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INTRODUÇÃO
A prática do aleitamento materno tem sido defendida e apoiada no mundo todo como a melhor forma de nutrição exclusiva para o bebê até o sexto mês de vida e complementar até o segundo ano de vida. Além de trazer be nefícios nutricionais, pelo leite conter todos os nutrientes em qualidade e quantidade ne cessárias para o desenvolvimento adequado do lactente, o aleitamento materno favorece e intensifica o vínculo entre mãe e filho1,2. Apesar de todos os benefícios e vantagens do aleitamento materno serem amplamente conhecidos e divulgados e ainda, do conhe cimento técnico-científico acumulado pelos profissionais de saúde, o desmame precoce é uma realidade que prevalece no Brasil3.
O estudo de Dagher et al. 4 destaca a importância dos profissionais de saúde iden tificarem grupos-alvo específicos e realiza rem intervenções para promover o início e a manutenção da amamentação. Contudo, não basta que os profissionais tenham a intenção de realizar tais práticas; é preciso que estejam preparados e motivados para atuarem junto aos usuários dos serviços de saúde.
A adolescência é um dos diversos fatores que contribuem para a ocorrência do desma me precoce. Está relacionada ao baixo nível educacional e socioeconómico das adoles centes, à dificuldade de acesso à informações sobre aleitamento materno e à falta de apoio de pessoas significativas a elas e de profissio nais de saúde5.
Os profissionais da saúde, por meio de suas ações e do papel que desempenham, in fluenciam positiva ou negativamente o início e a duração da amamentação6. O conhe cimento produzido e divulgado até o mo mento, deixa uma lacuna quanto a como se dá a prática cotidiana dos enfermeiros frente ao que diz respeito ao aleitamento materno. Sabemos que as atividades de promoção, in centivo e apoio são essenciais para o sucesso do aleitamento materno e que o modelo de trabalho atual tende a privilegiar a prática do enfermeiro focada na dimensão biológica em detrimento das demais dimensões humanas7. O que não sabemos é como se dá a práti ca do enfermeiro no que tange o aleitamento materno, seu posicionamento frente à ges tante e à nutriz e em especial quando esta é uma adolescente.
Entendemos ser premente a importân cia da realização deste estudo. Neste artigo, nós analisamos a atuação das enfermeiras da atenção básica de saúde de Ribeirão Preto, SP, junto à adolescentes no ciclo gravídico-puerperal especificamente nas questões relativas ao aleitamento materno.
Este estudo objetivou identificar as prá ticas das enfermeiras que atuam na rede municipal de saúde do município de Ribeirão Preto, SP, sobre a promoção do aleitamento materno de adolescentes no ciclo gravídico-puerperal.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo, com abor dagem metodológica qualitativa8. Con siderando os enfermeiros como sujeitos de suas ações em relação ao aleitamento mater no, a abordagem qualitativa permite a com preensão da subjetividade expressa nas falas e nos atos acerca das próprias práticas de saú de.
A pesquisa foi realizada no município de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, tendo como local para identificação e recrutamento das participantes, as Unidades de Saúde do Dis trito Sul de Ribeirão Preto, por se constituí rem em locais de maior fluxo de atendimen tos pré-natal de adolescentes, segundo dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde de 2009.
Inicialmente, foi consultado nas Unidades de Saúde participantes do estudo o núme ro de enfermeiras que estavam trabalhan do. Concluída esta consulta, o convite para participar da pesquisa foi realizado durante os dias de trabalho das enfermeiras. Dessa forma, participaram do estudo as enfermei ras trabalhadoras das Unidades de Saúde do Distrito Sul que nos informaram ter conta to com gestantes e/ou puérperas em sua ro tina de trabalho. O tamanho da amostra foi determinado pela saturação dos dados. A saturação ou recorrência dos dados carac-teriza-se pelo momento no qual a busca de novos sujeitos não acrescenta mais nenhum dado novo à investigação. Para constatação da saturação teórica utilizamos os seguintes passos: a) disponibilizar os registros de da dos "brutos"; b) "imergir" em cada registro; c) compilar as análises individuais (de cada pesquisador, para cada entrevista); d) reunir os temas ou tipos de enunciados para cada pré-categoria ou nova categoria; e) codificar ou nominar os dados; f) alocar, numa tabela, os temas e tipos de enunciados9. Utilizan-do-se os critérios descritos, chegamos a um universo de 12 enfermeiras. Visando garantir a privacidade e anonimato das informações, as 12 enfermeiras, participantes do estudo estão identificadas por números ordinais.
O primeiro contato ocorreu após a apro vação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética, protocolo N° 0983/2009 e pela Secreta ria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto, SP, em respeito aos preceitos éticos da Resolução 466 de 12/12/2012, do Conselho Nacional de Saúde, sobre pesquisas envolvendo seres hu manos. Neste encontro foram explicados os objetivos da pesquisa, sua finalidade e foi fir mado um acordo para a realização da obser vação participativa. Neste momento, todas as participantes assinaram o termo de consenti mento livre e esclarecido.
Os dados foram coletados pela pesqui sadora durante os meses de julho e agosto de 2009. Utilizamos a técnica de entrevista semiestruturada8, realizadas em local re servado nas dependências das Unidades de Saúde e áudio-gravadas, de modo a favore cer o diálogo entre as participantes e o en trevistador. Foram realizados dois encontros entre os mesmos e a média de duração das entrevistas foi de vinte e três minutos. Uti lizamos um roteiro de perguntas com dados sociodemográficos, profissional e de traba lho e questões sobre a prática do enfermeiro em relação à promoção do aleitamento ma terno para gestantes e/ou mães adolescentes. Buscando fazer uma leitura do fenómeno o mais próximo possível da realidade vivenciada pelos sujeitos pesquisados, utilizamos a observação de campo cujos dados acerca do contexto foram registrados em um diário de campo e utilizados na análise, como dados complementares às entrevistas8.
Na Unidade de Saúde, a observação inicia va no momento em que a adolescente chega va à sala de espera e finalizava quando a mes ma saía da sala de consulta. As observações foram realizadas considerandose todos os acontecimentos, na sala de espera e de con sulta e domicílio, relacionados com a prática das enfermeiras que participaram do estudo. No domicílio, a pesquisadora acompanhava a enfermeira desde sua chegada até a saída.
A análise das informações foi fundamen tada na técnica de análise de conteúdo, mo dalidade temática, a qual consiste em desco brir os núcleos de sentido que compõem uma comunicação, cuja presença ou frequência acrescentem significado ao objeto de estudo. O material foi transcrito e analisado seguin do as três fases do método. Na primeira fase, denominada de pré-análise, se buscou fazer uma leitura exaustiva dos dados, seguida da organização dos dados e da formulação de hipóteses. Na sequência, foi realizada a ex ploração do material onde buscou-se codifi car, classificar e agregar os dados brutos. Na terceira e última fase, os dados foram inter pretados e delimitados em temas, de acordo com os significados atribuídos8.
RESULTADOS
O conteúdo das entrevistas nos possibilitou identificar três unidades temáticas: "trabalho centrado na técnica, no recomendado e no biológico", "cotidiano do serviço de saúde na atenção às gestantes e/ou mães adolescentes" e "relação profissional de saúde e gestante e/ ou mãe adolescente".
Trabalho centrado na técnica, no recomendado e no biológico
O trabalho de promoção e apoio ao aleita mento materno realizado pelas enfermeiras no atendimento a gestantes e/ou mães ado lescentes revelou-se focalizado na dimensão biológica. O olhar para as mamas da mulher que amamenta, a preocupação com a orien tação da condução correta da mamada, o manejo baseado no protocolo da Secretaria Municipal da Saúde, mostra-nos uma atuação distante da integralidade, ainda que per tinente e fiel ao modelo vigente.
Quando a mãe fala que está tudo bem [...] al gumas mães chegam aqui e realmente está bem: a mama está boa, não esta túrgida, né, não tem fissura não tem rachadura, né [...] Então, a gen te dá uma reforçada nas orientações [...]. (P2) Às vezes, vem alguém da família trazer, no teste do pezinho e não é a mãe. Eu falo: não, tem que vir [...] nós precisamos ver como é que tá essa mama. (P7)
Entretanto, uma enfermeira relatou-nos que no seu dia a dia de trabalho, prioriza a proximidade com a adolescente, buscando conhecer a usuária adolescente em suas vá rias dimensões enquanto ser social.
Percebo muitas vezes, que a adolescente não tem o apoio da família, ou não tem o parceiro fixo, né está mais susceptível [... ] Então, neste mo mento, são aspectos emocionais e sociais mais presentes do que problema com o aleitamento em si. Porque, por conta desses fatores, ela vai estar mais fragilizada, ela corre um risco maior de deixar a amamentação. (P1)
A prática educativa em aleitamento ma terno utiliza o modelo preventivo de educa ção em saúde, com apresentação de temas preestabelecidos e apoio de materiais educa tivos.
Existe o grupo de gestante [... ] eu sei que elas passam vídeos, elas conversam, são várias aulas, são todas assim [... ] aulas agendadas mesmo. Então, é um grupo já específico, com determi nadas aulas fechadas. (P2) [...] a gente tem materiais informativos, né, que são distribuídos e eu pego esses materiais e falo de um assunto muito especial [... ] e vou abrir todo o material informativo, desenhos, vou mostrando as alterações que vão acontecendo [...]. (P3)
Quanto à fundamentação teórica e cientí fica para as práticas educativas, as enfermei ras expressaram a necessidade de pautar-se em protocolos e fluxos dos programas da Secretaria Municipal da Saúde, baseados em normativas do Ministério da Saúde, Secreta ria de Estado da Saúde e artigos científicos, como, por exemplo, para fazer as orientações em relação aos cuidados com as mamas.
Olha, a nossa conduta é [...] a gente segue sem pre o protocolo da secretaria, é a ordenha ma nual e o banho de sol, tá, e aí no dia-a-dia a gente vai avaliando pra saber se tem que fazer a suspensão da amamentação [...] por causa de escoriação do mamilo [...]. (P10)
Foi possível identificar outras informa ções que são transmitidas às gestantes e/ou mães adolescentes revelando uma dualidade entre práticas recomendadas e não recomen dadas pelo Ministério da Saúde e Secretaria Municipal da Saúde.
Durante a primeira consulta, né [...] a gente orienta já pra manter o seio prá dar uma esco-vação né, na mama, prá manter o mamilo mais flexível [...] depois no puerpério é que a gente vai orientar, a hora que ela vier fazer o teste do pezinho, a apojadura, o banho de sol, a ordenha manual. (P12)
A gente orienta [...] tomar sol nas mamas, né, explica [...] lavagem das mamas, não usar cre me nos mamilos, né, é [...] quando for tomar banho, usar a buchinha prá lavar com uma compressão mais de lado, né [...] pra que a pele vá tomando uma consistência mais resistente, né. (P3)
Cotidiano do serviço de saúde na atenção às gestantes e/ou mães adolescentes
No dia a dia do trabalho, as enfermeiras con tam com parcerias intra e extra institucionais e se mobilizam de forma interdisciplinar na busca de outros saberes para complementa rem suas ações.
[...] E em relação ao outro leite, eu sempre enca minho pro pediatra pra dar uma avaliada, né. Por que é que está introduzindo, né [...] então, eu faço minhas orientações, mas converso com o pediatra também. (P2)
Porém, na organização do processo de trabalho, a comunicação entre os profissio nais ocorre de forma burocrática, por meio de agendamento ou encaminhamento para o profissional de outra categoria, surgindo, assim, o reconhecimento das fragilidades nas relações profissionais, tais como a dificul dade ou inexistência do trabalho em equipe para atendimento à gestante e/ou mãe ado lescente.
[...] a gestante chega e [...] a gente vai atuando [...] não existe assim [...] um intercâmbio en tre o ginecologista e a gente, sabe [...] não existe isso [...]. (P4)
Aqui, você vê assim cada um tem uma atitude frente a um problema novo. Então, por exem plo, uma paciente estava com sinais de mastite, com muita dor, com febre, com hiperemia, com tudo [...] fui lá no médico, pedi para ele se podia medicar, e o médico falou: você acha que vou passar anti-inflamatório para quem está ama mentando? (P5)
A atuação da enfermeira se dá por meio de consultas na unidade de saúde e de visitas domiciliares e parece seguir uma rotina e o protocolo.
[...] A gente sempre procura fazer um aten dimento agendado para que a gente possa ter tempo disponível para a pessoa [... ] então, a gente faz naturalmente o acolhimento dessa gestante [...] faço o teste de pregnosticon. Eu vou perguntando data da última menstruação, se tem parceiro fixo, se faz uso de algum método [...] para tentar me aproximar dessa gestante. A gente aborda a questão do aleitamento materno pra ela já começar a se cuidar [...] já marca a primeira consulta com o ginecologista e poste riormente, a gente se coloca a disposição dessa adolescente. (P1)
Se ela (adolescente) falta nas consultas de pré-natal, a gente faz a busca dessa paciente, quan do faz a visita tá abordando, né, a importância do pré-natal, já tá abordando os cuidados, [...] e tá abordando ela toda vez que ela procura a unidade, durante as consultas do pré-natal, a questão da amamentação [...]. (P10)
Relação profissional de saúde e gestante e/ ou mãe adolescente
As enfermeiras revelaram a preocupação em construir uma relação de confiança, dispo-nibilizando-se para a escuta. Respeitam a decisão da adolescente em amamentar ou não e parecem estar dispostas a ouvirem e a orientar as adolescentes acerca do aleitamen to materno.
[...] elas acham que nós somos mais experientes então, eu tento nivelar essa relação nesse con tato. Dizer que eu não estou julgando, que eu não quero saber, né [...] porque que ela fez, com quem ela fez, como ela fez, mas é nesse sentido de dizer que eu estou disponível para ajudá-la naquele momento. (P1) Vamos lá, vamos tentar, vamos pegar, vamos colocar o bico, vamos [...] sabe [...] a gente tenta de todas as maneiras e quando a gente percebe que não é a questão que o bico é ruim, que é ela que não quer, mas se esconde atrás do bico que é ruim, aí a gente acha que tem que respeitar, né [...]. (P10)
[...] eu acho que não tem uma prática pra ado lescente [...] então a gente acaba trabalhando né, de igual mesmo, a gente conversa muito com as adolescentes no sentido de falar da impor tância (do aleitamento materno). (P10)
As falas das enfermeiras ressaltaram uma tendência à incorporação, ao cotidiano do trabalho, de questões relacionadas ao social ou à subjetividade das gestantes e/ou mães adolescentes. No entanto, desvencilhar dos conceitos pessoais e de julgamentos parece ser uma questão delicada.
Por que que engravidou tão cedo? Ah, engravi dou porque não veio, porque não usou preserva tivo ou porque furou ou porque queria [...] tem umas que querem mesmo. Então, depois [... ] você vai querer seguido um nenê? você é muito nova, tem que estudar, trabalhar [...]. (P12) Agora a adolescente [...] muitas querem ter a mesma vida, de sair, de não ter tanto compro misso assim, né. Então, é aquela coisa, quanto mais jovem mais complicado é. (P5)
As enfermeiras relataram que se sentem despreparadas para lidar com os aspectos da amamentação de gestantes e/ou mães adoles centes:
Eu acho que adolescente é muito difícil [...] eu não fui treinada pra lidar com adolescente amamentando, com todas as dificuldades, acho que o serviço não está preparado, acho que nós não estamos preparadas pra lidar, nem com a prevenção, nem com uma gravidez indesejada [...] muito menos com as complicações, porque cada mãe sente muita dificuldade. (P9)
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
A partir dos resultados desta pesquisa, gosta ríamos de discutir alguns pontos considera dos essenciais por nós e que ultrapassam as questões inerentes ao aleitamento materno.
O primeiro é o desafio que as enfermei ras enfrentam em sua prática, considerando o modelo de saúde vigente no município, a organização do trabalho e o espaço que é ne cessário ter para, de fato, desenvolver ações de promoção da saúde. Quando o acolhimento é tomado como um pronto atendimento as necessidades relacionadas às queixas clínicas são questões pontuais, onde as queixas são identificadas como necessidades de saúde, conforme abordagem que privilegia o com ponente biológico do atendimento clínico, acentuando-se o padrão queixa-conduta, havendo possibilidade de se perpetuar a ex clusão das adolescentes ao sistema de saúde, dificultando a interação entre a adolescente e o profissional10,11.
No que diz respeito ao serviço de saúde, é fundamental que a adolescente busque o serviço e compreenda que o profissional da saúde é um mediador importante no cuidado à sua saúde. Concordamos com Santos e Ressel12 pois a maneira com que a adolescente é recebida no serviço de saúde pode cativá-la ou simplesmente afastá-la imediatamente da busca pelo atendimento. Dessa forma, a acolhida das adolescentes ao serviço de saúde deve ser cordial, compreensiva, de forma que as mesmas se sintam valorizadas e tenham confiança no profissional que as recebe12.
O desafio que se coloca é a transformação da atenção sanitária centrada no procedi mento em uma atenção centrada no usuário, por meio do acolher, do vínculo, das ações de responsabilização entre profissionais e ado lescentes e das ações de estímulo à autono mia da adolescente13.
O modelo de atenção integral tem por ob jetivo ampliar a possibilidade de atuação do profissional, tendo em vista não só a singula ridade do sujeito, mas também a organização do serviço que lhe é prestado. Neste modelo, a saúde é entendida como um requisito para a cidadania e envolve inter-relações entre o indivíduo, a coletividade e o meio ambiente12.
O segundo ponto é o cotidiano de traba lho das enfermeiras, sob a ótica do processo de trabalho, em suas práticas de promoção ao aleitamento materno para gestantes/mães adolescentes. Nosso estudo evidenciou que a comunicação entre profissionais de diferen tes categorias ocorre de forma burocrática e impessoal. Desta maneira, a oferta de servi ços à usuária fragiliza-se mediante a forma hierárquica de relação profissional, tais como a dificuldade ou inexistência do trabalho em equipe para atendimento à gestante e/ou mãe adolescente.
Contrapondo-se a este resultado, o estu do de Costa et al.14 informa que as ações integradas entre os profissionais que aten dem as adolescentes certamente facilitam o alcance da integralidade da atenção. Nesse sentido, para que a integralidade do cuidado seja realizada na prática profissional é neces sário que os profissionais atuem de maneira interdisciplinar, focalizando as necessidades das adolescentes, promovendo a assistência qualificada e voltada para o acolhimento, o vínculo e o acesso13.
A busca do trabalho inter e multiprofissional deve ser uma constante pelos profis sionais; e os obstáculos presentes no cotidia no de suas práticas não devem se constituir em um impedimento à integralidade da atenção. Em um serviço de saúde todas as categorias profissionais podem se qualificar para o atendimento de adolescentes e jovens. A atuação de profissionais de diversas áreas favorece a troca de ideias e proporciona edu cação e apoio junto às adolescentes, forman do um saber capaz de dar conta da complexi dade dos problemas e necessidades de saúde das adolescentes14,15.
O terceiro e último ponto apresentado nesta discussão é a relação das enfermeiras com a usuária, em nosso estudo, a gestante/ mãe adolescente. As enfermeiras ressaltaram sua preocupação em desenvolver uma re lação de confiança, baseada na escuta, bem como em incorporar questões relacionadas a outras dimensões como o social e o subjetivo das gestantes e/ou mães adolescentes.
Para isso, a chave é individualizar um en foque pessoal para necessidades específicas, identificadas a partir do conhecimento tanto do indivíduo como do seu ambiente social.
É necessário que a rede básica de saúde assegure um espaço no qual a usuária seja vista na sua integralidade e de fato apoiada em suas decisões. Significa capacitála por meio do diálogo e de reflexões para solucio nar os problemas do cotidiano. Isto implica em respeitar as limitações e saberes prévios da adolescente e compartilhar das vivências de sua realidade16. Isto implica na criação de estratégias que possibilite conhecê-las em seus projetos de vida, de maneira integrada com sua família e meio social, tornando-as protagonistas das vivências em amamenta ção, por meio da construção de vínculo e do acolhimento visando garantir uma atenção integral17.
As práticas educativas em aleitamento materno podem ser desenvolvidas em um contexto, o de vida das adolescentes, em que vários profissionais estejam inseridos, e da articulação interdisciplinar que se propor ciona melhor qualidade da atenção em saúde18.
Os profissionais de saúde precisam ser mais capacitados para trabalhar com a pro moção do aleitamento materno junto a ado lescentes, seja por meio de instituições de en sino e formação, seja por meio de gestores da saúde, a fim de consolidar equipes multipro-fissionais integradas e comprometidas com a saúde materna e infantil19.
As demandas atuais em saúde implicam em desafios para a formação de recursos hu manos que ultrapassem os limites da edu cação formal. Ganha relevância a educação permanente em saúde, que parte do pressu posto da aprendizagem significativa e propõe a transformação das práticas profissionais, baseada na problematização do processo de trabalho em um processo de reflexão crítica sobre as práticas reais, com pessoas que vi-venciam juntas uma experiência ou trabalho em saúde em direção à integralidade11.
Acreditamos que os resultados deste es tudo correspondem à realidade atual em nosso país, apesar do intervalo decorrido desde a realização das entrevistas e concluí mos que são necessárias capacitação e edu cação permanentes em aleitamento mater no, visando a um novo perfil de enfermeiros para a atenção integral das necessidades das adolescentes, no ciclo gravídico-puerperal.
