INTRODUÇÃO

A avaliação da segurança do paciente fornece informações importantes que auxiliam os gestores de sistemas de saúde na elaboração de estratégias que visam melhorar a qualidade dos serviços de saúde¹. Nesse contexto, a segurança do paciente é compreendida como um conjunto de valores, comportamentos e ações que uma organização cultiva entre seus membros, determinando o estilo e o compromisso da instituição com a qualidade da assistência oferecida². Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), segurança do paciente consiste em assumir erros evitáveis dentro de uma organização, a níveis mínimos e aceitáveis para o compromisso com a assistência à saúde³.

A identificação de eventos adversos (EA) dentro do contexto hospitalar demonstra o compromisso que a instituição tem com a qualidade da assistência em saúde oferecida. O primeiro passo é entender que erros humanos são esperados e a organização deve trabalhar em conjunto para notificar os EA e implementar ações seguras no cuidado visando a prevenção ou redução desses eventos⁴. Nesse cenário, a instituição precisa fortalecer a cultura organizacional voltada ao compromisso com a segurança do paciente².

Evidências internacionais mostraram que entre 2,9% e 21,9% dos pacientes hospitalizados foram afetados por algum EA durante a internação, o qual metade de todos os eventos notificados foram considerados evitáveis⁵. Um estudo realizado no Brasil entre 2014 e 2016 constatou que 63.933 EA relacionados ao cuidado prestado ao paciente foram notificados no Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária (Notivisa), informações essas que são vinculadas à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), sendo que do total de eventos notificados, 417 casos resultaram em óbitos⁶.

A Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ) tem como missão colaborar com a qualidade e a segurança do cuidado à saúde, desenvolvendo estratégias que ajudam a avaliar a segurança do paciente e reduzir os EA⁷, dentre eles destaca-se o Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC), instrumento que mensura a cultura de segurança na percepção de diferentes profissionais de saúde¹.

O HSOPSC já foi utilizado em diversos países^8,9,10 e vem sendo traduzido em diferentes línguas e contextos^11,12,13 para melhor avaliação da cultura de segurança do paciente. A atual preocupação em relação à cultura de segurança do paciente é decorrente do elevado número de eventos adversos e deficiências no sistema de saúde, reconhecendo a necessidade de identificar os problemas dentro das instituições¹⁴.

Tendo em vista a relevância mundial da temática segurança do paciente e o fato de que as ações dos profissionais influenciam diretamente na qualidade da assistência prestada, na redução de eventos adversos, bem como de custos operacionais para as instituições de saúde, torna-se indispensável a realização de estudos que avaliam a percepção dos profissionais de saúde quanto à segurança do paciente dentro do contexto hospitalar. Destaca-se que a avaliação da segurança do paciente é o passo inicial para identificar as fragilidades e fortalezas dentro de instituições hospitalares.

Diante disso, a hipótese do presente estudo foi de que profissionais que assistem pacientes em unidades críticas possuem percepção positiva quanto à segurança do paciente. Compreende-se que quanto melhor a percepção dos profissionais de saúde quanto à cultura de segurança, maior a possibilidade de promover um cuidado de excelência e de reduzir riscos.

Assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar a cultura de segurança do paciente na perspectiva dos profissionais de saúde.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de estudo observacional, seccional, de abordagem quantitativa, realizado em um hospital público de ensino, referência de atendimento em média e alta complexidade, com 520 leitos, localizado em Minas Gerais, Brasil.

A amostra foi do tipo não probabilística, cujo cálculo do tamanho amostral considerou um coeficiente de determinação apriorístico R²= 0,10 em um modelo de regressão linear múltipla com cinco preditores, tendo como nível de significância ou erro do tipo I de a= 0,01 e erro do tipo II de ß= 0,1; resultando, portanto, em um poder estatístico apriorístico de 90%. Utilizando-se o aplicativo Power Analysis and Sample Size (PASS), versão 13, ao introduzir os valores anteriormente descritos, obteve-se um tamanho de amostra mínimo de 206 profissionais de saúde.

Conforme orientação dos autores do instrumento original e da adaptação transcultural^1,15, foram incluídos os profissionais com jornada semanal de no mínimo 20 h e vínculo empregatício há mais de um mês com a instituição. Foram excluídos os profissionais que estavam em férias, licenças ou afastamento do serviço durante o período de coleta de dados.

Para coleta de dados, foi realizada uma abordagem inicial com os profissionais de saúde, em que os pesquisadores informaram a respeito do estudo. Aqueles que atenderam aos critérios de inclusão foram convidados a participar do estudo. Ressalta-se que a coleta de dados aconteceu em períodos previamente agendados com os participantes, de maneira que não interferiu nas atividades do serviço. Após a assinatura do termo de compromisso livre e esclarecido, os participantes responderam o instrumento impresso, individualmente, na presença dos pesquisadores e em ambiente reservado e livre da influência de terceiros. Todos os profissionais abordados aceitaram prontamente participar do estudo, não havendo recusas ou necessidade de substituições.

A coleta de dados ocorreu entre os meses de janeiro e novembro de 2020 com profissionais médicos, enfermeiros e técnicos em enfermagem, atuantes nas unidades de áreas críticas. Justificase a seleção desses profissionais por assistirem diretamente as necessidades dos pacientes; e, dessas áreas por considerar a característica inerente a elas, assistir pacientes de maior grau de complexidade assistencial e maior susceptibilidade ao desenvolvimento de infecções relacionadas à saúde e de possíveis eventos adversos. Consideraram-se áreas críticas as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) Adulto, Pediátrica e Neonatal, Centro Cirúrgico, Centro Obstétrico, Unidades de Queimados e Hemodinâmica.

Em 2013, o instrumento HSOPSC foi submetido à adaptação transcultural e validado para realidade brasileira¹⁵. Ressalta-se que a permissão para uso do instrumento HSOPSC foi solicitado à autora principal da adaptação transcultural, o qual autorizou o uso do instrumento via e-mail.

O instrumento é composto por 12 dimensões, a saber: 1) "trabalho em equipe dentro das unidades", 2) "expectativas e ações de promoção de segurança dos supervisores / gerentes", 3) "aprendizado organizacional - melhoria contínua", 4) "apoio da gestão hospitalar para segurança do paciente", 5) "percepção geral da segurança do paciente", 6) "retorno das informações e comunicação sobre o erro", 7) "abertura da comunicação", 8) "frequência de eventos notificados", 9) "trabalho em equipe entre as unidades", 10) "adequação de profissionais", 11) "passagem de plantão ou turno / transferências internas" e 12) "respostas não punitivas aos erros"¹⁵.

Cada dimensão apresenta de três a quatro itens, que são frases afirmativas escritas de forma positiva ou negativa. Dos 42 itens totais, 24 são formulados positivamente e 18 negativamente, os quais são considerados como itens reversos no processo de análise dos dados. A resposta dos 42 itens se dá por meio de escala Likert, com uma pontuação de 1 a 5, sendo 1= discordo totalmente ou nunca, 2= discordo ou raramente, 3= não concordo ne discordo ou as vezes, 4= concordo ou quase sempre e 5= concordo totalmente ou sempre ¹⁵.

Além disso, o instrumento é composto por outros itens, a saber: um item que o profissional avalia a segurança do paciente com as opções de respostas de A a E, sendo respectivamente: excelente, muito boa, regular, ruim e muito ruim; um item sobre a quantidade de eventos notificados nos últimos 12 meses, com opções de resposta de A a F (a= Nenhuma notificação; b= 1 a 2 notificações; c= 3 a 5 notificações; d= 6 a 10 notificações; e= 11 a 20 notificações; f= 21 notificações ou mais); nove itens que caracterizam o profissional; e, por fim, um item facultativo em que o profissional pode deixar comentários sobre a segurança do paciente, erro ou relato de eventos do hospital em questão¹.

Os dados foram analisados por meio do programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 23.0. As variáveis categóricas foram analisadas empregando-se distribuições de frequência absolutas e percentuais, enquanto as quantitativas por medidas de tendência central (média e mediana) e medidas de variabilidade (amplitudes e desvio padrão). Para verificar a relação entre variáveis sociodemográficas e o escore de cada dimensão foi utilizado análise bivariada seguida de regressão linear múltipla. As análises inferenciais consideraram um nível de significância de 5% (a=0,05).

Na análise dos resultados aos itens e dimensões, obtidos segundo escala Likert, as respostas foram agrupadas em três categorias, a saber: respostas negativas (1 e 2), neutras (3) e positivas (4 e 5). Calculou-se a frequência relativa para cada uma das respostas obtidas em cada dimensão e em cada item, a partir da seguinte fórmula (Figura 1).

Os resultados dos cálculos serviram para diagnosticar as dimensões e itens em áreas fortes ou frágeis. Entende-se como áreas fortes as potencialidades da instituição cujo percentual é ≥ 75% das respostas positivas (4 e 5: concordo/ concordo totalmente ou sempre/ quase sempre) aos itens formulados positivamente e ≥ 75% das respostas negativas (1 e 2: discordo/ discordo totalmente ou quase nunca/ nunca) aos itens formuladas negativamente [15,1]. Por sua vez, entende-se como áreas frágeis as fraquezas ou falhas dentro da instituição que precisam ser potencializadas para a melhora na segurança do paciente, sendo o percentual ≤ 50% de respostas negativas (1 e 2: discordo/ discordo totalmente ou quase nunca/ nunca) aos itens formulados positivamente e ≤ 50% de respostas positivas (4 e 5: concordo/ concordo totalmente ou sempre/ quase sempre) aos itens formulados negativamente^1,15. Ressalta-se, como exposto anteriormente, que para os itens reversos ou formulados negativamente, a interpretação passou a ser em relação às respostas "discordo/ discordo totalmente" ou "quase nunca/ nunca"¹⁵.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia (CEP/ UFU) conforme o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 22488919.5.0000.5152 e número do parecer 3.623.117. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Figura 1 Cálculo da frequência relativa das respostas em dimensão e itens. 

RESULTADOS

Dos 207 participantes da pesquisa, 108 (52,2%) eram técnicos em enfermagem, 70 (33,8%) eram enfermeiros e 29 (14%) eram médicos, com predomínio de mulheres (n= 165; 79,7%), casadas (n= 103; 49,8%), a média de idade de 40,79 anos (± 9,232), mínimo de 22 e máximo de 66 anos. O tempo médio de trabalho na especialidade/profissão atual foi de 14,22 anos (± 8,624 anos), mínimo de 3 meses e máximo de 40 anos. Houve predomínio de profissionais que trabalhavam na Unidade de Terapia Intensiva Adulto (n= 81; 39,1%), com carga horária semanal entre 40 e 59 h (n= 123; 59,4%) (Tabela 1).

A maior parte dos entrevistados (n= 131; 63,3%) não relataram eventos no último ano. Entretanto, destaca-se o fato de que apenas três (1,4%) entrevistados relataram 21 ou mais eventos. Quanto à nota da segurança do paciente, 107 (51,7%) profissionais avaliaram como "Muito boa" e 74 (35,7%) como "Regular" (Tabela 2).

A Tabela 3 apresenta o percentual médio das respostas positivas relativo as 12 dimensões do instrumento e seus respectivos itens. Nenhuma dimensão foi considerada como área forte por não receber pontuação ≥ 75%. A dimensão melhor pontuada foi "Aprendizado organizacional - melhoria contínua" (64,4%) e se refere à aprendizagem e melhorias implementadas a partir dos erros. Oito dimensões foram consideradas áreas frágeis por receberem pontuação ≤ 50%, a saber: "Respostas não punitivas aos erros" (20,3%); "Trabalho em equipe entre as unidades" (26,7%); "Apoio da gestão para a segurança do paciente" (29,3%); "Adequação de profissionais" (34,4%); "Passagem de plantão ou de turno/ transferências" (35,0%); "Percepção geral da segurança do paciente" (41,1%); "Frequência de relato de eventos" (45,4%) e "Retorno da informação e comunicação sobre erro" (45,9%).

Quanto aos 42 itens que compõem as dimensões, a pontuação mais alta de respostas positivas foi de 81,2%, o qual corresponde ao item "A6. Estamos ativamente fazendo coisas para melhorar a segurança do paciente". Por sua vez, a menor pontuação de respostas positivas corresponde ao item "A16R. Os profissionais se preocupam que seus erros sejam registrados em suas fichas funcionais" (14,5%) (Tabela 3).

A análise de regressão linear múltipla demons- associadas ao escore geral do instrumento, ou trou que as variáveis "Nota de segurança do seja, quanto mais positiva a avaliação da nota de paciente na sua área/ unidade de trabalho no segurança do paciente e maior o tempo de trabalho hospital" e "Tempo de trabalho no hospital" foram na instituição, melhor a avaliação das dimensões de estatisticamente significativas (β=0,502, p<0,001 segurança do paciente (Tabela 4). e β=0,135, p=0,032, respectivamente) quando associadas ao escore geral do instrumento, ou seja, quanto mais positiva a avaliação da nota de segurança do paciente e maior o tempo de trabalho na instituição, melhor a avaliação das dimensões de segurança do paciente (Tabela 4).

Tabela 1 Características sociodemográficas e profissionais dos participantes, Uberlândia, MG, Brasil, 2020 (n= 207). 

Tabela 2 Frequência de eventos relatados e nota da segurança do paciente. Uberlândia, MG, Brasil, 2020 (n= 207). 

Tabela 3 Respostas positivas às dimensões da cultura de segurança do HSOPSC e seus respectivos itens componentes, Uberlândia, MG, Brasil, 2020 (n=207). 

Continuação da Tabela 3 

Tabela 4 Regressão linear múltipla dos fatores associados ao escore geral das dimensões do instrumento HSOPSC. Uberlândia, MG, Brasil, 2020 (n=207).  

DISCUSSÃO

A média de idade dos participantes do estudo foi semelhante a outros achados no Brasil^16,17. Além disso, dados da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) apontam para o predomínio de profissionais de saúde com idade entre 36 e 50 anos¹⁸.

Concernente ao tempo de trabalho na especialidade/profissão atual, os resultados deste estudo se assemelham ao encontrado em estudos internacionais, os quais evidenciam a paridade dos profissionais que atuam de 1 a 5 anos ou 6 a 10 anos em na sua especialidade atual^9,19. Profissionais atuantes em uma única especialidade desenvolvem maior vínculo com a equipe, favorecendo o desenvolvimento de competências e habilidades voltadas à segurança do paciente²⁰.

Em relação à carga horária semanal, o presente estudo identificou que os profissionais de saúde trabalham de 40 a 59 horas semanais, corroborando com a maioria das pesquisas^21-23. Jornadas de trabalho extensas e a subnotificação de eventos encontrada nesta pesquisa e em outros achados^24-26) podem ser explicadas por diversos fatores que impedem o profissional de relatá-los, dentre eles, destacam-se o medo de uma provável punição, a falta de tempo devido à sobrecarga de trabalho, esquecimento, desconhecimento da importância de notificar eventos e como realizá-los, além da hierarquização no processo de notificação, fatores os quais todos influenciam na segurança do paciente²⁷. Recomendações podem tornar a notificação de eventos mais assertivas dentro das instituições, a saber: superar a cultura da punição, o incentivo a notificação, a capacitação e a participação de todos os profissionais para implementar ações que reduzem os eventos²⁷.

Diversos estudos também não encontraram áreas fortes, pois as dimensões não atingiram pontuação ≥ 75%^16,17,28,29, representando uma fragilidade nas instituições⁴. Quatro dimensões foram consideradas áreas neutras por receberem pontuação < 75% e > 50%¹, sendo a dimensão "Aprendizado organizacional - melhoria contínua" a melhor pontuada. As dimensões neutras não correspondem a uma potencialidade, tampouco representam uma fraqueza da instituição no que diz respeito a cultura de segurança do paciente⁴.

Este estudo identificou oito áreas fracas, sendo a dimensão "Resposta não punitivas aos erros" a pior avaliada, o que corrobora com outros achados^14,30. Essa dimensão é resultado da insegurança dos profissionais em serem penalizados por erros praticados dentro da instituição⁴. Em relação aos itens das dimensões, este estudo identificou baixa avaliação no item A16R, que aborda sobre a preocupação dos funcionários de que os erros possam ser registrados em suas fichas funcionais¹. O medo de perder o emprego e de ser repreendido pelos supervisores e outros funcionários, resultado de uma cultura punitiva da organização, tem contribuído para a baixa notificação dos erros²⁷⁾ e um estudo atual demostrou que um ambiente livre de culpa favorece a uma melhor cultura de segurança do paciente³¹.

O item A6 obteve melhor avaliação, o qual os participantes da pesquisa concordaram que a instituição está ativamente elaborando intervenções para melhorar a segurança do paciente. Um estudo brasileiro identificou que a cultura punitiva vem sendo superada²⁷ e ações como educação continuada, implantação de protocolos institucionais, propagação de conhecimento a respeito da importância da segurança e dar feedback a partir dos erros reportados, tem refletido positivamente em uma cultura de segurança do paciente³².

Embora nenhuma dimensão tenha sido considerada como potencialidade, a maioria dos entrevistados considerou a nota de segurança do paciente como "muito boa", seguida de "regular". Na regressão linear múltipla mostrou que quanto maior a nota de segurança, melhor avaliação as dimensões recebiam. Isso sugere que os profissionais avaliam de forma positiva ou neutra a nota de segurança do paciente, mas quando questionados nos itens do instrumento, a pontuação diminui, representada pela avaliação frágil em oito dimensões.

O presente estudo identificou que quanto maior o tempo de trabalho do profissional na instituição, melhor esse trabalhador avalia as dimensões do instrumento. Um estudo desenvolvido no Líbano mostrou que profissionais que trabalham na instituição de 11 a 15 anos ou há mais de 21 anos tendem a apresentar uma percepção melhor de segurança do paciente³³. Profissionais mais integrados aos processos de trabalho, traduzido em maior tempo de atuação, conseguem mitigar riscos relacionados à segurança do paciente²⁰.

Ressalva-se que a avaliação da segurança do paciente é o primeiro passo da gerência para identificar áreas de melhorias dentro da instituição, a fim de promover a mudança na cultura de segurança do paciente cultivada dentro da organização e entre seus membros³⁴.

O estudo apresenta como limitação o local de coleta de dados, em que foram selecionadas unidades de áreas críticas de um hospital público, portanto os resultados não podem ser aplicados a outros setores do hospital ou a outra instituição. Outra limitação foi a participação apenas de profissionais médicos, enfermeiros e técnicos em enfermagem, restringindo a percepção da segurança do paciente aos demais profissionais da equipe multidisciplinar.

CONCLUSÃO

Este estudo permitiu avaliar a cultura de segurança dos pacientes e suas fragilidades na perspectiva dos profissionais, médicos, enfermeiros e técnicos em enfermagem, de um hospital público de ensino.

Os resultados evidenciaram uma avaliação positiva pelos profissionais no que tange a nota de segurança do paciente, em contrapartida este estudo evidenciou uma avaliação negativa quanto aos erros cometidos pelos profissionais.

Tendo em vista que a avaliação da cultura de segurança do paciente consiste na fase inicial para que mudanças dentro do hospital sejam efetivas, sugere-se que a gestão ofereça recursos para a realização de educação permanente com os profissionais a respeito da temática, elabore protocolos e diretrizes de condutas, incentive a notificação de eventos e a criação de um ambiente livre da cultura punitiva.

Acredita-se que este estudo auxilie a gestão nas tomadas de decisão para melhoria da cultura de segurança frente as fragilidades detectadas nos setores avaliados. Espera-se que os resultados desta pesquisa sejam imprescindíveis na elaboração de intervenções que tragam alternativas para a resolução das causas que impactam negativamente na segurança do paciente. Cabe acrescentar a importância que mais pesquisas sejam feitas para acompanhar o progresso da cultura de segurança do paciente na instituição.

Sendo assim, espera-se que esta temática seja sempre uma prioridade para a gestão, já que a cultura de segurança impacta diretamente na qualidade dos serviços hospitalares ofertados, na redução de EA e de custos operacionais desnecessários.