de espiritualidade, que representou uma sensação de alívio pela resolução do problema de saúde. Proporcionar ações voltadas para uma atenção espiritual no ambiente hospitalar, promove apoio e suporte para o paciente e familiares no processo de recuperação da saúde²⁶.

Os pacientes podem voltar para suas residências com curativos, sondas, drenos, e dentre outros dispositivos que este e seus familiares desconhecem, criando assim, estresse e angústia pela ausência de instrução dos cuidados necessários em tais condições^27,28. A procura pela atenção primária foi relatada como uma alternativa para a continuidade do autocuidado, ressaltando a importância da atenção básica, e da atuação do enfermeiro na continuidade dos cuidados, bem como da necessidade de referência e contrarreferência entre os serviços de saúde^29-32. Pois enquanto hospitalizado há o suporte do serviço, enquanto que no domicilio os pacientes relatam apreensão no autocuidado.

Utilizar o processo de enfermagem como ferramenta para a construção da aprendizagem do paciente sobre o autocuidado, favorece a identificação do tipo de atenção que este necessita, pois conforme a Teoria dos Sistemas de Enfermagem o sujeito pode ser classificado conforme seu grau de autonomia, quanto a incapacidade para realizar o autocuidado devido as suas limitações; ou realizar os cuidados com ajuda; ou ser agente do autocuidado, possibilitado pela atenção fornecida previamente pelo enfermeiro¹⁰.

Por outro lado, a ausência de orientações de alta por parte dos profissionais do serviço foi relatada pela maioria dos participantes do estudo. As orientações recebidas, em geral, decorrem de projeto de extensão de orientação de alta hospitalar. Esses achados ressaltam a importância da realização de ações de extensão, que contribuem minimizando deficiências e melhorando os serviços de saúde³³. Esses benefícios fornecidos pela extensão universitária contribuem para o atendimento de demandas sociais, através de mudanças significativas no conhecimento do paciente.

Os participantes expõem certa sensação de segurança obtida a partir dessas ações de educação em saúde. Todavia, percebe-se que houve perda de informações da ação educativa realizada, que pode se relacionar ao estado emocional que os partici pantes se encontravam. Sobre isso, a literatura expõe que a ansiedade interfere na apropriação cognitiva das informações, dificultando a compreensão das mensagens^34,35. Por tal motivo, faz-se importante que o profissional de saúde tenha atenção ao estado emocional do paciente, no momento de realizar orientações, buscando acalmá-lo se necessário, e verificar o nível de compreensão do sujeito após o fornecimento das orientações.

Diante disso, o processo de alta hospitalar inclui sanar todas as dúvidas do paciente e investigar se a mensagem foi compreendida pelo indivíduo e seus familiares²⁸, fato reforçado pela Teoria do Autocuidado¹⁰, que expõe a importância da identificação dos conhecimentos, habilidades, limitações e motivações dos pacientes para o planejamento das intervenções.

Essas condutas podem ser realizadas através de orientações verbais ou escritas, o que facilita a formação de vínculo entre o profissional-paciente, com a finalidade de melhorar ansiedade e tensão apresentadas diante do procedimento cirúrgico^36-38. Além disso, devem ser fornecidas conforme o contexto social, económico e cultural do paciente, através de informações que priorizem a qualidade e não quantidade de orientações^28,39. Por isso, o fornecimento de informações para os pacientes confere uma conduta essencial, pois a partir do conhecimento sobre sua saúde, procedimento e tratamento realizado, o indivíduo adquire segurança, proporcionando redução da ansiedade e melhora na reabilitação do quadro de saúde².

Segundo a Teoria de Orem¹⁰ o suporte familiar constitui como um dos elementos dentre as unidades multipessoais, que envolve família, grupos e comunidades, como um fator relevante para o desenvolvimento do autocuidado. Além disso, considera-se o autocuidado como uma elaboração social, por receber interferência da convivência do meio social e familiar, somado aos fatores como idade, capacidade mental, convivência cultural e o próprio estado emocional²⁴.

Assim, um dos fatores contribuintes para um autocuidado efetivo consiste na participação das famílias e cuidadores dos pacientes, que contribui para reabilitação da saúde, visto que a família e o cuidador dos pacientes, muitas vezes assumem os cuidados domiciliares após a alta hospitalar⁴⁰. Depreende-se que o suporte familiar contribui com o processo de recuperação, por possibilitar um auxílio nos cuidados realizados no domicílio, além do apoio emocional fornecido pelo ente familiar ou cuidador.

CONCLUSÕES

A análise dos resultados evidenciou sentimentos como a insegurança sobre a recuperação e ambiguidade de sensações; além de fatores extrínsecos que influenciam a aprendizagem das medidas de autocuidado, ressaltando a importância das orientações para alta hospitalar e do suporte familiar e social na sensação de segurança para o desempenho do autocuidado no domicílio.

Conforme as teorias do autocuidado, sugere-se a interferência do estado emocional, apoio familiar e orientações para alta nas medidas de autocuidado. A educação e o apoio dos pacientes na continuidade do seu autocuidado contribuem de modo positivo na recuperação do indivíduo no pós-operatório. Para tanto, há a necessidade de a Enfermagem atentar às singularidades, uma vez que se percebeu uma relação entre a compreensão das orientações, o estado emocional e a continuidade do autocuidado domiciliar. Nesse momento, se faz necessário atenção ao estado emocional dos sujeitos, de modo que as explicações fornecidas aos pacientes e familiares possam ser melhor compreendidas, e assim promovam a redução de ansiedade, insegurança e dúvidas desses indivíduos, assegurando o autocuidado após a alta hospitalar.

Como limitação deste estudo elenca-se o número de participantes, que se justifica pela metodologia e os critérios de inclusão. Todavia, tal quantidade não influenciou na qualidade dos resultados obtidos.