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INTRODUCCIÓN
A escala mundial, la proporción de personas mayores de 60 años de edad aumentó del 9% en 1994 al 12% en 2014, y se espera que al cance el 21 % en 2050 1. Así también las tendencias indican que para ese año el nú mero de personas de edad avanzada que no puedan valerse por sí mismas se multiplicará por cuatro en los países en desarrollo 2.
En México los Adultos Mayores (AM) constituyen el 9,5% de la población total, proporción que implica más de 10 millones de AM 3. De esa proporción más de una cuarta parte 2.690.000 (26,9%) presenta al gún grado de discapacidad, al menos para realizar una actividad básica de la vida diaria y la principal limitación se refiere a proble mas para caminar (18,4%) 4. La limitación para caminar representa un problema social y de salud que implica disminución de la au tonomía del adulto mayor entre otros pro blemas.
La limitación de movilidad se puede deber a cambios asociados al envejecimiento que incluyen reducción de la fuerza muscular, limitación del rango de movimiento de las articulaciones, alteración en los tiempos de reacción y del sistema sensorial (5, 6). Estos cambios aunados a alguna patología como la diabetes tipo 2 (DT2) pueden afectar con mayor severidad a los sistemas músculo-es quelético y nervioso, lo que a su vez provoca efectos negativos en el control del equilibrio y la marcha en los adultos mayores 7,8 pre disponiéndolos a caídas y fracturas.
La marcha se define como un proceso de locomoción en el cual el cuerpo humano, en posición erecta generalmente, se desplaza ha cia delante, siendo su peso soportado alter nativamente por ambos miembros inferiores 9. En la marcha se incluye el equilibrio, como componentes de la buena locomoción del adulto mayor.
El control de equilibrio se define como la capacidad de mantener el centro de masa del cuerpo dentro de la base de soporte. Para que se establezca el equilibrio se requie re una interacción de los sistemas múscu lo-esquelético y neuronal. Los componentes músculo-esqueléticos incluyen la amplitud de movimiento articular, flexibilidad de la columna y las propiedades musculares y los componentes neuronales incluyen procesos motores, procesos sensoriales/perceptuales 10. El deterioro de estos sistemas con el en vejecimiento puede conducir al deterioro del equilibrio y caídas.
Existen diversos factores que afectan los parámetros de la marcha y el equilibrio, entre ellos la presencia de DT2, particular mente el desarrollo de neuropatía periférica (NP), obesidad y personas en edad avanzada 11 . La NP afecta todos los nervios perifé ricos, incluyendo fibras del dolor, neuronas motoras, y el sistema nervioso autónomo. La NP implica disminución de la sensibilidad y pérdida de reflejos, debido a que las fibras nerviosas largas se ven afectadas en mayor proporción que las fibras nerviosas cortas, es decir que la conducción nerviosa dismi nuye en proporción a la longitud del nervio 12 . El daño neuromuscular, consecutivo a la neuropatía, altera la biomecánica de las extremidades inferiores, lo que a su vez lleva a alteraciones de la marcha y equilibrio con el aumento del riesgo de caídas 13, parti cularmente la disminución de la velocidad se asocia a caídas y muerte prematura 14. Investigaciones muestran inconsistencias acerca de que las alteraciones de la marcha y el equilibrio son mayores en pacientes con neuropatía que en aquellos que no desarro llan esta complicación 13,15-17.
Por otra parte, reportes de investigación señalan que la obesidad se asocia con una disminución de la longitud de la zancada, ca dencia y velocidad al caminar, aumento en el tiempo total de la postura durante un ciclo de la marcha e inestabilidad postural 18-20. Lo anterior se puede explicar por el aumento de la carga mecánica y dinámica en los patro nes de movimiento de la rodilla 21-23.
La evidencia de los factores asociados a los parámetros de la marca en los adultos ma yores con DT2, enfatiza la responsabilidad del personal de salud de la valoración de los niveles de sensibilidad de los pies y control del peso corporal en el adulto mayor con DT2, con la finalidad de ofrecer medidas de protección y prevención de riesgos de caídas. Se considera un área de oportunidad para que el personal de enfermería en el primer nivel de atención coordine sus acciones con el personal médico y cuidadores del AM con DT2, a fin de seguir la evolución del paciente. Difundir los factores asociados permite con tribuir en los indicadores del dominio 11 de seguridad y protección de los diagnósticos enfermeros 24.
Por tal razón, el objetivo del estudio fue conocer la relación entre la sensibilidad de los pies, índice de masa corporal (IMC), y los parámetros de la marcha y equilibrio en adultos mayores entre 65 y 75 años de edad.
MATERIAL Y MÉTODO
El diseño del estudio fue descriptivo, co-rrelacional y transversal. Se incluyeron 119 adultos mayores de 65 a 75 años de edad con diagnóstico de DT2, que asistían a las casas club del adulto mayor del estado de Nuevo León. Se seleccionaron a aquellos con capa cidad para caminar y estar de pie solos o con ayuda de algún dispositivo, así como para es cuchar la voz del entrevistador. Se excluyeron a los adultos que expresaron dolor de rodi llas al caminar y presentaron desorientación en espacio, tiempo o persona; este se evaluó a través de preguntas tales como nombre, edad, día y lugar donde se encontraba en ese momento.
El muestreo fue de tipo no probabilístico, por cuota. El tamaño de muestra se calculó mediante el paquete nQuery Advisor versión 4.0, con una potencia del 90%, nivel de sig nificancia de .05, tamaño de efecto mediano 25.
Mediciones
Los datos se registraron en una cédula de da tos, compuesta por tres apartados, en el pri mero se registraban los datos personales del participante: edad, sexo, estado marital, años de escolaridad y remuneración económica. El segundo apartado comprendía los antece dentes patológicos expresados por el adulto mayor y los años de padecer alguna enferme dad. En el último apartado se registraban las mediciones clínicas (valoración de la marcha y equilibrio y sensibilidad de los pies y el peso corporal).
Mediciones clínicas
La marcha de los pacientes fue capturado en el sistema GAITRite® Electronic Walkway, que mide y registra los parámetros espaciales y temporales de la marcha. Consta de un tapete compuesto de sensores sensibles a la presión, tiene una longitud de 550 cm y un ancho de 90 cm. Éste se conecta vía USB a un ordenador portátil equipado con un software, que registra los datos obtenidos de los sensores. Cada participante realizó tres vueltas, y posteriormente se calculó el promedio de cada parámetro; velocidad m/s, longitud del paso y longitud de zancada se registran en cm, cadencia pasos/min, el tiempo de paso s, del ciclo del paso, de balanceo, de postura y de apoyo simple se registran en s.
El sistema se considera confiable, debido a que se reporta una fiabilidad test-retest en los parámetros espacio temporales de la mar cha con un CCI > 0,92 IC 95% [0,84-0,99], a excepción del ancho de la base de apoyo, CCI = 0,80 IC 95% [0,50-0,92] 26 y una validez concurrente comparado con el sistema Clini cal Stride Analyser en velocidades preferen te: velocidad, la longitud de zancada y la ca dencia (CCI = 0,99), tiempo de apoyo con la pierna derecha (CCI = 0,52), tiempo de apo yo con la pierna izquierda (CCI = 0,76) y el porcentaje del ciclo de la marcha en el doble apoyo para ambas piernas (CCI = 0,44) 27.
Para valorar el equilibrio se utilizó la Ba tería Corta de Desempeño Físico 28 que comprende tres tests: equilibrio, marcha y levantarse y sentarse de una silla. Para este se consideró el test de equilibrio. El equilibrio de pie consiste en las siguientes posiciones: lado por lado (los pies juntos), semitándem (un pie casi delante del otro), tándem (un pie delante del otro). Los posibles puntajes van 1 a 4 puntos, un puntaje inferior a 3 puntos resulta en equilibrio comprometido y mayor a 3 mejor rendimiento del equilibrio. Para el test de equilibrio se reporta una fiabilidad con un Coeficiente de correlación intraclase =0,6 (IC 95%: 0,35-0,70) 29.
La valoración de la sensibilidad protectora de los miembros inferiores se realizó median te un monofilamento de Semmes-Weinstein, North Coast de 10 g. Se colocó el monofila-mento en 10 puntos de la planta del pie. Se dio una calificación de 0 cuando el AM sintió el monofilamento y una calificación de 1 si no lo sentía. Se sumaron los puntajes, se con sideró normal cuando sentían 8 de 10 aplica ciones; disminuida de 1 a 7, y ausente cuan do ninguna aplicación era sentida 30. Para el monofilamento se reporta una fiabilidad comparada con la prueba umbral de percep ción de la vibración cuantitativa, considera da como una referencia estándar (Kappa = 0,74; r = 0,89 a 0,93) y para la prueba umbral de percepción de la vibración cuantitativa (ICC = 0,77 a 0,94; Kappa = 0,74). Con una sensibilidad (36%), especificidad (92%), va lores predictivos positivos (80%) y negativos (61%) 31.
El peso se obtuvo con la báscula mecánica de piso marca SECA 762, con una capacidad de 150 kg y la estatura se midió con un esta diómetro marca SECA 274. Posteriormente se obtuvo el IMC con la fórmula de peso/es-tatura2. Los índices se clasificaron como ries go de desnutrición por bajo peso < 25, peso normal entre 25,5 a 29,9 y obesidad >30,0 32,33.
Procedimiento
Se obtuvieron las aprobaciones del Comité de Investigación y Ética en Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Previo a la reco lección de los datos sociodemográficos, se contó con el consentimiento informado de los participantes del estudio. Posteriormente se realizó la prueba de la marcha y del equili brio y después la exploración de pies y el peso y la talla.
Análisis de los resultados
Los datos se analizaron mediante Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) ver sión 20.0. Se utilizaron medidas de tenden cia central y de dispersión. Para determinar la normalidad de la distribución de los datos se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors. Se utilizó el coe ficiente de correlación de Spearman para de terminar la relación entre el IMC y paráme tros de la marcha y el equilibrio. En virtud de que la sensibilidad de los pies se categorizó en dos grupos: sensibilidad normal y dismi nuida, se utilizó la prueba U de Mann-Whit ney para establecer diferencia de medianas en los parámetros de la marcha y equilibrio.
RESULTADOS
Participaron 119 adultos mayores (muje-res=105 y hombres=14). La edad promedio fue 69,34 años (DE=3,17) y la escolaridad de 4,70 años (DE=3,08). Sólo dos participan tes refirieron padecer retinopatía diabética. El promedio del tiempo de diagnóstico de DT2 fue de 11,4 años. Cerca de la mitad de la muestra presentaba sensibilidad de pies dis minuida 42,9%. Se describen las característi cas de los participantes por nivel de sensibili dad protectora de los pies (Tabla 1).
Antes de realizar el análisis estadístico de acuerdo al nivel de sensibilidad de los pies (normal, disminuida y ausente) con los pará metros de la marcha y el equilibrio, se obser vó que solo cuatro participantes calificaron en la categoría de severamente afectado por lo que se agregaron a la categoría de dismi nuida. Se usó la prueba U de Mann-Whitney con dos grupos, normal y disminuida, para analizar las diferencias de medianas en los parámetros de la marcha y el equilibrio. Se encontraron diferencias en la velocidad, lon gitud del paso, de la zancada y el equilibrio entre aquellos que tenían sensibilidad dismi nuida y normal (Tabla 2).
Para la asociación entre el IMC con los pa rámetros de la marcha y el equilibrio, se en contró que el IMC se relaciona con la caden cia, es decir más pasos por segundo (rs=0,19, p=≤0,05), disminución del tiempo del ciclo (rs=-0,18, p=≤0,05), tiempo de balanceo (rs= -0,43, p=≤0,01) y disminución del tiempo de apoyo simple (rs= -0,44, p=≤0,01).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
Este estudio contempló un rango de edad de 65 a 75 años de edad, debido a que mayor edad implica una serie de cambios morfoló gicos y fisiológicos en todos los tejidos, prin cipalmente en el sistema muscular, en don de el adulto mayor pierde fuerza muscular y además alteran el patrón de la marcha y el equilibrio (11, 34). Sin embargo, la media de edad de los participantes fue similar a otros estudios (17,19,35. Otras investigaciones incluyeron participantes desde los 35 ó 40 años de edad 36,37.
La razón de elegir participantes con DT2 es que se considera no curable: con el paso del tiempo los pacientes suelen presentar se veras complicaciones si no se tratan adecua da y oportunamente, además estas secuelas generan discapacidades en los adultos mayo res y por ende pierden autonomía y grados de independencia.
La media de tiempo de diagnóstico para la DT2 fue de 136,10 meses, que equivale apro ximadamente a 11,4 años similar a lo reporta do por Allet 13) y menor a Palma et al. 16, sin embargo en el estudio de Palma et al. (16) participaron adultos mayores diagnosticados con diabetes tipo 1 y tipo 2. Escasos estudios no reportan el tiempo de duración de la dia betes, sin embargo, es necesario conocer la duración de la enfermedad, debido que con forme aumenta el tiempo de diagnóstico de la enfermedad hay mayor riesgo de presentar complicaciones 38.
Los adultos mayores con DT2 a medida que disminuye la sensibilidad periférica de los pies, mayor es la longitud de la zancada y menor equilibrio, hallazgos consistentes con lo reportado por otros estudios 12,15,16. En las personas con diabetes que desarrollan neuropatía están implicados componentes isquémicos y metabólicos, que inducen cam bios que aumentan la resistencia vascular endotelial reduciendo el flujo sanguíneo a los nervios 39, incluyendo fibras del dolor, neuronas motoras, que afecta la biomecánica de las extremidades inferiores, lo que a su vez lleva a alteraciones de la marcha y equilibrio con el aumento del riesgo de caídas 13.
El IMC se asoció a mayor cadencia, dis minución del tiempo de paso, tiempo del ciclo, tiempo de balanceo y disminución del tiempo de apoyo simple. Estos resultados son similares a los reportados por autores (19, 40) que realizaron el estudio en población similar, lo que confirma que a medida que aumenta el IMC en los adultos mayores con DT2, mayor es la alteración de los patrones de la marcha y el equilibrio.
Lo anterior se explica dado que al llegar al envejecimiento el AM pierde masa magra, que si no es balanceado con una disminución de la ingesta, lleva a la ganancia de peso len ta e irremediablemente 41, y este aumento del peso corporal contribuye al aumento de la carga mecánica y dinámica en los patrones del aparato locomotor, principalmente en los movimientos de la rodilla 22,40.
Los parámetros de la marcha y el equili brio se asocian con la sensibilidad de los pies y el IMC en adultos mayores con presencia de DT2. Por lo tanto, las personas con estas características tienen mayor riesgo de caídas y con ello fracturas y hospitalizaciones.
En los programas de prevención de caída es de gran importancia la correcta identifica ción de los pacientes en riesgo, por lo que es necesario realizar la oportuna identificación del riesgo de caída para prevenir daños biop-sicosociales, así mismo de realizar medidas de protección a los adultos mayores con alte raciones de la marcha y el equilibrio.
Es por ello que esta información es de gran utilidad para que el personal de enfer mería, en el primer nivel de atención, valo re la pérdida de sensibilidad de los pies, con una herramienta de fácil manejo como los monofilamentos, así mismo llevar un buen control de sobrepeso / obesidad, y de tal ma nera prolongar la afectación de la marcha y el equilibrio en el adulto mayor y disminuir el riesgo de las caídas. Por otra parte, los re sultados sugieren que los parámetros de la marcha y el equilibrio pueden ser considera dos en modelos explicativos o predictivos, en riesgo de caídas en adultos mayores con DT2.
La principal limitación de este estudio fue el tipo de diseño; en virtud de que el estudio fue de tipo transversal las variables se midie ron en un solo momento del tiempo, lo que limita su evaluación de manera precisa. No se puede generalizar porque se utilizó un mues-treo no probabilístico.
Se sugiere para posteriores estudios, por una parte, incluir diseños de cohorte en adul tos con DT2, por otra, controlar la población por sexo, debido a que la obesidad prevalece en el sexo femenino, este fenómeno se asocia con la maternidad 42, es decir que al térmi no del embarazo la mayoría de las mujeres no recuperan el peso corporal anterior. De igual modo, se sugiere diagnosticar las complica ciones de la DT2, como son la neuropatía y retinopatía, con instrumentos estandariza dos, considerando que estas complicaciones pueden influir en las alteraciones de la mar cha y el equilibrio.
