INVESTIGACIONES

 

GUIA DE CUIDADOS EM TERAPIA INTRAVENOSA PERIFÉRICA NEONATAL: UMA CONSTRUÇÃO COLETIVA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM¹

CARE GUIDE FOR NEONATAL PERIPHERAL INTRAVENOUS THERAPY: A COLLECTIVE CONSTRUCTION OF NURSING TEAM

GUÍA DE CUIDADOS EN TERAPIA INTRAVENOSA PERIFÉRICA NEONATAL: UNA CONSTRUCCIÓN COLECTIVA DEL EQUIPO DE ENFERMERÍA

 

Karine Baretta Toninelo Vieira*
Roberta Costa**

* Mestre Profissional em Gestão do Cuidado em Enfermagem. Enfermeira da unidade de terapia intensiva neonatal da Maternidade Carmela Dutra. Membro do Grupo de Pesquisa em Enfermagem na Saúde da Mulher e do Recém-nascido (GRUPESMUR). Santa Catarina, Brasil. E-mail: karine_toninelo@hotmail.com

** Doutora em Enfermagem, Professora do Departamento de Enfermagem e do MPENF/UFSC, Pesquisadora do GRUPESMUR. Orientadora do Estudo. Santa Catarina, Brasil. E-mail: roberta.costa@ufsc.br

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RESUMO

Objetivo: Construir um Guia de cuidados em terapia intravenosa periférica com a equipe de enfermagem de uma unidade de terapia intensiva neonatal. Foi realizado no setor neonatal de uma maternidade escola que é referência em gestação de alto risco e cuidados intensivos neonatais no sul do Brasil. Método: Pesquisa convergente assistencial. Participaram do estudo 26 membros da equipe de enfermagem, sendo 7 enfermeiras e 19 técnicos de enfermagem. A coleta de dados ocorreu em quatro momentos distintos através da aplicação de questionário com perguntas abertas, espaços de reflexão, revisão integrativa sobre o tema e encontros no local da assistência. Resultados: Foi elaborado um Guia que integrou o conjunto de ações que direcionam a prática dos cuidados de enfermagem relacionados ao preparo, inserção e manutenção da terapia intravenosa periférica. Conclusão: Esta construção coletiva permitiu aos profissionais de enfermagem a reflexão sobre a sua realidade, motivando a mudança na sua forma de agir e pensar, favorecendo assim a melhoria da assistência prestada, bem como a garantia da segurança durante a execução do procedimento.

Palavras chave: Cuidados de enfermagem, cateterismo periférico, recém-nascido, neonatologia, guia.

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ABSTRACT

Objective: To develop a care guide for neonatal peripheral intravenous therapy with nurses of a neonatal intensive care unit. This was carried out in in the Department of Neonatology of a maternity school considered a model for high-risk pregnancy and neonatal intensive care in the south of Brazil. Methods: Convergent-care research. The study involved 26 members of a nursing team, 7 nurses and 19 nurse technicians. Data were collected at four different stages through a questionnaire with open questions, opportunities for reflection, integrative review and on-site care meetings. Results: A guide including a set of actions related to nursing practice in the preparation, application and maintenance of peripheral intravenous therapy was developed. Conclusion: This collective construction allowed nurses to reflect on their reality, promote change in their way of acting and thinking, thus improving care provision and safety during a procedure.

Key words: Nursing care, peripheral catheterization, newborn, neonatology, guide.

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RESUMEN

Objetivo: Construir una guía de cuidados para la terapia intravenosa periférica, con el personal de enfermería de una unidad de cuidado intensivo neonatal. Se realizó en el Departamento de Neonatología de una escuela de maternidad que es referencia en el embarazo de alto riesgo y de cuidados intensivos neonatales en el sur de Brasil. Material y método: Investigación convergente asistencial. En el estudio participaron 26 integrantes del equipo de enfermería: 7 enfermeras y 19 técnicos de enfermería. Los datos fueron recolectados en cuatro etapas distintas a través de un cuestionario con preguntas abiertas, espacios de reflexión, revisión integradora sobre el tema y reuniones sobre asistencia in situ. Resultados: Se elaboró una Guía que incluyó un conjunto de acciones que guían la práctica de cuidados de enfermería relacionados con la preparación, la inserción y el mantenimiento de la terapia intravenosa periférica. Conclusión: Esta construcción colectiva permitió a las enfermeras reflexionar sobre su realidad, motivar el cambio en su forma de actuar y de pensar, lo que favorece la mejora de la atención recibida, así como garantiza la seguridad durante la ejecución de un procedimiento.

Palabras clave: Cuidados de enfermería, cateterización periférica, recién nacido, nonatología, guía.

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INTRODUÇÃO

A sobrevivência dos Recém-Nascidos (RN) está diretamente ligada ao sucesso da Terapia Intravenosa (TI), uma vez que precisam de medicamentos endovenosos e nutrição pa-renteral muitas vezes por longo período, no entanto, esta terapia gera dor, estresse e risco de complicações graves (1, 2). Considerando todos os cuidados especializados prestados aos neonatos, a TI é um dos desafios e preocupações enfrentadas pela enfermagem (3).

A TI neonatal é um procedimento de difícil execução pela equipe de enfermagem, pois os RNs apresentam particularidades em sua fisiologia como: imaturidade da pele, limitação de rede venosa, instabilidade hemo-dinâmica, maior susceptibilidade a infecções, diminuição de tecido subcutâneo e sensibilidade aumentada à dor, sendo assim é importante que os profissionais de enfermagem reflitam criticamente acerca dos aspectos técnico-científico e ético-legais sobre este tema, com a finalidade de implantar novos modelos assistenciais baseados em conhecimento científico atualizado, contribuindo para um cuidado individualizado, seguro e humanizado (4).

A TI periférica requer avaliação criteriosa da rede venosa para a escolha do melhor local de punção e de uma técnica eficaz, permitindo a entrada de um dispositivo tecnológico diretamente na corrente sanguínea (5). Os profissionais de enfermagem necessitam adquirir competência técnica e científica em relação ao procedimento da punção venosa periférica, a fim de prestar assistência de enfermagem livre de danos e com qualidade (5).

Assim, torna-se necessária a criação de espaços para os profissionais de enfermagem neonatal refletirem sobre as suas práticas diárias, expondo as dúvidas, os medos, as facilidades e as dificuldades relacionadas as experiências vividas no seu cotidiano. Esta reflexão permite que em conjunto os profissionais possam repensar sua práxis, obtendo não só aperfeiçoamento profissional como também exercendo sua cidadania, uma vez que realiza reflexão das suas atribuições (6).

A partir da reflexão, o profissional da equipe enfermagem pode elaborar instrumentos que assegurem uma padronização e sistematização da sua prática assistencial. Neste sentido, os Guias são utilizados como forma de orientações para as instituições de saúde desde a década de 1990, nos Estados Unidos. A partir deste momento, muitos profissionais de saúde iniciaram propostas de ações para o cuidado ou adaptações de orientações já existentes, trazendo a realidade do seu cenário de prática como base para esta criação. Estes Guias auxiliam os profissionais e promovem uma assistência baseada em conhecimento científico atualizado, trazendo mais segurança e qualidade ao cuidado prestado (7) .

Para assegurar a eficácia da TI o enfermeiro deve elaborar rotinas fundamentadas cientificamente, em conjunto com a sua equipe de trabalho, garantindo desta forma a manutenção livre de iatrogenias para o RN (8) . Refletir sobre essa problemática trouxe-me a necessidade de discutir com a equipe a padronização dos cuidados em TI periférica em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) para direcionar as ações dos profissionais da equipe de enfermagem envolvidos nesta terapia.

Ao buscar suporte na literatura sobre Guias ou Protocolos sobre TI periférica em recém-nascido constatamos que a produção científica neste tema é escassa, sendo que as publicações estão relacionadas principalmente ao paciente adulto e/ou a recomendações para prevenção de infecções da corrente sanguínea uma vez que este é o evento adverso mais frequente associado ao dispositivo intravascular (9-12).

Atuando como enfermeira de uma UTIN, observo que a prática da TI periférica é desenvolvida por todos os profissionais de enfermagem. Como a assistência é realizada de forma integral, o profissional responsável pelo RN é o primeiro a executar a técnica. O técnico de enfermagem é o profissional que mais realiza a técnica de punção venosa periférica e o enfermeiro é o responsavel pela supervisão da manutenção da TI. A avaliação do tipo de acesso venoso é realizada através das características clínicas do RN não levando em conta muitas vezes o tipo de droga utilizada e o tempo da terapia. Em relação a normativas existentes, na unidade existe um Procedimento Operacional Padrão (POP) que orienta a forma de realização da técnica, bem como, a maneira adequada de desinfecção das conexões conforme padronização da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). No entanto, a equipe sente a necessidade de um direcionamento maior para esta prática.

Além das condições elucidadas anteriormente é importante referir também que na prática observo desinformação da equipe com relação ao preparo, inserção e manutenção da TI, como: escolha incorreta da veia a ser puncionda por parte de alguns profissionais quando o RN é pré-termo ou possui fragilidade venosa; nem sempre se elege o profissional mais habilitado do plantão para iniciar a tentativa de punção nesse tipo de clientela; a realização do procedimento é feita individualmente em alguns momentos; não há um limite de tentativas de punção por profissionais; falta de avaliação contínua por parte da equipe em relação a permeabilidade do acesso e a prevenção de complicações.

Neste contexto, o objetivo deste estudo foi construir um Guia de cuidados em TI periférica com a equipe de enfermagem de uma UTIN.

MÉTODO

Trata-se de uma Pesquisa Convergente Assistencial (PCA), que tem o intuito de solucionar ou minimizar os problemas que envolvem o cuidado, gerar mudanças e inovações na prática de cuidar. Permite que a enfermeira encontre formas de auxiliar a equipe de enfermagem a promoverem-se enquanto sujeitos deste caminhar (13). Este tipo de investigação pressupõe que o pesquisador esteja imerso na prática possibilitando o despertar para uma prática reflexiva que permite ao enfermeiro propor modos de cuidado aderentes à realidade concreta de sua prática, além de favorecer a avaliação dos resultados de sua ação (14).

No desenvolvimento da PCA, optamos por utilizar como referencial algumas ideias da metodologia problematizadora de Paulo Freire, em função da sua abordagem coletiva, reflexiva e dialógica. Durante o processo dia-lógico coletivo, os sujeitos se encontram na busca de caminhos de transformação da sua realidade, permeados pelo processo de ação--reflexão-ação e pela possibilidade de criar e recriar (15).

O estudo foi realizado na UTIN de uma Maternidade escola que é referência para gestação de alto risco e cuidados intensivos neonatais no estado de Santa Catarina, sul do Brasil. Participaram do estudo 26 profissionais da equipe de enfermagem, sendo 19 técnicos de enfermagem e 7 enfermeiros, que realizam cuidados de enfermagem em TI aos RNs internados. Os participantes foram informados sobre o objetivo do estudo e formas de coleta de dados adotadas durante a PCA e também assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido quando aceitaram participar do estudo.

A pesquisa foi desenvolvida a partir de quatro estratégias diferentes de coleta de dados. A primeira foi realizada em outubro de 2012, com a aplicação de um questionário com perguntas abertas acerca do conhecimento dos profissionais de enfermagem em relação a TI periférica, entregue aos participantes durante o seu horário de trabalho e os quais deveriam retornar à pesquisadora após terem sido respondido. A segunda foi desenvolvida através de dois encontros, nos meses de outubro a novembro de 2012, que possibilitaram ao grupo discutir sobre as ações que são desenvolvidas durante a TI no RN. Estes encontros proporcionaram aos profissionais a oportunidade de socializar suas ideias e experiências, refletirem sobre sua realidade, analisá-la de forma crítica, buscando compreendê-la e transformá-la. A terceira estratégia foi o desenvolvimento de uma revisão integrativa com o objetivo de conhecer a contribuição das pesquisas realizadas sobre TI periférica em RN dos últimos cinco anos (2009 - 2013), através de busca on line nas bases de dados Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados da Enfermagem (BDENF) e Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE), sendo que 12 artigos foram incluídos no processo de análise por contemplarem os critérios de inclusão. A revisão da literatura foi realizada no intuito de possibilitar a tomada de decisões criteriosas embasadas pelas evidências atuais, além de incluir as novas tecnologias utilizadas na TI periférica. Na construção deste guia, uti-lizou-se como base a classificação das recomendações por nível de evidência do Center for Disease Control and Prevention - CDC:

• Categoria IA - Implementação fortemente recomendada e ampla sustentação em estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem desenhados.

• Categoria IB - Implementação fortemente recomendada, sustentada por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos, além de forte fundamentação teórica; ou então, uma prática aceita (p.ex., técnica asséptica) sustentada em evidências limitadas.

• Categoria IC - Exigida por regulamentação, regras ou normas estaduais ou federais.

• Categoria II - Implementação sugerida, sustentada em estudos clínicos ou epidemiológicos sugestivos ou em fundamentação teórica. Questão não resolvida. Representa uma questão não resolvida na qual há evidências insuficientes ou ausência de consenso com relação à efetividade (9).

E por fim, foram realizados dois encontros durante as atividades assistenciais dos profissionais com o objetivo de refletir sobre os cuidados necessários para a construção do Guia de cuidados em TI periférica para RN. Estes encontros ocorreram nos meses de dezembro de 2013 e janeiro de 2014, em dias consecutivos e em diferentes plantões com o objetivo de possibilitar a participação de um maior número de profissionais. Durante os encontros, foi elaborada uma lista dos cuidados de enfermagem, fundamentação científica e justificativa, a partir das evidencias cientificas encontradas na literatura. Sendo que as pesquisadoras ficaram responsáveis por organizar a versão preliminar do Guia. Em seguida, esta versão ficou disponível no setor por 5 dias em um envelope identificado localizado no posto de enfermagem para que os profissionais pudessem apresentar suas contribuições com tranquilidade e sanar suas dúvidas. Após este período, foi elaborada a versão final do Guia de cuidados em TI periférica em UTIN conforme construção coletiva da equipe.

Cabe destacar que o processo de análise ocorreu concomitante ao processo investiga-tivo, ou seja, ao final de cada etapa de coleta de dados, era efetuada uma análise detalhada do material com o propósito de auxiliar na etapa seguinte. Assim para análise dessa PCA, tomaram-se como base o consenso dos participantes do estudo sobre os cuidados desenvolvidos na prática e os achados da revisão integrativa. A análise dos dados envolveu os processos de apreensão, síntese e teorização, interpretando-os sob a luz da literatura tem por base as evidências científicas que resultaram na construção do Guia de cuidados em terapia intravenosa periférica neonatal.

A pesquisa obedeceu aos preceitos éticos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de saúde sobre pesquisas com seres humanos, sendo o projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina, sob protocolo n. 95.468 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição sob protocolo n. 99.352.

RESULTADOS

A elaboração de um Guia envolvendo a equipe permitiu aos profissionais a reflexão sobre a sua realidade, o seu cuidado e motivou a mudança na sua forma de agir e pensar no seu cotidiano, favorecendo assim a melhoria da assistência prestada, bem como a garantia da segurança durante a execução do procedimento.

O desenvolvimento desta investigação mostrou a necessidade de espaços para refletir sobre as nossas ações diárias, para socialização de ideias e experiências, para que possamos nos dar conta de que as mudanças são necessárias e imprescindíveis na prática assistencial.

Este Guia de cuidados integra o conjunto de ações, construído coletivamente, onde estão contemplados os principais cuidados de enfermagem e a justificativa científica para cada ação. Apresentamos a estrutura do Guia em três quadros, como um recurso didático que visa a facilitar os procedimentos propostos e seu nível de evidência, sendo agrupados em cuidados referentes ao preparo, inserção e manutenção da TI.

Quadro 1. Cuidados de enfermagem no Preparo do RN e do ambiente.

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Quadro 2. Cuidados de Enfermagem durante a Inserção da TI.

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Quadro 3. Cuidados de Enfermagem na Manutenção da TI.

É oportuno informar que alguns cuidados mencionados pelos profissionais como: controle da dor, implantação de escala da dor e manejo no extravasamento, no decorrer desta PCA, durante o processo de construção do Guia estes cuidados também foram padronizados. Além disso, incluímos neste instrumento, cuidados indispensáveis à TI com o intuito de deixar esta proposta mais completa possível, tais como: rotina de troca das conexões, número máximo de tentativas por profissional, limpeza dos equipamentos e a inspeção do material e de seu funcionamento diariamente.

Esta pesquisa motivou também uma capacitação da CCIH, em relação a medidas preventivas para diminuir infecção da corrente sanguínea, incluindo cuidados como: higienização das mãos, cuidados no preparo da pele, na inserção do cateter e na manutenção da Terapia.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

A reflexão sobre os cuidados para a construção do Guia permitiu que a equipe de enfermagem aprimorasse seus conhecimentos técnicos em relação à TI periférica, tendo como foco de estudo o preparo, a inserção e a manutenção da TI, evitando desta forma a dor e o estresse desnecessário ao RN, contribuindo para a segurança do paciente neonatal, assim como reduzindo gastos provenientes do prolongamento de internação em consequência de complicações.

Cabe destacar que a PCA adquire maior importância pelo seu caráter metodológico de idas e vindas diante do saber-fazer assistencial. Neste movimento de proximidade e afastamento entre a pesquisa e a assistência, há trocas recíprocas de informações ao longo de ambos os processos: os dados da PCA influenciam a prática assistencial em transformação e as informações da prática dão respostas às indagações da pesquisa (28).

No que diz respeito à produção científica foi identificado, tanto a nível nacional quanto internacional, que a equipe de enfermagem é a principal responsável pela TI periférica e possui importante papel na execução deste procedimento, desde a escolha do tipo de acesso até a retirada do mesmo no término da terapia. Os principais temas abordados foram relacionados à escolha de veias, manejo das complicações em TI periférica, controle de infeção relacionado à troca do dispositivo e formas de identificar as veias de difícil punção na primeira tentativa.

A revisão integrativa apontou a necessidade de mais estudos relacionados a TI, principalmente em relação ao controle da dor durante o procedimento, bem como associados aos cuidados para manutenção de um ambiente terapêutico adequado ao RN.

O enfermeiro exerce papel fundamental para a diminuição destes riscos garantindo a segurança da assistência prestada aos usuários mediante o gerenciamento das ações realizadas pela equipe de enfermagem (27). Assim, é importante que a equipe de enfermagem introduza em sua prática assistencial ações que promovam um cuidado qualificado respeitando os princípios ético-legais da profissão.

Os espaços de reflexões favoreceram a socialização de conhecimentos, fortalecendo o potencial dos envolvidos, possibilitando negociações e parcerias, e o processo de ação-reflexão e ação, propostos por Freire (15), oportunizando a criação e recriação de saberes, transformando e inovando o cuidado.

Esta investigação revelou que, ao padronizarmos as ações de enfermagem de forma co-letiva, possibilitamos que os profissionais da equipe sintam-se comprometidos e responsáveis em repensar sua prática e transformar a realidade.

As discussões originadas durante a elaboração deste Guia trouxeram para o grupo troca de experiências e momentos de integração, alegria, entrosamento e envolvimento, bem como evidenciaram através da reflexão coletiva a necessidade de mudança na prática assistencial relacionada a TI na UTIN, uma vez que no dia a dia percebemos divergência de atitudes na prática.

Espera-se que esta pesquisa traga contribuições para os profissionais de enfermagem no sentido de direcionar as ações de cuidados em TI, além de estimular a realização de novas pesquisas para a implantação de instrumentos similares em outras realidades, no sentido de aprimorar e instrumentalizar a enfermagem neonatal no cuidado ao RN internado em UTIN.

NOTAS

¹ Manuscrito extraído da Dissertação de Mestrado "Cuidados de enfermagem em terapia intravenosa periférica em unidade de tratamento intensivo neonatal: uma construção coletiva" apresentada ao Programa de Pós-Graduação Gestão do Cuidado em Enfermagem - Mestrado Profissional (MPENF) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

 

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Fecha recepción: 18/09/14 Fecha aceptación: 03/11/15