INTRODUCCIÓN

El entorno de la práctica de enfermería se ha reconocido como un espacio complejo, exponien do a los profesionales a riesgos biopsicosociales que generan un impacto individual, profesional, en las organizaciones y el sistema de salud^1,2. El trabajo con recursos limitados, la sensación de falta de autonomía, la alta carga en términos de responsabilidad profesional y la exposición a situaciones de violencia en el entorno laboral²⁾ conllevan al desarrollo de problemas como insatisfacción laboral, síndrome de burnout, fatiga por compasión, ansiedad, depresión, ausentismo, baja productividad, rotación e intención de abandonar el trabajo^2,3.

De particular relevancia es el efecto de la violencia en la intención de renuncia de los profesionales de enfermería, el que se ha reconocido como un predictor significativo de la intención de abandonar la profesión^2,4. La fuga de profesionales impacta negativamente en la calidad de la atención al perder personal experimentado y debilitar el trabajo en equipo, lo que se traduce en un aumento de los costos para el sistema de salud en términos de contratación, capacitación, gestión de personal y productividad laboral^2,5.

En el abordaje de este fenómeno se han desarrollado instrumentos destinados a medir diferentes variables clave. La violencia laboral, que incluye incidentes de abuso, amenazas o agresiones, tanto físicas como psicológicas (acoso, amenazas, intimidación y abuso verbal), ha sido objeto de estudio mediante variados instrumentos⁶. Dichas herramientas han permitido determinar la prevalencia de la violencia en el entorno de trabajo, con estadísticas que varían según la forma de violencia (verbal, física o sexual). Por ejemplo, se ha informado que entre un 55 y un 98% de los profesionales de enfermería ha sido víctima de, al menos, un acto violento durante su vida laboral en forma verbal, mientras que las cifras oscilan entre el 23,4 y el 81,9% para la violencia física². En el caso de la violencia de carácter sexual, las prevalencias se encuentran entre un 7 y un 63,4%².

Dentro de la medición de acoso laboral, descrita como violencia psicológica^2,7 y altamente frecuente en este grupo de profesionales², destaca el instrumento desarrollado por Moreno-Jiménez et al.⁸⁾ al entregar una descripción detallada de actos que configuran la violencia psicológica y permite una aproximación reflexiva al fenómeno por parte del encuestado.

En contraste, se observa una escasez de instrumentos orientados a la medición de intención de renuncia, toda vez que la literatura muestra una tendencia a utilizar una o dos preguntas^9,10 para acercarse al fenómeno, a pesar de la comprensión de este como un proceso que inicia con una idea a la rotación interna, luego externa, hasta el abandono de la profesión^2,4. La escala de intención de renuncia de Vaamonde¹¹ provee de siete afirmaciones que permiten asociar dicha intención a acciones orientadas a la decisión final.

El análisis del efecto de la violencia laboral, especialmente la de tipo psicológica, en la intención de renunciar de los profesionales de enfermería, requiere la comprensión de la complejidad del fenómeno en el contexto del trabajo situado. Ambas variables, violencia laboral y la intención de renuncia, pueden estar influenciadas por elementos contextuales, como el clima y la cultura organizacional, así como aspectos propios de la acción profesional y otros relacionados con las características individuales.

Entre los elementos contextuales, destaca el ambiente laboral de enfermería, que se ha evaluado utilizando instrumentos como el Practice Environment Scale ofthe Nursing Work Index (PES-NWI)^1,2. Este instrumento ha permitido comprender las dimensiones que conforman el ambiente laboral y su influencia en la calidad de la atención proporcionada por los profesionales de enfermería^12,13.

Además, la calidad de vida profesional, que incluye la fatiga por compasión y la satisfacción por compasión, se ha medido utilizando el Professional Quality of Life Scale (ProQOL)^2,14 y permite evaluar el impacto emocional del trabajo de los profesionales de enfermería y su capacidad para mantener una presencia positiva frente a los pacientes^2,15.

Para analizar la relación entre la violencia psicológica y la intención de renunciar, es necesario contar con instrumentos validados y adaptados a la realidad de los países, dado que la actividad de los profesionales de enfermería y el contexto en el que desarrollan sus labores son inherentemente variables. Además, las intrincadas relaciones existentes del fenómeno de estudio requieren de herramientas que consideren estas particularidades.

Según lo anterior, este trabajo tuvo como objetivo presentar el proceso de adaptación transcultural de instrumentos utilizados para determinar la relación entre el acoso psicológico en el trabajo, el ambiente laboral y la calidad de vida profesional, con la intención de renunciar de los profesionales de enfermería en dos países sudamericanos: Chile y Perú.

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de estudio: Estudio de corte transversal, de tipo metodológico en el que se realizó un proceso de validación de contenido y evaluación de consistencia interna de instrumentos para adaptarlos culturalmente en dos países de Sudamérica: Chile y Perú^2,16.

Validez de contenido: Este proceso considero dos etapas: 1) revisión crítica de los instrumentos por parte del equipo investigador; 2) revisión del contenido a través del trabajo con expertas/os.

La revisión crítica fue una etapa precedida por una revisión exhaustiva de la literatura respecto al tema de violencia en ambientes laborales en en-fermeras/os² que permitió definir las variables in cluidas en el modelo (Figura 1). En color verde se en cuentran aquellas variables que han sido levantadas desde el análisis de literatura (co-variables) para el estudio de la relación acoso psicológico (variable independiente) e intención de renuncia (variable dependiente). Esta revisión permitió analizar y seleccionar los siguientes instrumentos disponibles en español para realizar el estudio: 1) Cuestionario de Acoso Psicológico en el Trabajo (CAPT)⁸, 2) Practice Environment Scale of the Nursing Work Index (PESNWI) o Escala de Ambiente Laboral en Enfermería¹, 3) Professional Quality of Life Scale (ProQOL)¹⁴ y 4) la Escala de Intención de Renunciar (IR)¹¹. Se analizó la definición teórica, composición, resultados y forma de interpretar los mismos (Tabla 1). Dos miembros bilingües del equipo de investigación (una persona nativa en español y una en inglés, fluentes en el idioma opuesto) revisaron las versiones originales y las traducciones de cada instrumento. Este proceso permitió analizar qué tan adecuados eran los instrumentos para la medición de los constructos implicados desde una comprensión teórica amplia^2,17.

La revisión del contenido fue una etapa en la que se utilizó la técnica Delphi² con expertos, fase crucial en el proceso de validación de contenido en instrumentos de medición¹⁷. Para esto se contactó a 9 expertas/os en cada país (18 en total) en las áreas de enfermería, salud ocupacional, administración en salud, violencia laboral, ambientes laborales o afines. Se utilizó un muestreo de bola de nieve permitiendo la obtención de un mínimo de siete expertos en cada país^2,17. El primer contacto establecido con expertas, se realizó a través de organizaciones profesionales de cada país (no se gestionaron permisos institucionales a organizaciones de salud), que permitió acceder a personas con extensa trayectoria en asuntos laborales y/o con desarrollo de las áreas temáticas en la academia e investigación y, a la vez, eran reconocidas como tales por sus pares.

Análisis de datos: En la primera ronda se calcularon los índices de validez de contenido y se obtuvieron comentarios para poder llevar a cabo la adaptación transcultural. En la validación de cada instrumento se solicitó evaluar los ítems en base a los criterios de relevancia y claridad² con puntuaciones que fueron uno a cuatro. Se consideraron las categorías no relevante, poco relevante, bastante relevante y muy relevante; y no claro, poco claro, bastante claro y muy claro. Se utilizó la plataforma QuestionPro® para recolectar la información. Se calcularon los índices de validez de contenido por ítem (ICVI), validez de contenido promedio (Ave-CVI) y universal (U-CVI)¹⁷, respondiendo a las recomendaciones para la evaluación de contenido de instrumentos de medición, utilizando Microsoft Excel y análisis de contenido de los comentarios de las expertas.

Consistencia interna: Los instrumentos fueron piloteados utilizando la plataforma QuestionPro® aplicando un muestreo por conveniencia a través de un llamado abierto en redes sociales (Facebook®, Twitter®y Linkedin®) a profesionales de enfermería que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión del estudio (Tabla 2)². La encuesta piloto contó con un espacio de comentarios para complementar la etapa anterior. La fase de pilotaje del instrumento se llevó a cabo en una muestra de 30 profesionales por país². Este procedimiento tuvo por objetivo identificar la comprensión de los ítems por parte de la población estudio, además de posibles problemas técnicos derivados de la aplicación del instrumento en la plataforma virtual.

Como medida de consistencia interna se calculó un Alfa de Cronbach.

Aspectos éticos: El estudio tuvo aprobación del comité de ética de investigación de una Universidad en Chile (Registro N°:15-2022) y una Universidad en Perú (Registro N°: 032-2022-PRO99) previo al inicio del trabajo de campo. El protocolo del estudio ha sido publicado en la plataforma de libre acceso OSFHOME². Esta publicación corresponde a los primeros resultados del estudio.

RESULTADOS

Características de las expertas: Proceso realizado entre los meses de julio y agosto de 2022. En Chile, el proceso conto con la participación de 9 expertas cuyas características demográficas eran: 100% de sexo femenino con una edad promedio de 46,5 (± 10,4). Respecto a sus características profesionales (Tabla 3): tenían en promedio 21,4 (± 11,7) años de experiencia, 67% de ellas trabajaba en el área docente y 33% en el área asistencial, adicionalmente tres de ellas eran líderes de organizaciones profesionales, 56% autorreportó ser experta en el área de salud ocupacional, 33% en administración o gestión en salud, 56% en violencia en el trabajo y 78% en ambientes laborales. En el caso de Perú, el proceso contó con la participación de 7 expertas cuyas características demográficas eran: 100% de sexo femenino con una edad promedio de 44,7 (± 10,6). Respecto a sus características profesionales (Tabla 3) tenían: en promedio 21,1 (± 10,2) años de experiencia, 28,6% de ellas trabajaba en el área docente, 28,6% en el área asistencial y 42,8% en el área de gestión, 57% autorreportó ser experta en el área de salud ocupacional, 86% en administración o gestión en salud, 14% en violencia en el trabajo y 29% en ambientes laborales.

Validez de contenido: En la Tabla 4 se presentan los resultados de la primera ronda Delphi en ambos países. Se observan altos Índices de validez de contenido por ítem (ICVI) e Índices de validez de contenido promedio (Ave-CVI), y valores por debajo de lo aceptable (0,8-1,0) en el Índice de validez de contenido universal (U-CVI). De esta forma, y de acuerdo con lo señalado en la literatura, los instrumentos no requirieron una segunda ronda Delphi, sin embargo, se observó la necesidad de realizar ajustes lingüísticos en ambos países.

Análisis de contenido de los comentarios: En ambos países se levantaron observaciones conceptuales y se sugirieron términos que hicieran más comprensibles los ítems. Uno de los aspectos de mayor discusión fue el termino ayudador/a en calidad de vida, considerando no ser específico para el profesional de enfermería. Adicionalmente, se sugirió agregar ítems considerados más objetivos para la medición del acoso psicológico. El equipo de investigación realizó reuniones para discutir los resultados, llevando a cabo un proceso reflexivo para dar respuesta a las inquietudes conceptuales/ teóricas que se presentaron durante el proceso. Considerando los comentarios de las expertas se llevaron a cabo los siguientes ajustes: Instrumento CAPT: en el caso chileno se realizaron ajustes de lenguaje en diez de los 23 ítems de respuesta Likert, se agregaron opciones de respuesta en dos de las preguntas de respuesta múltiple y se añadieron dos ítems. En el caso de Perú, se realizaron ajustes de lenguaje en dos de los 23 ítems de respuesta Likert, se agregaron opciones de respuesta en dos de las preguntas de respuesta múltiple y se añadieron dos ítems. Instrumento PES-NWI: en el caso chileno se realizaron ajustes de lenguaje en 15 de los 32 ítems de respuesta Likert y se añadieron dos ítems. En el caso de Perú, se realizaron ajustes de lenguaje en cuatro de los 32 ítems de respuesta Likert y se añadieron tres ítems. Instrumento ProQOL: en el caso chileno se realizaron ajustes de lenguaje en siete de los 30 ítems de respuesta Likert. No se añadieron ítems. En el caso de Perú, se realizaron cambios en seis de 30 ítems, sin añadir otros. Instrumento IR: en el caso chileno se realizaron ajustes de lenguaje en dos de los siete ítems de respuesta Likert. No se añadieron ítems. En el caso de Perú, se realizaron ajustes de lenguaje a un ítem sin agregar otros.

Entre las figuras 2 y 5 se presentan los instrumentos validados en Chile y lo mismo entre las figuras 6 y 9 para los mismos instrumentos en Perú. Las palabras destacadas en celeste son aquellas ajustadas en términos de lenguaje y los ítems destacados en verde corresponden a aquellos agregados posterior al trabajo de expertos. Se preparó una carta de respuesta a las expertas para cada país y no se obtuvieron nuevos comentarios.

Posterior a adecuar los instrumentos, se aplicó una prueba piloto a 30 individuos en cada país durante los meses de agosto y septiembre de 2022.

Características de los profesionales en prueba piloto (Tabla 5): Los profesionales de enfermería que respondieron la encuesta en Chile presentaron: una edad promedio de 34,17 años (± 8,77), predominantemente de género femenino (80%), solteras/os (66,67%) y sin hijos/as (66,67%). Indicaron tener un promedio de 9,43 años de experiencia clínica (± 7,87), trabajaban en el sector público (76,67%), en el área adulto (93,33%) y realizaban funciones en unidades críticas (56,66%). Por último, un 43,33% señaló trabajar en turnos rotativos o diurnos, en un promedio de 48,25 horas semanales (± 6,79). Por otra parte, los profesionales de enfermería que respondieron la encuesta en Perú presentaron una edad promedio mayor de 41,87 años (± 8,69), predominantemente eran de género femenino (90%), casadas/os (46,66%) y con hijos/ as (80,00%). Respecto a las características laborales, indicaron tener un promedio de 14,9 años de experiencia clínica (± 6,76), trabajaban en el sector público (83,33%), en el área adulto (43,33%) y realizaban funciones en unidades de cuidados medios (26,67%). Por último, un 53,33% señaló trabajar en turnos diurnos, en un promedio de 45,57 horas semanales (± 21,52).

Consistencia interna (Tabla 6): Se obtuvieron valores aceptables a buenos en consistencia interna. Los valores más altos fueron obtenidos en el instrumento PES-NWI e IR, ambos con un coeficiente alfa de 0,94. Por otro lado, los valores más bajos se presentaron en el instrumento ProQOL, específicamente en la dimensión de estrés traumático secundario, con un coeficiente alfa de 0,64 en el caso de Chile, y en la dimensión de Burnout, con un coeficiente alfa de 0,74 en el caso de Perú.

DISCUSIÓN

Según el objetivo de este trabajo y luego de la consecución de diferentes etapas, contamos con cuatro instrumentos con probada validez de contenido y aceptable a buena consistencia interna para la aplicación de una encuesta a nivel nacional en ambos territorios, requiriendo solo una ronda en el método Delphi. Contar con instrumentos validados en cada país permitirá comprender el efecto del acoso psicológico en la intención de renuncia de forma contextualizada, considerando la influencia del trabajo en la calidad de vida profesional y el ambiente laboral de enfermería. Estudios recientes, como la revisión sistemática realizada por Pariona-Cabrera et al., ponen de manifiesto los esfuerzos realizados hasta el momento para comprender este fenómeno. Se reconoce que se trata de un fenómeno complejo en el que es crucial considerar tanto las demandas como los recursos disponibles para los profesionales en las organizaciones de salud¹⁸. La gestión de recursos humanos ante situaciones que amenazan el bienestar de los profesionales de enfermería es fundamental, especialmente en vista de los desafíos actuales, que incluyen el cambio del perfil demográfico poblacional, la disminución del financiamiento público, la reducción del número de enfermeras/os y la presión al sistema de salud para proveer de cuidados de alta calidad¹⁸.

En la participación de las expertas de las áreas de salud ocupacional, administración y gestión, violencia en el trabajo, y ambientes laborales, se observó diferencias en formación y área de desempeño actual lo que explica, en cierta medida, algunos focos diferenciados entre los grupos, como por ejemplo: la aplicación de perspectiva de género en la redacción de ítems por parte de expertas chilenas. La consideración de la perspectiva de género en todas las etapas de la investigación científica ha cobrado fuerza, al punto de convertirse en una política en ciertos países desarrollados¹⁹. De esta forma, las observaciones entregadas por dichas expertas se encontrarían alineadas con las guías internacionales actuales. Se destaca que las reflexiones de cada grupo llevaron a resultados similares respecto a las modificaciones realizadas en los instrumentos, lo que permite la comparación de los futuros resultados a obtener en las siguientes etapas de esta investigación.

En particular, respecto a las características de las expertas de Perú, la observación de profesionales con habilidades investigativas que realizan actividades laborales en las áreas asistencial y de gestión se presenta como una tendencia observada en otras investigaciones²⁰. Esto puede deberse a la existencia de programas de magíster y doctorado con perfil profesionalizante en varios países de Latinoamérica²¹.

Respecto al grupo de profesionales de enfermería donde se piloteó la encuesta final, comparativamente, se observa que los profesionales de Chile tendían a presentar una edad promedio menor y un estado civil predominantemente solteras/os y sin hijos/as. Esto concuerda con el perfil demográfico de profesionales de enfermería observado en otras investigaciones realizadas en ambos países^22,23 y se puede relacionar al avance de la equidad en el acceso a la educación universitaria observada en las últimas décadas en Chile, lo que ha promovido el ingreso temprano al sistema educacional universitario²⁴.

Respecto a las características del trabajo, estos profesionales presentaban una menor experiencia laboral, realizaban funciones en el área adulto, en unidades críticas, con turnos rotativos o diurnos. A pesar de la observación de perfiles distintos, los índices de confiabilidad fueron aceptables a buenos, lo que apunta a la consistencia de las medidas obtenidas a través de estos instrumentos en profesionales que realizan labores en el ambiente hospitalario. La literatura internacional sugiere que los eventos de violencia contra enfermeras/os en instituciones de salud serían más prevalentes en profesionales que realizan jornadas extensas de trabajo y trabajan en unidades de emergencia y psiquiatría^25,26, por lo que la existencia de perfiles profesionales diferentes en la población de estudio se tendrá en cuenta al analizar los resultados futuros de la aplicación de los instrumentos en ambos países.

En términos generales, la mayoría de las observaciones críticas realizadas por el grupo de expertas se centraron en los instrumentos de habla inglesa. Esto se debe a dos factores fundamentales: en primer lugar, en el caso del instrumento Practice Environment Scale ofthe Nursing Work IndexP¹⁾ que mide el ambiente laboral de enfermería y, por ende, la práctica de los profesionales del área, difiere significativamente de lo establecido en países de América del Norte, por lo tanto, ciertos ítems requerían una revisión más detallada, análisis y adaptación. Estos resultados subrayan la importancia de la adaptación lingüística de los instrumentos de medición para obtener resultados que reflejen la realidad de cada país^16,27,28. Nuestro equipo siguió un proceso similar al realizado por Squires et al.²⁹ en el estudio piloto sobre el clima laboral de enfermeras en México en donde se tuvo que realizar adaptaciones de lenguaje y agregar algunos ítems para reflejar la realidad experimentada por los profesionales en dicho país. Aunque en la experiencia de México se menciona la necesidad de re-traducciones, el proceso no se describe de manera estructurada.

El segundo punto destacado se relaciona con el concepto de "ayudador/a". El instrumento ProQOL es uno de los pocos que se acerca a la medición de la compasión y, por lo tanto, se ha utilizado ampliamente³⁰, sin embargo, se reconoce que ha generado preocupaciones en relación a la validez convergente de las dimensiones burnout y estrés traumático secundario, lo que ha llevado a algunas recomendaciones como la inversión de ítems con puntaje reversos^31,32. A pesar de esto, consideramos que la conceptualización de problemas que afectan a todos los trabajadores y trabajadoras de la salud, la expansión a teórica y utilización de instrumentos que se ajustan a estudios de la línea de la salud ocupacional es un aspecto positivo para el avance del conocimiento en esta área. El conocimiento desarrollado puede contribuir a la construcción de intervenciones y políticas de protección de los trabajadores y trabajadoras de salud, en especial aquellas con perspectiva de género, que hasta el día de hoy no han logrado consolidarse en Sudamérica, como aquellas derivadas del convenio 190 de la Organización Internacional del Trabajo sobre violencia y acoso^33,34.

Se destaca que, dado la escasa utilización de los instrumentos de acoso psicológico e intención de renuncia de reciente creación, en el último caso, no contamos con datos comparativos para contrastar el proceso realizado con la literatura internacional para dichos instrumentos. Dentro de las diferencias observadas, se destaca la necesidad de incluir elementos que permitieran una mayor caracterización del acoso psicológico y sus posibles implicancias, orientados a obtener hechos objetivos que dieran cuenta del impacto del fenómeno. Por otra parte, el instrumento de intención de renuncia destacó por su claridad, requiriendo ajustes menores en la redacción de sus ítems.

Como fortaleza del estudio se reconoce la consecución de la mayor parte de los pasos para la adaptación transcultural de instrumentos de medición, por un trabajo riguroso a través de expertas y el piloteo de los instrumentos en las poblaciones de estudio, lo que permite pasar a la siguiente etapa de aplicación de la encuesta extensa, en ambos países, incorporando el análisis de validez de constructo, de criterio y modelamiento complejo del fenómeno. La siguiente etapa permitirá reforzar los hallazgos incluyendo el análisis de composición estructural de los instrumentos y re-análisis de mediciones psicométricas como la confiabilidad por dimensiones en cada instrumento.

Como limitación se observa cierta debilidad en el proceso de revisión lingüística de los instrumentos originalmente de habla inglesa. La literatura señala que el trabajo con traductores en una primera etapa en los procesos de traducción y retrotraducción resulta ser fundamental^16,27,28, sin embargo, se destaca que durante la revisión crítica del equipo de investigación y el trabajo con expertas, con extensa trayectoria en temas relacionados a asuntos laborales y/o desarrollo de áreas temáticas desde la academia e investigación, este punto fue analizado de manera profunda. Se recomienda en siguientes estudios incorporar esta etapa, al igual que incluir entrevistas cognitivas en la fase piloto para obtener mayor riqueza de datos en el feedback de la población de estudio³⁵ .

CONCLUSIONES

Chile y Perú cuentan con instrumentos adaptados culturalmente, con probada validez de contenido y aceptable a buena consistencia interna para la continuación del proceso de validación de constructo y criterio, y posterior modelamiento del fenómeno que permitirá comprender el efecto del acoso psicológico en la intención de renuncia de forma contextualizada, considerando la influencia del trabajo en la calidad de vida profesional y el ambiente laboral de enfermería en ambos territorios