INTRODUCCIÓN

En la actualidad es ampliamente conocido que las úlceras por presión (UPP), son un problema de salud pública por el gran impacto económico que generan en los sistemas de salud^1-3. Ya en el año 1988 Pamela Hibbs describió en su artículo "The economics of pressure ulcer prevention" la importancia que tenía la prevención y la notificación temprana de este evento en la disminución de los costos hospitalarios⁴, aspecto que se corrobora con lo descrito por Demarré et al.⁵, donde indica que la prevención de las úlceras por presión supone una disminución de entre 2,65 € y 87,57 € por paciente y día en todos los entornos hospitalarios.

Los costos asociados a las UPP se deben, principalmente, al aumento de los días de hospitalización y el gasto generado por tratamiento para el manejo de las lesiones de piel, alcanza, solo en EE. UU, valores que oscilan entre 3.300 a 11.000 millones de dólares^6,7. Un estudio publicado en México reveló que el costo unitario del manejo per cápita de las UPP en hospitales ascendía desde 687 a 2.748 pesos mexicanos⁷. En Chile no existen antecedentes asociados al costo que tiene este tipo de indicadores.

Con respecto a la prevalencia de estas en recintos hospitalarios, una revisión sistemática que recabó información de 19 países, incluyendo América Latina, arrojó una prevalencia de 12,8% y una incidencia de 12,5% de UPP¹, mientras que la 5ta. Encuesta del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP) reveló una prevalencia de 8,7% en hospitales españoles⁸. En Latinoamérica, los estudios de prevalencia poseen valores dispares, alcanzando en Brasil cerca de un 40% mientras que en México un valor que fluctúa entre el 12,94% al 17%^{(8, 9)}. En Chile, no existen estudios que revelen la incidencia o prevalencia de UPP en recintos hospitalarios, a este nivel solo se mide la prevención de este tipo de lesiones asociada a la aprobación de norma que declara las caídas y UPP como indicadores de calidad de la atención. En este contexto, el informe sobre la encuesta nacional de indicadores de seguridad realizada en el año 2018, reveló solo el porcentaje de cumplimiento de los indicadores de prevención, pero no prevalencia del fenómeno, donde el 75% de los hospitales públicos y el 87% de los hospitales privados realizan monitoreo del indicador de prevención de UPP¹⁰.

Frente a lo descrito es que nace la necesidad de establecer un marco de referencia que permita, de manera indirecta, conocer la prevalencia de las UPP a través del análisis del comportamiento de este indicador al egreso hospitalario en Chile y sus regiones entre 2001 y 2019.

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo un estudio ecológico de series temporales donde se analizó la tendencia de la prevalencia anual, según egreso hospitalario, de úlceras por presión en pacientes atendidos en los hospitales chilenos entre los años 2001 y 2019. El estudio se llevó a cabo para todo Chile y sus 15 regiones. En dos regiones (de Arica y Parinacota y de los Ríos) fueron creadas en 2007 y no se dispone de datos previos.

Los datos se solicitaron a la Subsecretaría de Redes Asistenciales de acuerdo con la Ley N° 20.285 de Transparencia de la Función Pública y de Acceso a la Información de la Administración del Estado¹¹. Se facilitó una base de datos anonimizada que incluyó las variables a estudio de egresos hospitalarios atendidos en los hospitales chilenos entre los años 2001 a 2019.

Se incluyeron todos los casos en los que, entre sus diagnósticos de egreso, figuraba al menos un diagnóstico de la familia de códigos 707-Úlceras por presión o L89-Úlceras por presión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) versión 10¹², respectivamente y no se consideró ningún criterio de exclusión.

Se incluyeron variables sociodemográficas como edad, sexo (hombre; mujer) y previsión de salud. Esta última variable se incluye debido a que Chile posee un sistema de salud mixto, que tiene un área privada representada por las instituciones de salud previsional (ISAPRES) donde el cotizante accede a la atención de salud en instituciones privadas con copago a cargo de él, y un área pública representada por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) donde la persona accede a servicios de salud públicos sin copago o con cancelación de honorarios en una cantidad mínima. También se incluyeron las variables intervención quirúrgica (sí; no), días de estadía, úlcera por presión (sí; no) y condición de egreso (vivo; fallecido).

Se realizó un análisis descriptivo con medidas de tendencia central de la población a estudio y de la muestra de pacientes con úlcera por presión. Además, se realizó un análisis bivariante con las pruebas Chi Cuadrado o T de Student en función de la naturaleza de las variables.

Por último, se llevó a cabo un análisis lineal de tendencias sobre la cantidad anual de casos de lesiones por presión en Chile y sus quince regiones. Para ello, se utilizó el método de auto-regresión Prais Winsten que permite estimar una tendencia global de una serie de datos de un indicador cuantitativo, calculando el cambio porcentual anual (APC) y sus intervalos de confianza al 95% (IC-95%). Así, cuando el APC es positivo y el IC-95% no incluye el valor 0, la tendencia es creciente y significativa.

Cuando el APC es negativo y el IC-95% no incluye el valor 0, la tendencia es decreciente y significativa. Cuando el IC-95% incluye el valor 0, la tendencia es estática, independientemente de si el APC es positivo o negativo¹³. En los análisis se consideró un nivel de significación de p< 0,01 y se utilizó el software SPSS V24.

Este estudio fue evaluado favorablemente por el Comité Ético Científico del Servicio de Salud Valparaíso-San Antonio (Memo 06/2019). Además, se cumplió con la legislación vigente en Chile sobre protección de datos de carácter personal (Ley de Acceso a la Información Pública) por medio de oficio A/102 N° 5397 de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. Las bases de datos no contenían información de carácter personal que permitiese la identificación de los participantes.

RESULTADOS

Descripción de los casos con úlceras por presión al egreso hospitalario (Tabla 1): Del total de los casos hospitalizados en el sistema de salud chileno durante el periodo estudiado (N= 27.197.232), se incluyeron en este estudio solo aquellos que presentaron lesiones por presión al egreso de su estadía, lo que correspondió a un n= 11.060 personas (0,04%). De ellos el 55,2% (6.103) fueron hombres, una edad media de 60,04 (SD± 27,512) años. Del total de la muestra, el 90,3% (9.992) posee sistema de previsión del Fondo Nacional de Salud (FONASA), la estancia media fue de 21,80 (± 35,084) días y el 71% (7.861) de quienes no tuvieron intervención quirúrgica presentaron lesiones por presión durante su estancia hospitalaria.

Se observa cómo la edad (M=60,04; SD±27,512) y la estancia media (M=21,80, SD±35,084) fueron significativamente superiores en aquellas personas que desarrollaron una lesión por presión frente a las que no (p< 0,001). Además, las lesiones por presión fueron significativamente más frecuentes en el sexo masculino (6.103; 0,05%) y en quienes tienen el sistema de previsión de salud de tipo público (9.992; 0,04%).

Aquellos pacientes que no han sido sometidos a intervención quirúrgica (7.861; 0,04%) tienen significativamente más lesiones (p<0,001) por

Tabla 1 Descripción de los casos con ulceras por presión en Chile, período 2001-2019 (N= 27.197.231 / n= 11.060). 

presión respecto de quienes sí fueron intervenidos (3.171; 0,02%). Sobre la condición de egreso, los pacientes dados de alta vivos (10.269; 0,03%) presentan más lesiones que aquellos fallecidos al alta (791; 0.13%), siendo esta tendencia significativa (p<0,001).

Tendencia de la prevalencia de las úlceras por presión al egreso hospitalario 2001-2019: Se observó una tendencia creciente y significativa del número de casos de lesiones por presión entre los años 2001 y 2019, teniendo promedio de un 11,33% de crecimiento interanual (APC = 0,0019; IC 95%= 0,0016-0,0022). Se observa un incremento sostenido en la frecuencia de úlceras por presión, desde 198 casos en 2001 a 1.532 casos en el año 2019 (Figura 1).

La tendencia de los casos de lesiones por presión fue creciente en todas las regiones, destacando tres que tuvieron un aumento considerable con respecto al número de casos. La Región Metropolitana presentó un total de 2.945 casos de lesiones por presión teniendo una tasa de crecimiento anual de 15% desde el año 2001 a 2019, con una tendencia creciente (APC= 0,048; IC 95%= 0,0061-0,0087). La segunda región con mayor número de lesiones por presión al egreso hospitalario es la Región del Biobío, con una frecuencia de 1.553 casos en los años estudiados donde se aprecia un 9,39% de incremento, con una tendencia creciente (APC= 0,0136; IC 95%= 0,0111- 0,0161). La tercera región con mayor acumulación de casos es la Región de Valparaíso, la cual obtuvo un total de 1.329 casos de lesiones por presión entre los años 2001 y 2019; en esta región el aumento fue de 10,52 puntos porcentuales y también con una tendencia creciente (APC= 0,0201; IC 95%= 0,0161-0,0224). Destaca que la región de Aysén, si bien tuvo una tendencia creciente durante los años estudiados (APC= 0,1494; IC 95%= 0,0105-0,1937), el porcentaje de incremento no anual no tuvo variación, teniendo un total de 97 casos durante los años estudiados (Tabla 2).

Figura 1 Evolución de los casos de UPP al egreso hospitalario en Chile, período 2001-2019 (n= 10.060). 

Tabla 2 Tendencia de las úlceras por presión al egreso hospitalario en las quince regiones de Chile, período 2001 2019 (n= 10.060). 

DISCUSIÓN

Los resultados demuestran que existe una tendencia significativamente creciente de la cantidad lesiones por presión en Chile, desde el año 2001 a 2019, lo que se repite también a nivel regional. Existen diversos estudios que convergen con lo encontrado en este, donde la tendencia, tanto de prevalencia como en la frecuencia de UPP, han ido en aumento con los años, situación que se relaciona con el aumento de la notificación, secundario a la implementación de programas de calidad y seguridad del paciente^8,14-16. Este aspecto ha sido reafirmado por la European Pressure Ulcer Advocacy Panel (EPUAP)¹⁷ y la European Wound Management Association (EWMA)¹⁷, quienes llaman a fortalecer la notificación de las UPP para mejorar la calidad y seguridad de los servicios sanitarios. Además de lo descrito, la literatura afirma que se deben establecer protocolos para la prevención de lesiones por presión^8,18. Si bien los antecedentes analizados revelan una preocupante alza de este indicador a través del tiempo en las regiones de Chile, la protocolización ha sido un factor que ha mejorado en los establecimientos de salud, posterior a la incorporación o creación de las unidades de calidad y a la implementación de la Gestión del Cuidado en los establecimientos hospitalarios, lo que ha generado aumento de la notificación de los eventos adversos, entre los que se consideran las UPP¹⁹.

Con respecto a los datos sociodemográficos, la edad es un factor que influye de manera directa en la prevalencia de UPP en los servicios hospitalarios, es decir, a mayor edad, mayor es el riesgo de padecer lesiones por presión^20,21, lo que se relaciona con lo analizado en este estudio a nivel global. En el caso del sexo, diversos estudios indican que los hombres poseen mayor riesgo de lesiones por presión severa^22,23, factor que se repite en esta investigación, donde quienes presentaron mayor cantidad de lesiones por presión al egreso hospitalario fueron los hombres.

Las causas que generan la tendencia creciente de UPP en Chile son multifactoriales; hay aspectos que son de importancia considerar en el análisis de este estudio, uno de ellos es dotación de personal. Si bien hay estudios que no son categóricos en que este sea un factor decidor en la prevención de las lesiones por presión²³, un estudio realizado en Chile evidenció que aumentar la dotación de enfermeras a nivel hospitalario significaba una mejora en la calidad de la atención²⁴ y por ende la disminución de EA como son las UPP. Otros contextos hacen referencia que una mayor proporción de personal (enfermeras especialmente) favorece la disminución de las lesiones por presión y otros eventos adversos intrahospitalarios^25-27. Cabe destacar que lo descrito anteriormente, es un factor complejo de soslayar en Chile, debido a que la proporción promedio de enfermera/paciente es de 14:1 en los servicios hospitalarios públicos²⁴ y de 2,85 enfermeras por 1.000 habitantes²⁸, lo que no converge con lo que se establece en países desarrollados, donde la proporción enfermera/paciente es en promedio de 5:1, ni tampoco con lo que establece la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) que es de 9,1 enfermeras por 1000 habitantes²⁸. Otros factores vinculados a los servicios clínicos son el nivel de complejidad y los días de hospitalización, los cuales se asocian, en gran medida, al desarrollo de las úlceras por presión en los servicios hospitalarios^23,29 y concuerda con lo encontrado en esta investigación. No obstante, al ser el análisis solo a nivel de egresos hospitalarios, no se puede conocer claramente las unidades de cuidado de donde provienen tales casos.

Cabe destacar que en Chile entre los años 2010 al 2013 se crean, de manera organizada, las unidades de calidad dentro de los centros hospitalarios, las cuales tienen como objetivo ejecutar de manera eficiente y oportuna el programa nacional de calidad y seguridad en la atención en salud, que implica la notificación sistemática de los eventos adversos asociados a la atención de salud y cuidados de enfermería²⁴, aspecto que se evidencia de manera clara en el aumento exponencial del indicador estudiado desde el año 2010.

Con respecto a los resultados obtenidos en este estudio, es que se hace necesario considerar las recomendaciones de la EPUAP, EWMA y la GNEAUPP en cuanto a la prevención de las UPP en los servicios hospitalarios y tratamiento de los primeros estadios de la lesión, con el fin de no llevar a eventos centinelas. Las acciones que más se repiten hacen referencia a la capacitación de los equipos sanitarios, la protocolización y al fortalecimiento de la notificación como parte de la cultura de seguridad^1,8,16,30. Para poder mejorar los resultados es necesario una monitorización continua de este tipo de indicador, basado en la notificación de estos y no solo en la prevención como es lo que se establece actualmente en las normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atención existente en Chile¹⁹.

Con respecto a las limitaciones de esta investigación, al ser un estudio de tipo ecológico, existe un elevado riesgo de falacia ecológica, ya que se asume que los habitantes de Chile están expuestos de igual manera a la aparición de lesiones por presión durante un proceso de hospitalización. Por otra parte, el estudio se basa en los diagnósticos recogidos en el informe de alta hospitalaria y es posible que exista un infra registro de los diagnósticos relacionados con la presencia de lesiones por presión. No obstante, los resultados de este estudio son de interés para las enfermeras clínicas, gestoras, docentes e investigadoras ya que evidencia la situación de uno de los principales indicadores de calidad, principalmente sensible a los cuidados de enfermería.

CONCLUSIÓN

La prevalencia de lesiones por presión en Chile al egreso hospitalario ha presentado una tendencia creciente en los años estudiados y ha sido significativamente superior en hombres y en personas de mayor edad, lo que ha generado un aumento de la estancia hospitalaria.

Respecto a la evolución del indicador, según los datos presentados, la situación es preocupante, puesto que la tendencia de la prevalencia de las UPP en Chile y sus regiones es creciente y significativa.

La implementación de diversas normativas asociadas a reformas estructurales del sistema de salud en Chile supone una disminución de la tendencia y los casos, aspecto que no es observado en el análisis realizado.

En este sentido, se hace necesario establecer un sistema o modelo estandarizado que permita, no solo medir este tipo de indicadores sensibles a enfermería de manera sistemática, sino también, crear una cultura de seguridad basada en la evidencia para los equipos de enfermería