INTRODUCCIÓN

Como consecuencia de los recientes avances en la tecnología biomédica han aumentado las pruebas diagnósticas¹, cuestión que aunque para el personal de salud puede significar un procedimiento de rutina más, para el paciente la indicación de la realización de un procedimiento diagnóstico representa una experiencia desagradable y preocupante. Es un proceso que le genera estrés por la inseguridad de lo que puede suceder en el procedimiento, debido al desconocimiento, a la falta de información del mismo¹ y a lo extraño que puede resultar la sala donde se realizan dichos procedimientos. Todos factores que desencadenan en los pacientes temor, miedo, angustia, ansiedad e incertidumbre².

Se han realizado diversos estudios acerca del estado de ansiedad en estos pacientes^3,4, y una variedad de intervenciones para lograr un efecto en la reducción de la ansiedad, el dolor y el estrés^5-7. Estudios muestran que hay una fuerte correlación entre la ansiedad y la depresión^4,8 y entre la incertidumbre y la ansiedad, es decir, a mayor nivel de incertidumbre mayor ansiedad⁹. Con todo, la incertidumbre es un componente común en una situación de enfermedad y probablemente aumenta en el momento prediagnóstico^9,10.

Mishel define a la incertidumbre como "la incapacidad para determinar el significado de los eventos relacionados con la enfermedad"¹¹⁾ y sostiene que es un estado cognitivo, creado cuando la persona no puede estructurar un evento debido a la falta de señales. La incertidumbre, entonces, se presenta en una situación en la que la persona es incapaz de predecir los resultados con precisión^11,12) y se generan una serie de emociones^4,13,14, tal como le sucede a una persona cuando está a la espera de la realización de un procedimiento diagnóstico.

Mishel desarrolló la teoría de la incerti-dumbre en la enfermedad, la cual aplica en las fases prediagnóstico, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad¹⁵. Junto con su teoría elaboró la Escala de Incertidumbre frente a la enfermedad, MUIS-A por su sigla en inglés (Mishel Uncertainty of Illness Scale), para medir incertidumbre en situaciones específicas de enfermedad, con cuatro factores fundamentales: ambigüedad, complejidad, inconsistencia o deficiencia de información e imprevisibilidad¹⁶. Ha demostrado ser un instrumento fiable y válido para la medición de la incertidumbre en diferentes poblaciones de pacientes. Está diseñada para ser aplicada a pacientes después de la fase diagnóstica de una enfermedad, por lo que ha sido utilizada ampliamente en investigaciones de pacientes con enfermedades crónicas y ha permitido evaluar diferentes tipos de intervenciones que han conseguido reducir la incertidumbre.

En el contexto Latinoamericano la escala fue validada en Chile en 1987 en un estudio realizado para mirar el Nivel de Incertidumbre en pacientes hospitalizados durante el periodo preoperatorio, donde mostró altos niveles de confiabilidad y correlación de los ítems¹⁷. Desde entonces ha sido un instrumento utilizado ampliamente en investigación en Latinoamérica en pacientes con enfermedades crónicas¹⁸. Mishel sugiere que se deben realizar adaptaciones de la escala según las diferentes poblaciones de pacientes a estudiar¹⁶, para evitar errores de medición y lograr así una escala más fiable, porque aunque la escala original fue validada con una población heterogénea de pacientes, en diferentes estudios se han evidenciado problemas al ser aplicada a una población específica, ya que los pacientes no se encontraban identificados con algunos ítems de la escala¹⁹.

Su aplicación en pacientes a la espera de la realización de un procedimiento diagnóstico es escasa, en Colombia es nula y para poder utilizarla en estos pacientes se considera necesario realizar adecuaciones en la redacción de los ítems, realizar pruebas de validez y asegurar sus propiedades psicométricas. En virtud de ello, el objetivo de este estudio fue adaptar y validar la Escala de Incertidumbre frente a la enfermedad de Mishel, MUIS-A, para pacientes en la espera de la realización de un procedimiento diagnóstico.

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de estudio: El diseño fue de evaluación de pruebas diagnósticas que permitió aplicar pruebas psicométricas para medir la validez de contenido, facial y de constructo de la escala MUIS - A.

La Escala de Incertidumbre frente a la Enfermedad de Mishel para procedimientos diagnósticos presenta en su estructura un total de 27 ítems, subdividida en cuatro factores; se puede obtener una puntuación del nivel de incertidumbre para cada factor o para la escala en total. Los ítems de la escala tienen opción de respuesta tipo Likert, que va del 1 al 5, siendo: 5: seguro, 4: Casi seguro, 3: Medianamente seguro (indica una opinión neutral), 2: Poco seguro y 1: Inseguro. El valor mínimo para cada ítem es 1 y el máximo es 5, salvo para los ítems 4, 9, 11, 12, 13, 15, 17 y 19, donde el puntaje es invertido. Se obtiene el resultado total de la escala sumando la puntuación de todos los ítems. A mayor puntuación, mayor nivel de incertidumbre. El puntaje máximo de la escala es de 135 y mínimo de 27 puntos; con los siguientes puntos de corte: puntaje de 54 o menos = Bajo nivel de incertidumbre; puntaje de 55 - 81 = Moderado nivel de incertidumbre y puntaje de 82 - 135 = Alto nivel de incertidumbre.

La validez de contenido se realizó mediante la prueba de expertos, para lo cual fueron seleccionadas 9 profesionales de enfermería con diversa formación académica (especialista, maestría o doctorado) que conocían y habían empleado la Teoría de la incertidumbre en la enfermedad o eran expertas en el cuidado de pacientes en procedimientos diagnósticos. Este grupo evaluó cada uno de los ítems de la escala en tres categorías: Esencial, Útil pero no esencial y No necesario, teniendo en cuenta los criterios dados por Lawshe y modificados por Tristán²⁰. Con las respuestas de las evaluadoras se aplicó el índice Kappa de Fleiss ordinal, para evaluar la concordancia del acuerdo de las expertas²¹. Se realizó un análisis cuantitativo de los datos, determinando la Razón de Validez de Contenido (Content Validity Ratio, CVR) para cada ítem. De acuerdo con Lawshe modificado por Tristán, se consideraron aceptables los ítems que obtuvieron un valor superior a 0,5823 y los ítems con menor calificación debían ser modificados o eliminados de la escala²¹. Así, se realizaron modificaciones o eliminación de algunos de los ítems, según los ajustes sugeridos por las expertas, la revisión de la literatura y los planteamientos de la teoría de la incertidumbre en la enfermedad de Mishel.

En la etapa de validez facial participaron personas de diferentes edades, niveles de escolaridad, situación social y cultural, provenientes de Chipaque (Cundinamarca) y Bogotá. La muestra, para esta etapa, fue de 293 personas, calculada con una probabilidad de error tipo I de 0,05, una probabilidad de error tipo II de 0,05 y un nivel de comprensibilidad con un mínimo de aceptación del ítem de 0,9. La comprensibilidad neta fue entendida como el porcentaje de participantes que respondían "comprendo"; y la comprensibilidad bruta fue entendida como el porcentaje de participantes que colocaron como opción de respuesta "comprendo poco" o "no comprendo".

Posterior a ello, se aplicó la escala a una muestra de 279 personas que estaban a la espera de la realización de un procedimiento diagnóstico: 97 pacientes de endoscopia, 84 de colonoscopia, 71 de biopsia de tiroides o biopsia de seno y 27 de cateterismo cardiaco. La escala fue aplicada a los pacientes mientras esperaban el llamado del personal de salud para el ingreso al procedimiento diagnóstico correspondiente, en los servicios de gastroenterología y toma de biopsias del Instituto de Diagnóstico Médico S.A. "Idime" y los servicios de gastroenterología y hemodinamia de la Fundación Clínica Shaio con previa autorización de las instituciones; se explicó el estudio a cada participante y se realizó la firma del consentimiento informado. El número de participantes fue determinado de acuerdo con las recomendaciones dadas por Abad et al.,²² quienes recomiendan entre 5 y 10 participantes por cada ítem. Los criterios de inclusión fueron: Persona mayor de 18 años en la espera de la realización por primera vez de una endoscopia, colonoscopia, biopsia de tiroides, biopsia de seno o cateterismo cardiaco, antes de recibir cualquier tipo de sedación. El criterio de exclusión que se tuvo en cuenta en general durante el desarrollo de la investigación fue tener discapacidad cognitiva o mental diagnosticada.

Para determinar la validez de constructo se realizó una exploración de la concordancia de la evidencia dada por los datos y la estructura de las dimensiones dada por Mishel¹⁶. Mediante la utilización del análisis factorial exploratorio²² se utilizaron nueve escenarios de análisis definidos por tres métodos de estimación de los factores y tres métodos de rotación. Los tres métodos utilizados fueron: Componentes principales, Mínimos cuadrados generalizados y Factorización eje principal. Las tres rotaciones empleadas fueron: Rotación con normalización de Káiser tipo Varimax, Quartimax y Equamax.

Para la determinación de la confiabilidad se aplicó la prueba Alfa de Cronbach para la escala completa y para cada factor.

Consideraciones éticas: El estudio fue evaluado y aceptado por la Subcomisión de Investigación de la Universidad de La Sabana, así como por el Comité de Ética en Investigación de la Fundación Clínica Shaio e Instituto de Diagnóstico Médico S.A. (Idime). Todos los participantes en las tres fases del estudio firmaron el consentimiento informado, en el cual se informó sobre la finalidad del estudio, su participación voluntaria y confidencial. Se tuvieron en cuenta los lineamientos éticos contemplados en el Código de Núremberg y el código de Helsinki²³⁾ y la resolución 8430, donde se establecen las normas técnicas, científicas y administrativas para la investigación en salud en Colombia²⁴.

RESULTADOS

Perfil de la muestra: Los participantes fueron de 14 Departamentos, por lo cual se evidencia una diversidad de origen geográfico. La edad estuvo en un rango entre los 18 y 68 años, donde el 53% pertenecía al género femenino y el 47% al género masculino. En cuanto al nivel de escolaridad, el nivel que más predominó fue la primaria completa con un 34%, seguido de bachiller con un 32%, primaria incompleta 15%, técnico 5%, universitario 5%, analfabeta 2% y el menos predominante fue posgrado con un 1%.

Validez de contenido escala MUIS-A: El índice Kappa de Fleiss arrojó una fuerza de concordancia de 0,56; al determinar la Razón de Validez de Contenido (CVR), los ítems 3, 7, 9, 14, 17, 21, 22, 27 y 30 obtuvieron calificación baja, por lo tanto, se decidió eliminar los ítems 3, 9, 14, 17, 21 y 30, ya que corresponden a ítems relacionados con la incertidumbre después del diagnóstico, y modificar los ítems 7, 22 y 27, los que fueron enviados nuevamente a las expertas para un nuevo dictamen. En esta ocasión se obtuvo la colaboración de 7 expertas de las 9 convocadas. Una vez obtenidas las respuestas se calculó el coeficiente Kappa y el CVR para cada uno de los ítems. El nuevo cálculo del coeficiente Kappa arrojó una fuerza de concordancia de 0,82. Teniendo la fuerza de concordancia entre evaluadores, el cálculo del índice de validez de contenido (IVC) para el factor ambigüedad fue de 0,851, para el factor complejidad fue de 0,934, para el factor inconsistencia de 0,87 y para el factor imprevisibilidad fue de 0,846. El IVC Global de la escala fue de 0,861 (Tabla 1).

Validez facial escala MUIS-A: Los ítems 9, 11 y 24 fueron considerados con un nivel bajo de comprensibilidad, menor o igual a 80%, por lo cual se requirió hacer una modificación semántica. Se llevaron nuevamente a evaluación con una muestra de 63 personas con las mismas características tenidas en cuenta en la fase anterior, es decir, de diverso nivel de escolaridad y diferentes departamentos del país.

Tabla 1 Análisis para la validez de contenido de cada factor de la escala índice Lawshe. 

La evaluación cuantitativa de los datos permitió observar que había aumentado la comprensibilidad de los ítems, a saber: ítem 9= 87%; ítem 11= 95% e ítem 24= 100% (Tabla 2).

Validez de constructo escala MUIS-A: El análisis de los datos mostró que asumiendo cuatro factores elegidos, de acuerdo con la estructura dada por Mishel, la acumulación de varianza fue del 71, 97 %. De igual manera, la prueba KMO presentó un valor de 0,848, lo que indicó que las variables medían factores comunes(25). La prueba de esfericidad de Bartlett tuvo un valor de X 2= 8114,256, valor muy superior, con un valor p<a 0,001. Los métodos utilizados con las tres rotaciones dieron resultados similares, donde los cuatro factores estadísticos se asociaron con los ítems de la siguiente manera: el factor 1 se asoció con los ítems 3, 7, 11, 13, 14, 16, 18, 19 y 21, los cuales pertenecen, en su totalidad, a la dimensión denominada por Mishel como “Ambigüedad”; el factor 2 se relacionó con los ítems 5, 6, 8, 23, 25, 26 y 27 los cuales, de igual manera, se encuentran en su totalidad en la dimensión “Complejidad”; por su parte, los ítem 2, 4, 9, 15, 17 y 24 se asociaron con el factor 3, los cuales se incluye dentro de la dimensión “Inconsistencia” y los ítems 1, 10, 12, 20 y 22 se relacionaron con el factor 4 que pertenece a la dimensión “Imprevisibilidad”.

La excepción fueron los ítems 1 y 12, pues el 1 Mishel lo vincula a la dimensión “Inconsistencia”, mientras el ítem 12 no se encontró vinculado a ninguna de las dimensiones (Tabla 3).

Confiabilidad: La escala completa arrojó un valor de 0,904. La prueba para cada factor confirmó la consistencia interna de cada uno de ellos, obteniendo los siguientes valores: Ambigüedad = 0,966; Complejidad = 0,97; Inconsistencia = 0,938 e Imprevisibilidad = 0,752.

Tabla 2 Porcentajes de comprensibilidad de los ítems. 

DISCUSIÓN

La escala de incertidumbre en la enfermedad de Mishel modificada para procedimientos diagnósticos, de acuerdo con las indicaciones de las propiedades métricas que presentan los resultados de esta investigación, tiene los cuatro factores que indica Mishel en la escala de valoración de incertidumbre MUIS-A¹⁶.

En este estudio la escala fue validada en una población heterogénea de pacientes que esperaban realizarse diferentes procedimientos diagnósticos. Tal como se hizo en la validación de la versión original, en este estudio se evidenció que cuando se aplica a poblaciones específicas se observan problemas debido a que los pacientes no se identifican con algunos ítems de la escala, por tal razón Mishel recomendó la adaptación de la escala a las diferentes poblaciones¹⁶, advirtiendo que la adaptación podría representar una reducción de ítems, para lo cual se debe realizar de forma justificada para evitar una pérdida de información.

El proceso de adaptación y validación de la escala para pacientes a la espera de un procedimiento diagnóstico llevó a realizar una reducción de 6 ítems de la escala original, resultando, al igual que la escala original, los ítems distribuidos en cuatro factores: ambigüedad, complejidad, inconsistencia e imprevisibilidad, a excepción de los ítems 1 y 12. Los ítems eliminados son elementos que la enfermedad cuando se encuentra diagnosticada, e ítems relacionados con la hospitalización y el tratamiento fueron eliminados, ya que no aplican para el periodo diagnóstico²⁶.

Tabla 3 Cargas factoriales derivadas del Método Componentes Principales con tres Rotaciones. 

En el estudio de Lin et al., donde modifican y validan la escala MUIS para evaluar la incertidumbre en pacientes con tumor cerebral, 6 de los 33 ítems de la escala fueron modificados para describir mejor la incertidumbre en estos pacientes, basados en las sugerencias dadas por el panel de expertos²⁷.

A la luz de la tecnología científica, el impacto de la incertidumbre se debe tener en cuenta y tratar con programas de intervención dirigidos, ya que se ha demostrado que estos ayudan a disminuir el nivel de incertidumbre en diferentes situaciones de enfermedad²⁸. La identificación de la incer tidumbre en la enfermedad en fases específicas ha hecho que el estudio de este fenómeno sea un área relevante para la investigación de enfermería y otras profesiones^29,30.

El personal de enfermería debe valorar las diferentes necesidades de los pacientes en la fase prediagnóstica de una enfermedad y responder de forma adecuada a estas necesidades psicosociales, por lo que se recomienda la utilización de la escala en los diferentes campos del actuar de enfermería, en etapas de formación académica o en futuras investigaciones donde se desee tener un conocimiento cuantitativo de la incertidumbre de los pacientes frente a procedimiento diagnósticos.

La escala MUIS-A no había sido aplicada en Colombia a pacientes en la espera de la realización de un procedimiento diagnóstico y con este trabajo se valida con éxito, por lo tanto, proporciona a los investigadores un instrumento válido y fiable para indagar sobre aspectos emocionales de los pacientes en la fase prediagnóstica de una enfermedad, en el contexto colombiano. Un conocimiento de la incertidumbre durante el periodo de diagnóstico de una enfermedad puede servir como referencia para la investigación y la atención clínica en el futuro. Se recomienda para futuras investigaciones validar en la escala aspectos como: fiabilidad temporal, sensibilidad al cambio, validez de criterio y tiempo medio de repuesta. Esta investigación tiene como limitación el número de procedimientos diagnósticos en el cual fue observada la validez de constructo; debido al sinnúmero de procedimientos diagnósticos existentes en la actualidad se tomaron cuatro procedimientos diagnósticos que en opinión de las autoras y por la revisión de la literatura, son procedimientos que comúnmente causan emociones negativas e incertidumbre en los pacientes; la recolección de datos en diversos procedimientos diagnósticos es necesaria para realizar una generalización. Además, cada paciente al cual se aplicó la escala tenía una única medición, por tanto no se logró observar la sensibilidad al cambio.

CONCLUSIÓN

La versión de la Escala Incertidumbre en la Enfermedad de Mishel adaptada para proce dimientos diagnósticos es una escala útil para medir la incertidumbre en los pacientes colombianos pre procedimientos diagnósticos, ya que es comprensible para esta población, posee un alto nivel de validez de contenido, según criterio de expertas, y reconoce en su constructo los cuatro factores dados por Mishel: ambigüedad, complejidad, inconsistencia e imprevisibilidad.