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INTRODUCCIÓN
El dolor crónico es una condición altamente prevalente que tiene un fuerte impacto so bre la salud del individuo y sobre los costos que implican a múltiples dispositivos socia les (compañías de seguros, servicios de salud y servicios sociales, empresas, instituciones públicas, etc.) 1. Actualmente no hay lu gar a duda de que el dolor requiere de una aproximación interdisciplinar en el que la enfermería, junto con otras áreas profesiona les de la salud (medicina, terapia ocupacio nal, fisioterapia y psicología), tiene un papel esencial2.
El estudio de los factores de riesgo de pa decer dolor crónico ha crecido en los últimos diez años y el nivel o status socioeconómico ha sido considerado un factor de riesgo en múltiples casos estudiados. Un estudio epi demiológico de amplio espectro realizado en la región mediterránea de Cataluña en Es paña informaba que la prevalencia de dolor crónico entre personas mayores (entre 65-85 años de edad) era mayor en mujeres. Tam bién había mayor prevalencia entre aquellas personas que tenían un menor nivel edu cativo y, por último, señalaban una mayor prevalencia de dolor crónico entre aquellas personas con ocupaciones laborales de baja cualificación 3. Un segundo estudio epi demiológico del dolor crónico en España ha puesto en evidencia que una proporción significativa de pacientes con dolor crónico pertenecen a una clase social baja (71,1%) y que en este grupo hay un número superior de mujeres (60,7%)4.
En la revisión de la literatura realiza da para el presente trabajo, también se han identificado estudios internacionales que han prestado evidencia a la vulnerabilidad que supone proceder de un bajo nivel so cioeconómico ante la experiencia de una condición asociada a dolor crónico. En un estudio longitudinal multicéntrico, los auto res escogieron a pacientes que habían sufrido un trauma o una lesión que podía derivar en dolor crónico. Tres años después de la lesión o el trauma, el estatus socioeconómico bajo junto con la severidad del dolor y de la le sión fueron los principales predictores de desarrollar un dolor crónico, si bien el poder predictivo de dichos factores combinados fue calificado por los propios autores como mo desto5). Otro interesante trabajo empírico estudió a una muestra extensa de sujetos que habían sufrido un accidente de tráfico ha ciéndoles un seguimiento posterior hasta 1 año después del accidente. Se encontró que, entre estos sujetos, la condición de vivir en un barrio de bajo estatus socioeconómico incrementaba la posibilidad de tener mayor dolor musculoesquelético así como mayor interferencia del dolor con el desarrollo de actividades de la vida diaria6.
Entre las personas ya diagnosticadas de dolor crónico algunos estudios han mostra do que hay una peor adaptación en térmi nos de discapacidad, trastornos del estado de ánimo, entre otros indicadores. En Suecia tener un bajo y medio nivel educativo y ni vel socioeconómico permitía predecir, me diante análisis de regresión, el diagnóstico de espondiloartritis y de dolor crónico7. Re cientemente, en una población de Singapur hallaron que en los sujetos clasificados en un nivel socioeconómico bajo, el dolor cró nico se asociaba al desempleo y al deterioro funcional en términos de discapacidad 8. Green and Hart-Johnson9) en los Estados Unidos, utilizando la escala Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), estudiaron las disparidades entre ser negro y blanco en re lación al dolor crónico. Llegaron a la conclu sión de que aquellas personas de raza negra que vivían en un barrio de bajo nivel socioe conómico presentaban mayor dolor, mayor discapacidad y peor estado de ánimo en tér minos de ansiedad y depresión.
El objetivo de este trabajo fue conocer la asociación entre el nivel socioeconómico que presentaban los pacientes diagnosticados de dolor crónico que acudían a la Unidad del dolor y su adaptación al dolor crónico en términos de dolor, discapacidad y estado de ánimo. Más concretamente, se estudiará si proceder de un nivel socioeconómico bajo se asocia a consecuencias más desadaptativas en las variables dependientes evaluadas: dolor informado, localización del dolor, discapaci dad, consumo de medicamentos y trastornos del estado de ánimo.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño
Este es un estudio correlacional que trata de estimar si existen diferencias en función del nivel socioeconómico en las variables depen dientes: diagnóstico, dolor informado, loca lización del dolor, estado de ánimo y disca pacidad
Participantes
Todos los pacientes que acudían a recibir tra tamiento por su dolor a la Unidad de Dolor de la Residencia Carlos Haya de Málaga. La muestra inicial se componía de 141 pacien tes, sin embargo 8 fueron eliminados, ya que poseían un nivel socioeconómico alto y el número no era suficiente para establecer una categoría que permitiese ser comparada con las otras (NSE bajo y medio), siendo anali zados finalmente 133 pacientes que estaban siendo tratados por un dolor que no remitía (con duración superior a 6 meses). Los parti cipantes tenían una edad media de 54,5 años. El 29% de los participantes se encontraba en un rango de edad comprendido entre los 24 y los 45 años, el 26% tenían entre 45 y 55 años y el 43,1% se hallaba en el rango 56-80 años. La muestra de pacientes analizada contaba con 75 mujeres (56,2%) y 58 hombres (43,8%).
Procedimiento
A aquellos pacientes que habían sido atendi dos por el médico se les ofrecía la posibilidad de participar voluntariamente en un estudio sobre los factores psicosociales que influían en el dolor. Todos los pacientes que aceptaron participar fueron entrevistados entre octubre de 2012 y junio de 2013 en una de las salas del servicio médico habilitada para ese fin.
Este estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Carlos Haya de Málaga y se solicitó a todos los pacientes el Consenti miento Informado. El Modelo de Consenti miento utilizado incluía las cláusulas: 1) que su participación era totalmente voluntaria y 2) que los datos que ellos proporcionaban eran anónimos y que serían utilizados úni camente con fines de investigación. Las en trevistas se realizaron sin acompañantes y los cuestionarios se contestaban de forma oral.
Variables e instrumentos
- Nivel socioeconómico (NSE): El cuader nillo de evaluación constaba de una serie de preguntas destinada a anotar la ocupa ción laboral de los pacientes que permitían determinar: a. El estatus laboral: trabajador en activo, jubilado o en paro; b. Si recibía o no pensión por su condición de invalidez; c. Ocupación. Se estableció una lista de cate gorías ocupacionales por sectores: servicios, construcción, agricultura, artesanía, educa ción, oficinista y profesión liberal. En función de estas preguntas, se establecieron tres cate gorías: Nivel Socioeconómico Bajo, Medio y Alto. En el grupo NSE bajo se agruparon a aquellos pacientes que no recibían ningún tipo de retribución (desempleados, amas de casa y jubilados sin pensión por invalidez). La categoría NSE medio se componía por trabajadores en activo en sectores de servi cios, de la construcción, agrícola, oficinista y artesanía, amas de casa con pensión y jubila dos con pensión por invalidez. La categoría NSE alto se componía por pacientes que eran funcionarios o profesiones liberales con de dicación activa. Esta categoría fue eliminada, por las razones señaladas previamente.
- Dolor y localización del dolor: Para evaluar el dolor informado se pedía a los pacientes que evaluaran mediante una escala de 0 a 10 (donde 0 es nada de dolor y 10 el peor do lor imaginable) la intensidad del dolor en la últimas dos semanas, diferenciando entre: el dolor más liviano, el dolor como media que había padecido en estas dos semanas, el peor dolor que había tenido y el dolor que sentía en ese momento (Ej.: Indique el número que describe la intensidad del dolor que ha teni do en las pasadas dos semanas como media). Así, para el estudio fue calculada la suma de las cuatro estimaciones del sujeto. La loca lización y generalización del dolor fue eva luada mediante la figura humana del Cues tionario de dolor McGill en su adaptación al castellano por los autores Lázaro et al 10. En esta versión, los pacientes señalan la zona en que tienen dolor habitualmente. Poste riormente codificamos las respuestas entre zona cervical, torácica-dorsal, lumbar-renal, vertebral-lumbar, pierna y zona sacra. Yunus et al.11 definían dolor generalizado cuan do el dolor se daba al menos en 4 o más sitios anatómicos diferenciados por 3 meses.
Por último, se registró la medicación es pecífica que se tomaba para el dolor. Si los participantes tomaban solamente antiinfla matorios no esteroideos (AINES) se especi ficaba 1, si tomaban AINES y coadyuvantes o opioides débiles se asignaba un 2 y si toma ba AINE, coadyuvantes y opioides débiles se especificaba 3 y finalmente se asignaba un 4 si se trataba con opioides fuertes (bomba de morfina).
- Estado de ánimo: Para estimar el estado de ánimo se utilizó la Hospital Anxiety and Depression Scale12 adaptada por Quintana et al.13. La escala está compuesta por 14 ítems que se responden mediante una esca la Likert de 1 a 4 puntos, según el grado en que identifican su estado anímico actual con los ítems. El cuestionario cuenta con la po sibilidad de obtener puntuaciones, una pun tuación para la ansiedad (ítems 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) y otra para depresión (ítems 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). El rango de puntuaciones de las subescalas de ansiedad y depresión oscila entre 7 y 28. El sentido de las puntuaciones es que a mayor puntuación puede interpretarse que el paciente presenta más ansiedad o más depresión. La versión española de la escala mostraba adecuada fiabilidad (a: 0,86 para ansiedad; a: 0,86 para depresión)13.
- Discapacidad: Se utilizó el Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) 14) en su versión española14 que cuenta con 24 ítems que evalúa las limitaciones que el dolor les ocasiona en la vida diaria. Los pacientes deben marcar con un SI en caso de que la frase se adecue a su realidad. Se obtiene una puntuación total que oscila entre 24 y 42; a mayor puntuación, mayor discapacidad. En la actualidad existen versiones en 18 idiomas, entre ellas la adaptada al castellano cuenta con dos versiones europeas y una canadien se. La utilizada para este estudio mostró una alta consistencia interna (a: 0,90), similar a los valores informados en otros estudios (a: 0,84, 0,90 y 0,93) para la misma escala15.
Análisis estadístico
En primer lugar se obtuvo una descripción del sexo, la edad y los diagnósticos según el historial médico de los pacientes en cada uno de los grupos estudiados: Nivel socioe conómico bajo y Nivel socioeconómico me dio y se usó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para contrastar que no había diferencias clínicas relevantes entre los dos grupos. En segundo lugar, se aplicó la prueba estadística ANOVA para comparar a los pa cientes en función del nivel socioeconómico (NSE) medio y bajo en el dolor informado, la discapacidad y el estado de ánimo de los pacientes.
RESULTADOS
Como puede apreciarse en la Tabla 1, el 64,61% del total de los sujetos procedían de un NSE medio y el 35,39% respondían a los criterios que establecimos para la categoría NSE bajo. En el grupo de nivel socioeconómico bajo había un alto por centaje de mujeres (85,7%), como puede apreciarse en la Tabla 1.
Los diagnósticos de los pacientes se agru paron de acuerdo a las siguientes categorías: dolor que afecta al raquis (dolor de patolo gía lumbar y cervical) 39% del total; dolor de naturaleza osteoarticular (poliartrosis, dolor óseo, etc.) 32,2%; fibromialgia o dolor ge neralizado 12,8% y finalmente el dolor neuropático (neuralgias, postblasetomía, etc.) 17,4% del total de los pacientes. Se usó la Prueba U de Mann-Whitney para comparar las variables categóricas y no se apreciaron diferencias significativas entre los diagnósti cos según el NSE.
Tabla 1: Número y porcentaje de hombres y mujeres en función del nivel socioeconómico (NSE) medio y alto.
En cuanto a la localización del dolor, el 21,9% de los pacientes tenían dolor solo en una localización, en dos el 17,5%, en tres el 16,8%, en cuatro el 11,7%, en cinco el 8,8% y en más de cinco, el 6,6% de los pacientes. En resumen, el 61,4% de los pacientes tenían un dolor asociado a más de una localización corporal. No se apreciaron diferencias signi ficativas en la localización del dolor en fun ción del NSE (t: -.457 (gl 130); Sig. 649).
En cuanto a la medicación que tomaban los pacientes en el momento de la entrevista, un 24,1% tomaban AINES solamente, 41,6% tomaban AINES y coadyuvantes, el 15% to maban AINES y opioides débiles y el 23,4% tomaban AINES, coadyuvantes y opioides débiles. Un 5% tomaba opioides fuertes.
Se realizó ANOVA para comprobar si ha bía diferencias significativas en función del NSE en las variables: dolor informado, ansie dad, depresión, discapacidad y consumo de medicamentos. Como se puede apreciar en la Tabla 2, la variable NSE se relacionó significativamente con cantidad de medicamentos, siendo superior en el grupo de NSE bajo que en el grupo NSE medio. El NSE también se relacionó significativamente con el grado de discapacidad de los sujetos, siendo más alta en el grupo de NSE bajo que en el grupo de NSE.
En cuanto al dolor informado se aprecian informes de dolor más altos en el grupo de NSE bajo, sin significancia estadística. Las variables depresión y ansiedad no mostraban diferencias significativas en función del NSE.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
Los profesionales de la salud que más están en contacto con el dolor de los pacientes posiblemente sea el personal de enfermería y el presente estudio está destinado a subrayar la importancia de los factores sociales (en este caso socioeconómicos) en la experiencia de dolor con el fin de subrayar que el abordaje del mismo debe seguir siendo multidiscipli nar, dada la naturaleza multidimensional del dolor16.
El presente estudio proporciona eviden cias que respaldan que los pacientes de dolor crónico que proceden de un nivel socioeco nómico bajo consumen mayor cantidad de medicamentos y presentan mayor discapa cidad para realizar las actividades de la vida diaria, ello es concordante con estudios re cientes(5, 8).
En el grupo de NSE bajo hay un alto porcentaje de mujeres (85,7%) y este dato es consonante con los encontrado en estu dios previos 5. Futuros estudios deberían contrastar este dato con muestras más re presentativas y amplias en las comunidades andaluzas. Este dato contrasta con los datos ofrecidos de la zona mediterránea de Catalu ña, donde se destacaba una alta prevalencia del dolor crónico en mujeres que se asociaba a una baja cualificación educativa y laboral 3. En el campo de estudio del dolor crónico no hay estudios destacados que contemplen la posible desigualdad social en relación a la mujer en el campo de investigación en torno al dolor crónico, sin embargo podría ser una línea de investigación fructífera.
Por otro lado, los diagnósticos principales eran de tipo músculo-esquelético y/o espinal y no se han detectado diferencias significati vas en la generalización de la localización del dolor ni en los diagnósticos de los pacientes en función del NSE, así que, en principio, no puede concluirse que las diferencias en contradas en función del NSE en términos de discapacidad puedan deberse a la condi ción médica. Además, consistentemente con los datos que ofrecen estudios recientes de epidemiología del dolor crónico no maligno en España4, se ha encontrado que un alto porcentaje de estos pacientes (78,1%) tenían dolor en más de una zona corporal. En defi nitiva, se podría concluir que de acuerdo a lo estudiado el perfil de paciente que acude a la Unidad de Dolor con alta discapacidad, con dolor recurrente de alta intensidad, con un alto consumo de medicamentos, correspon de predominantemente al de una mujer de nivel socioeconómico bajo y que aproxima damente tiene 55 años de edad.
La escasez de recursos económicos en una persona que se enfrenta a una enfermedad de dolor crónico actuaría como un factor de vulnerabilidad y de riesgo para un dolor más incapacitante. Así, en este trabajo se confir ma que, en el caso de las personas con dolor crónico, cuando los recursos socioeconómi cos que posee son menores, la persona recu rre a más medicina y es víctima de un mayor deterioro físico y funcional asociado al dolor, sin embrago las características metodológi cas del presente estudio limitan para soste ner una dirección causal entre estas variables. Los estudios previos realizados en este sen tido de corte longitudinal, sí que han podi do proporcionar evidencia a que los factores socioeconómicos son factor de riesgo para padecer dolor crónico más que consecuen cias del dolor crónico(5, 7). No obstante, los resultados que aquí se presentan, al me nos alientan a considerar en líneas futuras de estudio los condicionamientos económicos, sociales y laborales a los que está asociada la cronicidad del dolor.
Por otra parte, los resultados de este estu dio no han revelado que los pacientes de NSE bajo presenten más problemas en el estado de ánimo. Cabe destacar que la ansiedad, la depresión y los trastornos afectivos en ge neral de los pacientes con dolor crónico (y también el dolor y la discapacidad) han mos trado una relación robusta con otras varia bles psicológicas que no han sido analizadas en este trabajo. Ramírez-Maestre et al.17 realizaron un amplio estudio multimuestra de 686 pacientes con dolor crónico musco-loesquelético en la región sur del mediterrá neo y pusieron de manifiesto, entre otros re sultados de enorme interés, que las variables que mejor predicen los problemas de estado de ánimo y el deterioro funcional de los pa cientes de dolor crónico son la resiliencia, la aceptación del dolor y el miedo-evitación del dolor.
Los resultados aquí encontrados aportan evidencia a la conclusión de que las varia bles sociodemográficas de tipo económico y laboral tienen una influencia más bien en un plano corporal antes que afectivo ya que se relacionan con el deterioro funcional y la discapacidad, la medicación consumida y el dolor. Futuros trabajos deberían integrar el estudio de todos los agentes de vulnerabili dad y factores de riesgo asociados al dolor crónico con el fin de determinar el peso y la importancia de los factores socioeconómicos y las variables de la persona.
Por otra parte, queremos destacar que el tamaño de la muestra no es muy grande y que se compone de pacientes atendidos en un servicio médico muy específico como es la unidad de dolor. En este sentido, el alcance de los resultados del presente estudio cuenta con claras limitaciones y deberían ser toma dos con cierta cautela a la hora de ser extra polados a toda la población.
Creemos que esta línea de investigación tiene que ser más explorada ya que los estu dios al respecto son sumamente escasos. No obstante, se reconocen limitaciones metodo lógicas en este trabajo. La muestra estudiada se restringe a aquellos pacientes que nos fue ron remitidos por los médicos y no conoce mos cuántos de los pacientes atendidos en la Unidad no accedieron a participar ni tampo co conocemos qué pacientes no nos fueron remitidos por los facultativos. Así mismo, el nivel socioeconómico se estimó median te encuesta y a través del informe del sujeto. El diseño metodológico del presente estudio tiene limitaciones al ser de corte transversal. Futuros estudios podrían realizar estos con trastes con aproximaciones metodológicas cuasi experimentales.
